王瑋瑋，陳惠霞，周圓家，馬文莉

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的自身免疫性疾病，患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形等癥狀，嚴重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失［1］。目前，RA 的發(fā)病機制尚不明確。免疫抑制劑為臨床治療RA 的首選藥物，但單獨使用甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療RA 時，其治療效果不佳［2-3］。研究指出［4］，柳氮磺吡啶可通過抑制T 細胞活化，減少促炎細胞因子的產(chǎn)生，進而發(fā)揮免疫抑制及抗炎作用；聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA時，可提高臨床療效，緩解患者關(guān)節(jié)腫痛及全身癥狀。但目前臨床對于柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響尚處于探索階段?；诖耍狙芯恐荚谔接懥沁拎ぢ?lián)合甲氨蝶呤治療RA 的作用機制及對患者免疫功能、炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床治療該疾病提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年2 月～2022 年3 月期間某院收治的94 例RA 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組47 例。對照組：男性31 例，女性16 例；年齡28～71 歲，平均年齡（57.31±5.05）歲；病程7 個月～6 年，平均病程（4.32±0.71）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI） 19.37～26.08kg/m2，平均BMI（22.69±1.75）kg/m2。觀察組：男性29 例，女性18 例；年齡30～72 歲，平均年齡（56.98±5.13）歲；病程6 個月～6.5 年，平均病程（4.38±0.76）年；BMI 19.14～26.75kg/m2，平均BMI（22.75±1.71）kg/m2。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理批號2020-014-01），所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：①符合《2018 中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》［5］中RA 診斷標準者。②病程≥6 周者。③年齡＞18 歲者。

排除標準：①嚴重肝腎功能異常者。②存在柳氮磺吡啶禁忌癥者。③合并心腦血管疾病者。④合并感染性疾病者。⑤合并慢性病史者。⑥合并痛風(fēng)者。

1.2 研究方法

對照組患者給予常規(guī)抗風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規(guī)格2.5mg）初始劑量為7.5mg/次，每周1 次。治療2～4 周后每次增加2.5mg，每次最大劑量＜15mg，共治療16 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用柳氮磺吡啶腸溶片（上海福達制藥有限公司，國藥準字H31020840，規(guī)格0.25g），初始劑量為1～2 片/次，tid；服藥1 周后逐漸增至3 片/次，tid，共治療16 周。

1.3 觀察指標

（1）臨床癥狀改善情況。比較兩組患者治療前及治療16 周后的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間等臨床癥狀的改善情況。

（2）炎癥反應(yīng)指標情況。分別于治療前及治療16 周后采集患者空腹靜脈血3ml，使用Avanti 高效離心機（美國貝克曼庫爾特公司，r=13.5cm），3000r/min（25℃）離心10min，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平，試劑盒購自上海蔚霆生物科技有限公司。使用Test 1 全自動快速血沉分析儀（意大利ALIFAX 公司）檢測患者紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）； 應(yīng)用Cobas e601 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（羅氏公司）檢測患者血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

（3）免疫功能指標情況。分別于治療前及治療16 周后采集患者空腹靜脈血3ml，采用CytoFLEX S 流式細胞儀［智信科儀（北京）科技有限公司］檢測患者外周血T 細胞亞群比例（CD4+、CD8+），并計算CD4+/CD8+比值。

（4）臨床療效比較。參照《2018 中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》［5］評估患者的臨床療效。①明顯進步：患者關(guān)節(jié)疼痛評價、患者全面評估、醫(yī)師全面評估、患者對日常生活能力的自我評價、ESR 5 項中至少有3 項改善≥70%。②進步：至少有3 項改善50%～69%。③改善：至少有3 項改善20%～49%。④無效：未達到上述判定標準?？傆行剩?）=（明顯進步+進步+改善）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并統(tǒng)計患者治療期間皮疹、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗及Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較

治療前，兩組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及晨僵時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；晨僵時間均縮短（P＜0.05），且觀察組短于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較 n=47，±s

表1 治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況比較 n=47，±s

與同組治療前比較，a：P﹤0.05；與對照組比較，b：P﹤0.05。下同

關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（個）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（個）晨僵時間（min）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組10.74±1.027.62±1.13a9.16±0.655.78±0.79a42.57±4.6130.29±4.68a觀察組10.59±1.067.16±1.20ab9.21±0.735.43±0.85ab43.08±5.1228.15±4.37ab t 值0.6991.9130.3512.0680.5072.291 P 值0.4860.0490.7270.0410.6130.024組別

2.2 治療前后兩組患者炎癥反應(yīng)指標比較

治療前，兩組患者MMP-3、ESR、CRP 水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者MMP-3、ESR、CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后兩組患者炎癥反應(yīng)指標比較 n=47，±s

表2 治療前后兩組患者炎癥反應(yīng)指標比較 n=47，±s

MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶-3；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C 反應(yīng)蛋白

MMP-3（ng/ml）ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組23.58±2.7118.13±2.86a40.39±3.8622.05±3.52a21.08±2.9214.19±3.25a觀察組24.42±2.4316.79±3.05ab41.58±3.7519.37±3.19ab20.26±3.1112.51±3.06ab t 值1.5822.1971.5163.8681.3182.580 P 值0.1170.0310.133＜0.0010.1910.011組別

2.3 治療前后兩組患者免疫功能指標比較

治療前，兩組患者免疫功能指標比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+值均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；CD8+值均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后兩組患者免疫功能指標比較 n=47，±s

