祁 慶

（遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

重癥急性胰腺炎具有起病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，患者會因?yàn)槿硌仔苑磻?yīng)而出現(xiàn)多臟器功能不全，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)出一種高分解、高代謝狀態(tài)[1]，并伴有低蛋白血癥和嚴(yán)重代謝系統(tǒng)紊亂，需要第一時(shí)間禁食并接受胃腸減壓、血液腹膜透析等相關(guān)治療，很容易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，誘發(fā)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是該疾病的常規(guī)干預(yù)方式之一，能夠確保患者的正常營養(yǎng)攝入并促使腸道盡快恢復(fù)正常功能[3]，從而提升治療效果。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，如果僅僅采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方案往往缺乏針對性，導(dǎo)致患者需要較長的時(shí)間才能恢復(fù)營養(yǎng)狀態(tài)。集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，能夠基于疾病過程制定干預(yù)措施，以期最大限度地改善患者結(jié)局[4]。本次研究著重分析集束化護(hù)理的臨床應(yīng)用效果，以重癥急性胰腺炎患者為對象，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本選取時(shí)間為2022 年1 月—12 月，選取對象為到我院就診的重癥急性胰腺炎患者，以入院時(shí)間先后為分組標(biāo)準(zhǔn)，對照組患者40 例，男21 例，女19 例，年齡33 ～74 歲，平均年齡（50.45±5.58）歲，發(fā)病至就診時(shí)間5 ～20 h，平均時(shí)間（11.73±2.69）h，體質(zhì)量指數(shù)17.1 ～20.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（18.28±1.72）kg/m2；觀察組患者40 例，男23 例，女17 例，年齡37 ～75 歲，平均年齡（49.45±6.12）歲，發(fā)病至就診時(shí)間4 ～22 h，平均時(shí)間（11.54±2.37）h，體質(zhì)量指數(shù)16.4 ～20.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（18.15±1.33）kg/m2。兩組一般資料同質(zhì)化，P＞0.05，可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性胰腺炎診治指南（2014版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）首次發(fā)病且發(fā)病時(shí)間＜48 h；（3）尚未接受過營養(yǎng)支持干預(yù)；（4）意識清醒且依從性較好；（5）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（3）合并糖尿病、感染等可能影響營養(yǎng)攝入的疾??；（4）無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。共納入患者80 例，按照入院時(shí)間先后分為對照組40 例和觀察組40 例。另外，本次研究已經(jīng)通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者均在入院后接受綜合內(nèi)科治療，包括治療原發(fā)疾病、吸氧、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡、血液腹膜透析等，同時(shí)密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。

對照組：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：具體如下：①入院后24 h 內(nèi)患者保持半臥體位，在消化內(nèi)鏡下，在Treitz 韌帶以下20 cm 處經(jīng)鼻腔插入空腸螺旋管，第一天經(jīng)管道泵入葡萄糖注射液，濃度為50 g/L，劑量為500ml，泵入速度為30 mL/h；第二天將營養(yǎng)液（百普力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285）加溫至37 ℃泵入，劑量為500 mL，泵入速度為30 mL/h ；第三天至第七天仍舊泵入百普力，每日泵入劑量為1500 ～2000 mL，泵入速度為80 mL/h，而后過渡到正常飲食。

