周 剛，李 敏，胡慶兵

（湘南學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南 郴州 423000）

膿毒癥是危及生命的嚴重疾病之一，據(jù)國內(nèi)外研究[1]顯示，全世界每年有上百萬人罹患此病，病死率高達25% ～74%。膿毒癥是機體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。根據(jù)Sepsis3.0 定義[2]膿毒性休克起病急，存在嚴重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致細胞組織功能失調(diào)。2001 年Rivers 等[3]提出早期目標導(dǎo)向治療（EGDT），使膿毒性休克患者的病死率從46.5% 降至30.5%，但在臨床實踐中，達到目標可能引起肺水腫。有研究指出，即使患者MAP 得以糾正，其病死率仍未改善[4]。中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差/動脈-中心靜脈氧含量差比值P（v-a）CO2/C（a-v）O2是反映無氧代謝的敏感指標，較乳酸具有更快的治療反應(yīng)性[5]。本研究通過分析乳酸、中心靜脈壓、靜動脈二氧化碳分壓差及P（v-a）CO2/C（a-v）O2在膿毒性休克早期的預(yù)測價值，來找出更合適的監(jiān)測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019 年5 月—2022 年12 月ICU 膿毒癥休克患者（診斷標準參照Sepsis3.0）[6]。納入標準為：存在循環(huán)衰竭，收縮壓≤90 mmHg 或已知有高血壓的患者收縮壓下降超過50 mmHg ；患者需要進行液體復(fù)蘇。排除標準：年齡＜18 歲；妊娠期；合并慢性腎病、腎功能不全，心功能不全等；合并嚴重肝功能不全及惡性腫瘤晚期；患者處于疾病終末期不可恢復(fù)逆轉(zhuǎn)。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批備案（湘南學院附屬醫(yī)院倫理K2022-011-01 號文件），屬于回顧性研究，不需要知情同意書。

共收集患者44 名，其中24 名患者經(jīng)過6 h 治療后根據(jù)Lac 變化分成Lac 升高組（20 人），Lac 未升高組（24 人）。Lac 未升高組男性13 人，女性11 人。Lac升高組男性11 人，女性9 人。所有膿毒性休克因腹腔感染有8 人，肺部感染11 人，泌尿系感染20 人，其他原因感染5 人，共死亡10 人（Lac 升高組8 人，Lac未升高組2 人），Lac 升高組病死率更高，見表1。

表1 Lac 未升高組與升高組一般資料比較

1.2 治療方法

根據(jù)2021 年國際ssc 膿毒癥治療指南[2]對所有患者進行規(guī)范治療。根據(jù)治療6 h 后患者乳酸是否升高分成2 組，Lac 未升高組，Lac 升高組。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者年齡、性別、感染部位、入院時CVP、MAP、乳酸、P（v-a）CO2、C（a-v）O2、P（v-a）CO2/C（a-v）O2，6 h 后上述指標，其中動脈血氧含量（CaO2）計算公式如下：CaO2=1.34×SaO2×Hb+0.003×PaO2（SaO2是動脈血氧飽和度，Hb 是血紅蛋白，PaO2是動脈血氧分壓）。靜脈血氧含量CvO2的計算公式相同，只是采用了來自靜脈血的Hb 和PvO2。C（a-v）O2=CaO2-CvO2，P（v-a）CO2=PvCO2-PaCO2（計算得到）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均值± 標準差（±s）表示，計量資料均符合正態(tài)分布，獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義（所有檢驗均為雙側(cè)檢驗）。分類變量采用絕對數(shù)值（%）表示，組間比較采用卡方(χ2）檢驗；預(yù)測死亡采用ROC 曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

將患者分成Lac 未升高組與Lac 升高組，兩組入院時性別、年齡、病因（腹腔感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等）均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但兩組的死亡率比較有統(tǒng)計學差異，Lac 未升高組死亡率8.3%，Lac 升高組死亡率40%，兩組明顯有統(tǒng)計學差異（P=0.033 ＜0.05），經(jīng)過6 h 治療后，乳酸無好轉(zhuǎn)者病死率較高。Lac 未升高組與Lac 升高組一般資料比較見表1。

2.2 監(jiān)測指標比較

入院時，Lac 未升高組與 Lac 升高組的監(jiān)測的CVP 、 MAP 、Lac 、P（ v-a ）CO2、C（ a-v ）O2、P（ v-a ）CO2/ C（ a-v ）O2均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示兩組均衡， 具有可比性，Lac 未升高組與未達標組入院時監(jiān)測指標比 較，見表2。

