樂 章，王云云，宋文俊，陳永昌，舒曉正?，吳 燕

（1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013 ；2.常州百瑞吉生物醫(yī)藥股份有限公司，江蘇 常州 213125）

術后粘連是當前盆腔手術后最為常見的并發(fā)癥，是受損傷器官與周圍組織之間的異常纖維化連接；形成的常見原因有創(chuàng)傷、感染、缺血和異物反應等；嚴重的盆腔粘連會導致疼痛、不孕、腸粘連、慢性炎癥等后果，因此積極預防盆腔手術后粘連具有積極意義[1-8]。

醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠是常州百瑞吉生物醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)的一種新型交聯(lián)透明質酸鈉凝膠，臨床試驗表明該產品具有良好的預防盆腔術后粘連的效果[9]；但尚缺乏實驗室基礎研究數(shù)據(jù)的支持。因此，本文采用標準的白兔子宮角模型（Uterine Horn Model），評價醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠預防盆腔術后粘連的有效性及安全性，進一步為醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠的臨床應用提供可靠的科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

采用清潔級新西蘭白兔24 只，體重2.0 ～3.0（2.49±0.26）kg，購自山東青島今墨堂百福泰生物技術有限公司 (山東省膠南市大崮山)。兔子到達后分籠，在室溫20 ℃左右、相對濕度為30% ～70%、光/ 暗周期為12 h/ 12 h 的環(huán)境中飼養(yǎng)。飼喂所用的兔子專用飼料購自協(xié)同醫(yī)藥生物工程有限公司（南京市江寧區(qū)谷里工業(yè)園聚緣路11 號）。由有經驗的動物護理人員每天進行護理監(jiān)測。在經過3 天的環(huán)境適應期后，讓兔子禁食過夜，進行實驗。

1.2 試劑與儀器

醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠（自交聯(lián)凝膠）（商品名：海瑞吉?）為常州百瑞吉生物醫(yī)藥股份有限公司產品；0.1% 美蘭溶液購自常德比克曼生物科技有限公司。

1.3 實驗方法

1.3.1 動物造模和分組處理 參照John DB 等人的方法[10]，建立白兔子宮角模型（Uterine Horn Model）：白兔于手術當天稱重，肌內注射3% 戊巴比妥鈉（3 mg/kg）進行麻醉。手術區(qū)域去毛，涂敷1%碘伏進行消毒。在無菌室中進行手術操作。麻醉后的白兔仰臥位固定于專用手術臺，以1% 碘伏再次消毒后，用無菌洞巾覆蓋手術區(qū)域。切開皮膚，沿腹白線打開腹腔，暴露雙側子宮和輸卵管，定位子宮角。測量并記錄每側子宮角的直徑，只有子宮角直徑≥3 mm以上的白兔可繼續(xù)用于實驗。使用10 號手術刀刀片，自子宮角處開始，在輸卵管方向1 cm 和子宮體方向4 cm 的范圍內，反復刮擦20 次左右，至漿膜面出現(xiàn)肉眼可見點狀出血為止。進行子宮和輸卵管刮傷的操作者對于每只動物將接受的處理均不知情，以避免由主觀因素引起的損傷程度不同對實驗結果的影響。然后，將刮傷的子宮和輸卵管放回到原來的自然解剖部位。組織刮傷后，動物被隨機進行以下分組/ 處理：（1）PBS 對照組，術后每側損傷處噴淋無菌PBS 溶液2.5 mL，6 只；（2）自交聯(lián)凝膠5 mL 組，每側損傷處涂敷2.5 mL 自交聯(lián)凝膠，6 只；（3）自交聯(lián)凝膠10 mL 組，每側損傷處涂敷2.5 mL 自交聯(lián)凝膠，然后在關閉腹壁切口前，用注射器將5 mL 自交聯(lián)凝膠（實驗樣品）從切口的尾端處注入腹腔，6 只；最后，使用4 號慕絲線連續(xù)縫合肌層和皮膚。另外，還設有假手術對照組（6 只），該組白兔只做腹部切開和縫合，不做其他處理。術后每只白兔均肌內注射頭孢曲松（0.1 mg/kg），24 h 后再次注射。白兔蘇醒后回籠正常飼養(yǎng)，每天觀察記錄精神狀態(tài)和進食、飲水等一般情況，并檢查手術切口愈合情況。該研究整個過程符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.3.2 大體情況觀察 在術后飼養(yǎng)過程中，觀察各組白兔存活、腹部切口愈合、有無并發(fā)癥、飲食和體重等情況。在術后2 周（±1 天），通過吸入CO2處死白兔，稱量并記錄體重。打開腹腔，觀察主要臟器的位置和外觀，以及有無腹腔積液和殘留實驗樣品等大體情況。

1.3.3 測定子宮輸卵管粘連長度 暴露子宮和輸卵管，確定子宮輸卵管自身或與周圍臟器的粘連，拍照留存。隨即使用游標卡尺測量每處粘連的長度，對粘連部位和長度進行詳細記錄；將兩側子宮輸卵管粘連長度相加，作為該只動物的術后粘連長度。在操作中，粘連長度的測量者對于所測動物的實驗分組不知情。