表3 治療前后兩組患者免疫功能指標比較 n=47，±s

CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組30.73±3.1932.15±3.83a28.75±3.0226.16±3.42a1.07±0.131.23±0.26a觀察組31.52±3.7033.68±3.24ab29.19±3.2724.33±3.59ab1.08±0.171.38±0.24ab t 值1.1092.0910.6782.5300.3202.906 P 值0.2700.0390.5000.0130.7490.005組別

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率（82.98%）高于對照組（74.47%），無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效比較 n=47，n（%）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=47，n（%）

3 討論

RA 為自身免疫性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及病情遷延等特點，患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀［6］。RA 患者因關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響了其日常生活，故目前該疾病的治療重點在于減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，并改善其關(guān)節(jié)功能［7］。臨床多采用甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療RA，甲氨蝶呤為抗葉酸代謝藥物，可通過抑制二氫葉酸還原酶活性，阻止尿嘧啶轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏?，影響免疫活性細胞DNA 合成，進而起到免疫抑制的作用［8］。甲氨蝶呤雖可緩解RA 患者的臨床癥狀，但起效較慢［9］。既往研究指出［4］，柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤治療可有效提高RA 患者的臨床療效。柳氮磺吡啶可通過抑制前列腺素合成，并抑制中性粒細胞趨化和淋巴細胞轉(zhuǎn)化，進而發(fā)揮抗炎作用［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床治療總有效率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示本研究中2 種方案治療效果相似，但這與張俊霞［4］的研究結(jié)果不符，可能是與納入樣本量的基線資料如疾病嚴重程度、用藥劑量等差異有關(guān)，這些因素可能會影響研究結(jié)果，未來將開展大樣本、多中心的臨床試驗對本研究結(jié)果加以論證。

Belani 等［11］的研究顯示，RA 的發(fā)病機制與免疫功能處于亢進狀態(tài)有關(guān)。甲氨蝶呤可抑制體液免疫和細胞免疫，降低機體炎癥因子水平［12］。柳氮磺吡啶為磺胺類抗菌藥物，可起到抗菌消炎及免疫抑制的作用［13］。T 淋巴細胞為反映機體細胞免疫的主要指標，可直接殺傷病原體細胞，并能釋放淋巴因子，增強機體的免疫效應(yīng)，對病原體具有抵御作用。CD4+為輔助性T 細胞，可調(diào)控機體免疫功能，并能輔助體內(nèi)B 細胞產(chǎn)生抗體；CD8+細胞為細胞毒性T 淋巴細胞，主要殺傷感染細胞和腫瘤細胞。當(dāng)機體免疫力升高時，炎癥反應(yīng)減少，體內(nèi)感染和腫瘤負荷隨之減少，因此CD8+細胞數(shù)量會相應(yīng)下降。研究發(fā)現(xiàn)［14］，Th17/Treg 失衡可能是RA 發(fā)生、發(fā)展的主要因素之一。本研究中，治療后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+值均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；CD8+值均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤可有效改善RA 患者的免疫功能。分析原因為柳氮磺吡啶可抑制類風(fēng)濕因子的合成、絲裂原誘導(dǎo)的淋巴細胞增殖和自然殺傷細胞的活性，進而發(fā)揮免疫抑制作用；此外柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤治療時可進一步調(diào)控患者機體的免疫功能，進而起到改善機體免疫狀態(tài)的作用［4］。

CRP 為急性時相蛋白，當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥損傷時，其水平升高；ESR 為RA 活動期的標志物之一［15-16］，有研究指出［17］，ESR 在炎性疾病、組織損傷及壞死等疾病中呈顯著升高趨勢。MMP-3 為一種金屬蛋白酶，可導(dǎo)致纖維粘連蛋白、層粘連蛋白等細胞外基質(zhì)成分降低，破壞細胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)，從而促進細胞的遷移，影響細胞的增殖和凋亡。研究發(fā)現(xiàn)［18］，RA 患者滑膜組織中存在MMP-3 過度表達現(xiàn)象。柳氮磺吡啶可抑制磷酸核糖甘氨酰胺轉(zhuǎn)甲酰酶合成，引起5-氨基咪唑-4-甲酰胺核苷酸聚集而增加腺苷釋放，抑制炎癥因子分泌，從而發(fā)揮抗炎作用［19］。本研究中，治療后兩組患者MMP-3、ESR、CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤可有效減輕RA 患者機體炎癥水平。推測原因為甲氨蝶呤可減少中性粒細胞趨化，抑制炎癥部位單核細胞功能，進而減輕局部炎癥反應(yīng)；柳氮磺吡啶可抑制CRP 等促炎因子的合成及釋放，兩藥聯(lián)用可進一步減輕機體炎癥反應(yīng)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者晨僵時間均縮短（P＜0.05），且觀察組短于對照組（P＜0.05），提示柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤可有效緩解RA 患者的臨床癥狀。分析原因可能與柳氮磺吡啶可有效減輕患者炎癥反應(yīng)，且聯(lián)合甲氨蝶呤后能進一步減輕患者機體免疫損傷有關(guān)。RA 患者關(guān)節(jié)炎癥越嚴重，骨質(zhì)破壞也隨之加重，從而加重了患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，故通過減輕機體炎癥反應(yīng)可起到減輕患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的作用［20-21］。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示與單用甲氨蝶呤相比，兩藥聯(lián)用不會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，與單用甲氨蝶呤相比，柳氮磺吡啶聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 可有效減輕患者關(guān)節(jié)不適感，降低機體炎癥反應(yīng)，改善免疫功能。然而本研究仍存在一定的局限性，如納入樣本量較少且觀察時間較短，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，故后期需增加樣本量并延長觀察時間進行深入的分析研究。