楊月巧，李怡文，謝騰躍，李世闖

(1.防災(zāi)科技學(xué)院 應(yīng)急管理學(xué)院，河北 三河 065201；2.應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院 藥學(xué)部，北京 100028)

2023年4月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急工作的通知([2023]143號)要求各級衛(wèi)生健康行政部門高度重視突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急工作[1]。無論是新冠疫情的社區(qū)防控，還是大震之后防大疫，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都起到必不可少的作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序展開救援工作的基石是儲備必要的應(yīng)急藥品，應(yīng)急藥品儲備是完善國家應(yīng)急體系的基礎(chǔ)工程[2]。因此探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急藥品儲備對于組織開展醫(yī)療應(yīng)急，保障應(yīng)急工作高效、有序推進(jìn)具有重要價(jià)值。

災(zāi)后應(yīng)急藥品研究較多集中于地震災(zāi)害救治研究。大致可以分成三類：第一類是針對不同震例進(jìn)行分析，國內(nèi)震例研究較多的有1976年唐山7.8級地震[3]、2008年汶川8.0級地震[4-5]、2013年蘆山7.0級地震[6-8]和2014年云南6.5級魯?shù)榈卣餥9]，等；國際震例研究較多的有2005年南亞7.8級地震[10]、2010年海地7.0級地震[11]、2015年尼泊爾8.1級地震[12-13]等。第二類是震后藥品需求研究，馮惠堅(jiān)等[3]分析地震傷傷類和傷情與藥品需求的關(guān)系，王瑞等[14]基于藥品發(fā)放的數(shù)據(jù)分析進(jìn)行預(yù)測，李麗麗[15]基于灰色建模技術(shù)進(jìn)行需求預(yù)測、王桐遠(yuǎn)[16]和張軍等[17]基于連續(xù)區(qū)間灰數(shù)Verhulst模型、黃輝等[18]基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行需求預(yù)測，王賢波[19]和李怡文等[20]基于災(zāi)害事件疾病譜進(jìn)行了研究。隨著預(yù)測方法的進(jìn)步，藥品需求預(yù)測研究也逐步深入。第三類是通過地震藥品應(yīng)急保障目錄研究，劉明恒等[21]將常見災(zāi)害救援藥材可劃分為公共模塊、急救模塊和災(zāi)害專用救治模塊；郭吉蓉等[22]將處突藥品保障系統(tǒng)模塊劃分為通用藥品模塊、群體性事件救援藥品模塊、水災(zāi)救援藥品模塊、地震救援藥品模塊、雪災(zāi)救援藥品模塊、火災(zāi)救援藥品模塊、高原維穩(wěn)藥品模塊、傳染疫情救援藥品模塊、毒氣救援藥品模塊；張璞等[23]在德國紅十字會(huì)醫(yī)療救援標(biāo)準(zhǔn)化模塊的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了包含麻醉藥、抗微生物類藥、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物在內(nèi)的藥品保障標(biāo)準(zhǔn)化模塊。通過以上文獻(xiàn)可以看到學(xué)者們在藥品保障模塊研究的分歧較大，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化模塊。

綜上所述，應(yīng)急藥品的研究較多集中災(zāi)后“應(yīng)急”保障領(lǐng)域的研究，對于兼顧“平時(shí)”和“應(yīng)急”儲備研究較少。重特大自然災(zāi)害情境下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)既要滿足“應(yīng)急”所需，還要滿足“平時(shí)”工作所需；既要應(yīng)對地震災(zāi)后傷員救治，還要阻止各種病毒的傳播，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生組織實(shí)現(xiàn)應(yīng)急救治藥品綜合備災(zāi)，既可以節(jié)約平時(shí)藥品儲備成本，又可在災(zāi)后迅速對傷員展開救治，提升救治效率，有效減少人員傷亡和損失。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地震應(yīng)急藥品綜合備災(zāi)概念的提出

1.1 職責(zé)需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是用來滿足基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。《中華人民共和國傳染病防治法》[24]規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基層相應(yīng)的傳染病防治工作。大災(zāi)之后防大疫，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為第一響應(yīng)單位需要在災(zāi)后第一時(shí)間提供醫(yī)療和藥品救治。對于數(shù)量多、規(guī)模小的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，既要應(yīng)對平時(shí)需要，也要滿足應(yīng)急需求，儲備一定數(shù)量和種類的藥品是基本職責(zé)。