1.3.4 比較輸卵管通暢程度 粘連測量結束后，在每側距子宮角1 cm 的子宮體處，用注射器朝向遠端將0.1%美蘭溶液注入子宮體腔內，觀察美蘭溶液進入輸卵管及從其遠端流出的情況；參照周曉娜等[11]的方法，對輸卵管的通暢程度進行評分（評分標準見表1），確定該實驗動物的輸卵管通暢指數(shù)。

表1 輸卵管通暢程度評分標準

1.3.5 統(tǒng)計學分析 采用ANOVA post hoc test 方法（Fisher’s protected least significant difference），對各組動物子宮輸卵管粘連長度和輸卵管通暢指數(shù)進行比較，P＜0.05 被認為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 大體觀察

在整個術后觀察過程中，各組白兔均正常存活，腹部切口愈合正常；沒有任何一只白兔出現(xiàn)并發(fā)癥；各組白兔的飲食和體重均正常。處死白兔后，大體觀察情況總結如表2。

2.2 子宮和輸卵管術后粘連

開腹后，所見典型的子宮體粘連情況如圖1A 所示。其中，假手術對照組無粘連；與假手術對照組相比，PBS 對照組的粘連長度[（17.93±10.89）mm]更大（P＜0.001）；5 mL 自交聯(lián)凝膠組的粘連長度[（4.17±6.46）mm] 和10 mL 自交聯(lián)凝膠組的粘連長度[（1.50±2.51）mm] 與PBS 對照組相比，均有顯著減小（均為P＜0.01）；10 mL 自交聯(lián)凝膠組的粘連長度比5 mL 自交聯(lián)凝膠組稍小，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1B）。

2.3 術后輸卵管通暢程度

通過在輸卵管子宮端注射美蘭溶液評估輸卵管通暢情況（圖2A），各組術后輸卵管通暢指數(shù)的判斷如圖2B 所示。其中， PBS 對照組的通暢指數(shù)（0.67±0.52）最低，表明術后輸卵管阻塞明顯；與PBS 對照組相比，5 mL 和10 mL 自交聯(lián)凝膠組的通暢指數(shù)（均為1.67±0.52）均顯著增加（均為P＜0.05），表明自交聯(lián)凝膠的使用能有效防止術后輸卵管的阻塞。假手術對照組的通暢指數(shù)（1.83±0.41）稍高于5 mL 和10 mL自交聯(lián)凝膠組，但沒有顯著差異（均為P＞0.05）。

圖2 各組術后輸卵管通暢情況

3 討論

盆腔術后粘連的誘因是損傷使腹膜纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性受到抑制，先是導致早期纖維蛋白的粘連，隨后纖維母細胞進入和小血管的產生導致了含有血管的永久性粘連[1-8]。盆腔術后粘連可引起女性不孕、腸粘連/梗阻、慢性腹痛/盆腔痛等多種并發(fā)癥，并增加盆腹腔再次手術的操作難度[5,7]。此外，粘連相關的疾病也給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來相當大的負擔[12-13]。因此，非常有必要積極預防盆腹腔術后粘連的發(fā)生[5,7]。

透明質酸因具有良好的生物相容性以及促進創(chuàng)傷修復的特點，是預防手術后粘連的理想原材料，但存在著在作用部位存留時間較短的缺點，粘連預防效果不佳[10,13-15]。而交聯(lián)的透明質酸凝膠可以有效降低其流動性，從而延長其存留時間，顯著增強防粘連的作用[9-10,13,15-16]。醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠是常州百瑞吉生物醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)的一種新型交聯(lián)透明質酸鈉凝膠，在一項涉及7 個醫(yī)療單位和216 例進行婦科腹腔鏡手術患者的臨床研究中，該產品被證明具有良好的預防盆腔術后粘連的效果[9]。本研究通過白兔子宮角模型來探究醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠對術后盆腔粘連的預防作用，以進一步為證明其預防盆腔術后粘連的效應提供實驗室研究依據(jù)。

本研究結果首先顯示白兔的受損子宮體和輸卵管發(fā)生了明顯的粘連，表明模型建立成功，證明了研究方法的可靠性。結果進一步顯示，PBS 對照組的粘連長度最大，醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠組的粘連長度顯著減小，證實了該產品可以有效地預防/ 減輕盆腔術后粘連。同時，結果顯示PBS 對照組的輸卵管通暢程度最低，表明子宮角模型建立成功后輸卵管出現(xiàn)嚴重堵塞；而各醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠組的通暢指數(shù)與PBS 對照組相比均顯著提高，表明該產品在預防/減輕術后盆腔粘連的同時，還具有預防術后輸卵管堵塞的作用。輸卵管堵塞同樣是盆腔術后常見并發(fā)癥，并且是導致不孕的重要原因[17]。因此，醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠這一效應具有重要的理論意義和臨床應用價值。另外，結果還顯示實驗結束時動物盆腹腔內無實驗樣品殘余和腹腔積液，表明醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠具有良好的生物相容性和安全性。

綜上，本文的白兔子宮角模型研究證實常州百瑞吉生物醫(yī)藥股份有限公司生產的醫(yī)用自交聯(lián)透明質酸鈉凝膠對于子宮組織及輸卵管具有保護作用，可以有效預防/ 減輕子宮角模型出現(xiàn)的子宮、輸卵管粘連以及輸卵管堵塞。這為該產品的臨床應用和推廣提供了堅實的實驗室研究數(shù)據(jù)支撐。