觀察組：集束化護(hù)理+ 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。集束化護(hù)理措施如下：（1）創(chuàng)建集束化護(hù)理小組：每組由1 名營養(yǎng)科醫(yī)生、1 名護(hù)士長和3 名責(zé)任護(hù)士組成，均接受系統(tǒng)的集束化護(hù)理知識與技能培訓(xùn)并通過相關(guān)考核，全面精準(zhǔn)掌握重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方法、目的、應(yīng)用指征、并發(fā)癥等相關(guān)知識，并在患者入院后第一時(shí)間完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和患者詳細(xì)資料制定護(hù)理計(jì)劃。（2）治療過程中給予心理支持，借助對話、聽音樂、看視頻等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，幫助患者減輕疾病所帶來的痛苦，調(diào)整心理狀態(tài)，對話過程主要是護(hù)士說，患者聽，可以簡單闡述疾病基礎(chǔ)知識、治療方式、注意事項(xiàng)等，也可以分享既往成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。（3）鼻腸管護(hù)理：鼻腸管置管完成后需要定時(shí)沖洗，建議用37℃的溫水，以充分保障管道暢通，指派責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測鼻腸管情況，避免堵塞、脫管等不良事件發(fā)生。（4）營養(yǎng)液護(hù)理：輸注的營養(yǎng)液初始濃度應(yīng)較低，尤其是脂肪含量不宜過高，以免刺激患者的胰腺，營養(yǎng)液輸注原則應(yīng)秉持“劑量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快”，初始劑量600 ～800 mL，輸注速度每小時(shí)20 ～30 mL，待患者適應(yīng)后逐步調(diào)整，控制最大劑量每天2000 mL，最大輸注速度每小時(shí)100 ～125 mL，盡可能提高患者對營養(yǎng)液的吸收效果，營養(yǎng)液溫度建議保持在37℃上下，并在輸注過程中將床頭搖高30 ～45°，增強(qiáng)患者的舒適度，營養(yǎng)管道每24 h 要更換一次，要每日評估患者的病情及營養(yǎng)狀況，調(diào)整營養(yǎng)液攝入量。另外，由營養(yǎng)醫(yī)生負(fù)責(zé)根據(jù)患者的具體癥狀調(diào)整營養(yǎng)液輸注量和速度，每4 h 測量一次胃液pH 值，如果小于3.5，遵醫(yī)囑使用藥物干預(yù)，腹瀉患者在營養(yǎng)液中加入嗜酸乳酸桿菌制劑，每日定時(shí)評估患者的胃腸功能，檢查患者腹內(nèi)殘留物質(zhì)，盡量將殘留量控制在150 ～200 mL，殘留量不超過100 mL 可適當(dāng)增加輸注速度，殘留量超過200 mL 且出現(xiàn)耐受不良情況則適當(dāng)減緩輸注速度，必要時(shí)可遵醫(yī)囑服用嗎丁啉、莫沙必利等促胃腸動力藥物。（5）藥液和營養(yǎng)液要分開輸注，腸內(nèi)營養(yǎng)后及時(shí)清潔口腔，由營養(yǎng)醫(yī)生綜合評估患者的耐受情況并記錄，為后續(xù)調(diào)整營養(yǎng)支持計(jì)劃提供參考，同時(shí)1 h 內(nèi)禁止翻身、排痰，以免發(fā)生誤吸、反流等不良事件。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

疾病改善情況：應(yīng)用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ) 評估[6]。

營養(yǎng)指標(biāo)：包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、血淀粉酶水平。

康復(fù)時(shí)間：包括血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

不良事件：包括惡心/ 嘔吐、導(dǎo)管阻塞、腹瀉/腹脹、便秘、導(dǎo)管計(jì)劃外脫出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 疾病改善情況

干預(yù)前無顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組評分顯著較低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分對比[± s，分]

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對照組 40 29.09±3.64 14.45±4.38 16.258 0.000觀察組 40 30.27±4.28 7.32±2.67 28.773 0.000 t 值 - 1.328 8.791 P 值 - 0.188 0.000

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)

干預(yù)前無顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組ALB、HB、PA 水平顯著較低（P＜0.05），血淀粉酶水平顯著較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比[± s]

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比[± s]

注：* 表示與同組干預(yù)前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) ALB（g/L） HB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 25.12±4.45 30.18±4.26* 103.74±13.44 114.06±9.35*觀察組 40 26.33±5.64 35.26±6.33* 105.86±17.25 120.35±10.39*t 值 - 1.065 4.211 0.613 2.846 P 值 - 0.290 0.000 0.542 0.006續(xù)表組別 例數(shù) PA（mg/L） 血清淀粉酶（U/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 194.12±9.16 205.73±10.54* 1038.95±24.77 244.28±11.65*觀察組 40 193.89±8.02 236.98±15.69* 1041.12±37.82 211.76±8.14*t 值 - 0.119 10.456 0.304 14.472 P 值 - 0.905 0.000 0.762 0.000

2.3 康復(fù)時(shí)間

觀察組各項(xiàng)康復(fù)時(shí)間顯著較短（P<0.05），見表3。

表3 兩組康復(fù)時(shí)間對比[± s，d]

表3 兩組康復(fù)時(shí)間對比[± s，d]