地震和其他自然災(zāi)害導(dǎo)致人畜死亡和環(huán)境污染，使病毒病菌滋生蔓延從而引起多種傳染病的發(fā)生和蔓延。豐俊等[25]研究2005-2015年期間云南省地震后瘧疾潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)，SORENSEN等[26]研究了厄瓜多爾地震后寨卡病毒的防控，RICHARD等[27]研究的是海地地震引發(fā)的霍亂；史映紅等[28]評估綿陽市在汶川地震后血吸蟲病防控效果等等。

除了自然災(zāi)害之外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還不得不面對人為災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各類突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，不可能針對每一類事件進(jìn)行藥品儲備，建立同時(shí)滿足多災(zāi)種的應(yīng)急藥品綜合儲備成為“應(yīng)急藥品綜合備災(zāi)概念”提出的依據(jù)之一。

1.2 數(shù)量需求

依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截至2022年年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)103.3萬個(gè)，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)98.0萬個(gè)，占95%，各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量如圖1所示[29]。由圖1可知，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多，分布范圍廣，主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門診部(所)和村衛(wèi)生室等四類，其中以小規(guī)模的門診部(所)和村衛(wèi)生室為主，大約占91%，因此推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)更有利于節(jié)約成本，滿足救治需求。

圖1 全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量比例示意圖

2 研究資料和方法

2.1 研究資料

本文的研究資料來源于中國知網(wǎng)相關(guān)研究成果、國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及中華人民共和國藥典、國家基本藥物目錄、救災(zāi)防病基本藥品目錄等以及世界衛(wèi)生組織的緊急救援衛(wèi)生包清單，以及汶川8.0級地震、蘆山7.0級地震等震后救助所需的藥品目錄。

2.2 研究方法

本文研究將情景分析法與內(nèi)容分析法相結(jié)合。情景分析法也稱情境分析法、前景描述法，是描述未來多種可能結(jié)果的一種方法[30]。雖然情景分析的理論體系仍然處于不斷發(fā)展與完備階段[31]，現(xiàn)在大多數(shù)國際組織和公司常采用斯坦福研究院擬定的6項(xiàng)步驟[32]。由于地震災(zāi)后出現(xiàn)的情景多，造成傷情類型多，所需救治藥品就多，情景分析法不能完全滿足研究所需，因此本研究引入內(nèi)容分析法。內(nèi)容分析法是一種對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和量化描述與分析的研究方法。將情景分析和內(nèi)容分析法相結(jié)合，形成情景內(nèi)容分析法。圖2中分別展示了情景分析法和內(nèi)容分析法的研究步驟，以及情景內(nèi)容分析法研究過程與二者之間的關(guān)系。

圖2 研究過程示意圖

3 結(jié)果

3.1 震害情景分析

地震災(zāi)害突發(fā)性強(qiáng)，破壞性大，影響面廣，引發(fā)一系列次生災(zāi)害和衍生災(zāi)害造成人員傷亡[33](圖3)。

3.2 傷情分析

根據(jù)圖3和文獻(xiàn)[19，34]的研究成果，總結(jié)出地震對人員造成傷情主要包括以下六類。

第一類：機(jī)械性外傷。來源于建筑物或生命線工程的倒塌產(chǎn)生的砸擊、擠壓，通常造成頭面部傷、骨折、軟組織傷、內(nèi)臟和其他損傷。

第二類：埋壓窒息傷。來源于人們被倒塌建筑物或構(gòu)筑物埋壓，從而發(fā)生窒息。在地震引起的地質(zhì)災(zāi)害(崩塌、滑坡、泥石流)中，能將整個(gè)人體埋在土中，雖然身體或口鼻沒有遮擋，也無明顯外傷，但可能窒息死亡。

第三類：完全性饑餓。來源于地震中長時(shí)間被困，無法及時(shí)補(bǔ)充水分和食物，導(dǎo)致消化器官重量明顯下降、胃排空、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)延長、腸黏膜萎縮、絨毛高度下降和吸收面積減少、小腸黏膜功能及消化酶活性下降、腸道內(nèi)細(xì)菌發(fā)生變化等。完全性饑餓可導(dǎo)致腸道消化、吸收功能障礙、腸道通透性增加等[35]。

第四類：精神障礙。來源于強(qiáng)烈地震和生死攸關(guān)的精神刺激，從而出現(xiàn)的精神反應(yīng)。常見的癥狀是疲勞、淡漠、失眠、遲鈍、易怒、焦慮、不安等。

第五類：疫情傳染。來源于地震造成的水源或生態(tài)環(huán)境破壞，造成居住環(huán)境和衛(wèi)生環(huán)境惡劣，加之災(zāi)后居民營養(yǎng)不足，造成抵抗力下降，易罹患傳染性疾病。