表2 Lac 未升高組與升高組入院時監(jiān)測指標比較

兩組在經(jīng)過治療 6h 再次監(jiān)測各項指標（見表3）。統(tǒng)計結(jié)果提示，Lac 升高組 CVP 高于Lac 未升高組，MAP 低于Lac 未升高組，Lac 升高組 P（ v-a ）CO2/C（ a-v ）O2高于Lac 未升高組。兩組CVP、MAP、P（ v-a ）CO2/C（ a-v ）O2有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05 ）。

表3 Lac 未升高組與升高組各項指標在6h 比較

2.3 將上述指標預(yù)測死亡做ROC 曲線

提 示P（v-a）CO2/C（a-v）O2ROC 曲 線 下面 積 最 大（AUC=0.85）， 明 顯 高 于 乳 酸（0.69），APACHE Ⅱ評 分（0.68），P（v-a）CO2（0.68）。結(jié)果見圖1、表4。P（v-a）CO2/C（a-v）O2預(yù)測死亡敏感性87.5%，特異性80.6%，閾值2.67。

圖1 比較各項指標預(yù)測死亡的 ROC 曲線圖

表4 6 h 各項指標預(yù)測死亡 ROC 曲線下面積匯總

3 討論

隨著對膿毒性休克的認識越來越深，人們對復(fù)蘇指標的認識隨之改變。單一指標來反映膿毒性休克灌注改善及預(yù)后并不理想，比如乳酸，當灌注不足時，乳酸可能出現(xiàn)升高[8]，患者存在乳酸代謝功能障礙時，雖然灌注改善，但乳酸仍有可能升高。比如EGDT、ScvO2能夠體現(xiàn)患者機體氧氣代謝狀態(tài)，但在膿毒性休克早期，其ScvO2已經(jīng)開始降低，早期治療目標無法作為復(fù)蘇治療的敏感指標和終點[9-10]。P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值作為反映呼吸商的指標，有氧代謝時，氧消耗（VO2）和CO2的產(chǎn)生成一定比例；當出現(xiàn)無氧代謝時，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值即會異常升高。近年來研究表明P（v-a）CO2/C（a-v）O2能夠反映感染性休克患者組織灌注情況，且與預(yù)后相關(guān)[11]。

研究顯示，乳酸能夠反映組織缺氧狀態(tài)，乳酸持續(xù)高水平提示預(yù)后不良，本研究顯示乳酸升高組病死率較未升高組高，且有統(tǒng)計學差異。本研究顯示經(jīng)過液體復(fù)蘇后，P（v-a）CO2/C（a-v）O2在Lac 升高組上升，在Lac 未升高組下降，與乳酸變化趨勢相近，而ROC曲線分析提示該指標的預(yù)測效果比乳酸、P（v-a）CO2、APACHE Ⅱ評分均要好。P（v-a）CO2/C（a-v）O2比乳酸和APACHE Ⅱ評分等指標更加靈敏地反映預(yù)后，這與國內(nèi)一些研究結(jié)果類似[11]。Mekontso-Dessap 等[12]的研究表明，在重癥患者中P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值對無氧代謝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)測能力明顯優(yōu)于ScvO2、P（v-a）CO2，且 與Lac 相 比，P（v-a）CO2/C（a-v）O2比值的變化對組織低灌注更加敏感。

另外，在本研究中，P（v-a）CO2/C（a-v）O2預(yù)測死亡，在ROC 曲線分析上，比其他指標表現(xiàn)更好。Tascón 等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在進行多因素相關(guān)性分析時，復(fù)蘇起始時和6 h 結(jié)束時的P（v-a）CO2/C（a-v）O2是28 d 預(yù)后的獨立危險因素。倪主昂[14]的研究顯示，液體復(fù)蘇前到開始復(fù)蘇后24 h 的P（v-a）CO2/C（a-v）O2變化率可以有效預(yù)測高乳酸膿毒癥患者的器官功能改善情況，也能有效預(yù)測膿毒癥患者院內(nèi)死亡的發(fā)生。

綜上所述，P（v-a）CO2/C（a-v）O2能夠準確反映出組織灌注情況，對液體復(fù)蘇有一定指導(dǎo)意義，另外P（v-a）CO2/C（a-v）O2在預(yù)測死亡上有較高的靈敏度與特異度。未來在膿毒性休克治療上將起到更大的作用。