時(shí)間 腹痛緩解時(shí)間 腸功能恢組別 例數(shù) 血淀粉酶恢復(fù)正常 復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間對照組 40 7.19±2.30 5.55±1.23 5.54±1.69 9.42±1.59觀察組 40 5.92±1.76 3.16±0.78 4.77±1.45 7.67±1.26 t 值 - 2.773 10.378 2.187 5.456 P 值 - 0.007 0.000 0.032 0.000

2.4 不良事件發(fā)生率

觀察組不良事件發(fā)生率顯著較低（P＜0.05），見表4。

表4 不良事件發(fā)生率[例（%）]

3 討論

重癥急性胰腺炎患者在治療期間需要全程禁食，但由于高分解和高代謝率，患者每日所消耗的能量是平時(shí)的兩到三倍[7]，如果不攝入營養(yǎng)，不僅會使得身體免疫力快速下降，還有可能誘發(fā)其他并發(fā)癥，加大治療難度。腸內(nèi)營養(yǎng)的主要原理是將食物補(bǔ)充至患者的胃腸道中，再由機(jī)體吸收，能夠有效刺激胃腸激素釋放并保護(hù)胃腸黏膜屏障，同時(shí)調(diào)節(jié)腸道免疫系統(tǒng)，維持胃內(nèi)酸堿度正常，為患者提供必要的營養(yǎng)支持[8]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理難以發(fā)揮出腸內(nèi)營養(yǎng)的最大作用，常常出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、營養(yǎng)液濃度不當(dāng)?shù)葐栴}，延長了患者的康復(fù)時(shí)間。

集束化護(hù)理能夠通過創(chuàng)建專業(yè)護(hù)理小組，制定針對性護(hù)理計(jì)劃為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，切實(shí)提高治療效果，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)，營養(yǎng)醫(yī)生的加入可以全面評估患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受情況，并根據(jù)患者的具體癥狀調(diào)整營養(yǎng)支持方案，包括輸注量、速度等，最大限度地保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效性[9]。在本次研究中，觀察組患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理，重點(diǎn)圍繞患者個人、疾病本身、腸內(nèi)營養(yǎng)可能誘發(fā)的不良事件等因素調(diào)整護(hù)理方案，科學(xué)控制營養(yǎng)液輸注量、速度、溫度，通過調(diào)整床頭角度來提高患者的舒適度，同時(shí)結(jié)合以往護(hù)理案例及經(jīng)驗(yàn)，基于患者具體癥狀表現(xiàn)與循證原理制定護(hù)理重點(diǎn)[10]，例如重癥急性胰腺炎患者很容易受到脂肪刺激而加重病情，因此初期營養(yǎng)液的濃度要特別控制；鼻腸管延伸至機(jī)體內(nèi)部，很容易在輸入營養(yǎng)液的過程中發(fā)生彎折、阻塞等問題，且很容易因?yàn)樾睦頎顟B(tài)不佳而影響到營養(yǎng)攝取或引起其他不良事件[11]。研究結(jié)果顯示，兩組患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后APACHE Ⅱ評分和各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均有顯著改善，但觀察組改善效果更理想，同時(shí)觀察組康復(fù)時(shí)間更短，提示應(yīng)用集束化護(hù)理有效加強(qiáng)了腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果，縮短了患者康復(fù)時(shí)間，分析可能是因?yàn)榧o(hù)理提高了營養(yǎng)液支持方案的針對性，通過科學(xué)調(diào)整營養(yǎng)液輸注相關(guān)方法，滿足了患者每日營養(yǎng)所需，促使?fàn)I養(yǎng)吸收最大化。

對比兩組不良事件發(fā)生率，觀察組更低，分析可能是因?yàn)橄啾扔诔Ｒ?guī)護(hù)理，集束化護(hù)理更加注重對不良事件的提前把控，基于循證原理提前規(guī)避不良事件誘發(fā)因素，并結(jié)合患者的具體癥狀不斷調(diào)整營養(yǎng)液輸注方案和護(hù)理措施，進(jìn)而最大限度地控制了不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上加入集束化護(hù)理有助于更好地改善患者疾病情況和各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，縮短患者康復(fù)時(shí)間并減少不良事件的發(fā)生，臨床應(yīng)用效果顯著。