第六類：其他。淹溺、燒傷、凍傷等傷害[36]。

3.3 救治藥品統(tǒng)計(jì)分析

3.3.1 應(yīng)急藥品國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分類

已出臺的國家標(biāo)準(zhǔn)中涉及應(yīng)急藥品的主要有《應(yīng)急物資分類及編碼：GB/T38565-2020》[37]。此外，2015年國家發(fā)展和改革委員會(huì)編制的《應(yīng)急保障重點(diǎn)物資分類目錄》[38]也有涉及。具體內(nèi)容由表1所示。通過表1的統(tǒng)計(jì)分析，國家相關(guān)規(guī)定對醫(yī)學(xué)救援中所需物資重在厘清防護(hù)裝備和設(shè)備，對藥品僅是指出了藥品的作用，例如解熱鎮(zhèn)痛、麻醉等，但沒有細(xì)化到救治所需的藥品目錄。

表1 國家相關(guān)規(guī)定中與應(yīng)急藥品相關(guān)的條目

3.3.2 震后攜行救治藥品分析

藥品保障是災(zāi)后減少人員傷亡的關(guān)鍵因素，因此參與現(xiàn)場救援醫(yī)療隊(duì)伍和應(yīng)急隊(duì)伍都會(huì)攜行必備的應(yīng)急藥品。通過對2008年汶川8.0級地震、2010年玉樹7.1級地震、2013年蘆山7.0級地震的應(yīng)急藥品的使用分析，現(xiàn)有地震災(zāi)害攜行藥品目錄還未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1)名稱不標(biāo)準(zhǔn)。例如藥品分類系統(tǒng)，有的稱之為“系統(tǒng)”，也有稱之為“系統(tǒng)分類”“分類”和“種類”等。

2)分類不標(biāo)準(zhǔn)。例如按藥品作用分成抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)；按使用時(shí)間分為特別緊急、緊急和次緊急；按藥物名稱分為抗休克藥物、麻醉與鎮(zhèn)痛藥、液體類、抗感染藥物、生物制品、止血藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和常用藥品，等等。

3)功能描述不標(biāo)準(zhǔn)。例如抗感染類藥品，有的分成了大類如青霉素類、頭孢菌素類、林可酰胺類、糖肽類、喹諾酮類和其他；有的給出了具體的藥品，頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、青霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、諾氟沙星、阿米卡星、亞胺培南/西司他汀和氟康唑；也有的給出了更為詳細(xì)的藥品，如注射用鹽酸萬古霉素、注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢曲松鈉、注射用鹽酸環(huán)丙沙星、注射用甲硝唑、克林霉素磷酸酯注射液和黃連素(鹽酸小檗堿)等等。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化分析

3.4.1 標(biāo)準(zhǔn)化條件

根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)化工作指南第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化和相關(guān)活動(dòng)的通用術(shù)語：GB/T 20000.1-2014》的規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)化是為了在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對現(xiàn)實(shí)問題或潛在問題確立共同使用和重復(fù)使用的條款的活動(dòng)[39]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的定義，能夠共同使用和重復(fù)使用的條款是標(biāo)準(zhǔn)化條件之一[40]。應(yīng)急救治藥品功能類型相近，功能相近，符合標(biāo)準(zhǔn)化的條件。

3.4.2 標(biāo)準(zhǔn)化建議

綜合機(jī)械性外傷藥品、埋壓窒息傷、完全性饑餓、精神障礙、疫情感染和其他類傷害的救治經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急藥品綜合備災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)化建議目錄如表2所示。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急藥品綜合備災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)化建議目錄

4 結(jié)論與局限性

4.1 研究結(jié)論

1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急工作起著重要作用，應(yīng)急藥品儲備又是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序展開應(yīng)急救援工作的基石，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、分布廣、規(guī)模小，無法儲備應(yīng)對所有災(zāi)害的藥品。

2)現(xiàn)有應(yīng)急藥品分類具有標(biāo)準(zhǔn)化條件，但由于相關(guān)的名稱、分類和功能較為復(fù)雜，沒有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。

3)綜合地震機(jī)械性外傷藥品、埋壓窒息傷、完全性饑餓、精神障礙、疫情傳染和其他類傷害的綜合救治實(shí)踐，給出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急藥品綜合備災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)化目錄建議。

4.2 局限性

1)本研究的主要研究方法是將情景分析法與內(nèi)容分析法相結(jié)合形成情景內(nèi)容分析法，該方法仍屬于定性分析方法，對于研究的結(jié)果沒有進(jìn)行定量研究。

2)本研究給出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地震應(yīng)急藥品綜合備災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)化目錄建議只給出了種類、品名、規(guī)格和單位，并沒有給出儲備量的建議，后續(xù)研究中將進(jìn)行相應(yīng)修訂。