郭菡，季澤娟，高凱杰，裴保方*

急性骨髓炎是兒童骨關節(jié)感染的常見疾病，是由細菌感染引起的骨骼系統(tǒng)炎癥［1］，病原菌可通過血流傳播、鄰近組織或開放性傷口感染，其中以血源性感染最為多見。兒童急性骨髓炎若延誤診斷或治療不當可能會導致嚴重后果，包括膿毒血癥、慢性感染、縱向骨生長中斷及骨關節(jié)畸形等嚴重并發(fā)癥［2］。多種病原菌均能導致兒童急性骨髓炎，最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌，但隨著耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）的出現(xiàn)，準確、及時地應用抗菌藥物治療至關重要。不同地區(qū)、不同年齡段急性骨髓炎患者的病原學分布及耐藥性可能存在差異。基于此，本研究對2017 年1 月～2021 年12 月某院骨科病房收治的190 例急性骨髓炎患兒病原菌分布及其耐藥情況進行回顧性分析，以期為臨床合理用藥，尤其是疾病早期經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年1 月～2021 年12 月某兒童醫(yī)院骨科病房收治的190 例急性骨髓炎患兒的臨床資料。男性115 例（60.53%），女性75 例（39.47%）；年齡13 天～13 歲，平均年齡（3.89±3.79）歲，其中＜3 月齡患兒有35 例（18.42%），≥3 月齡患兒有155 例（81.58%）；并發(fā)鄰近關節(jié)感染患兒50 例（26.32%）。

納入標準：①病程2 周以內者。②參照《實用小兒骨科學》（第3 版）［3］診斷標準，明確診斷為急性骨髓炎者。③血液、骨髓液、膿液或分泌物培養(yǎng)陽性且有相應的藥敏結果者。

排除標準：病程超過2 周者。

1.2 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

嚴格按照無菌操作對病原菌標本進行采集，避免菌株污染。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［4］進行細菌培養(yǎng)及菌株鑒定，使用Phoenix-100 全自動培養(yǎng)儀（美國BD 公司）進行細菌鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗結果判定參照美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）相關判讀標準［5］。同一患兒不同標本多次培養(yǎng)為同一病原菌只算作1 次藥敏結果。

1.3 研究方法

收集患兒臨床基本資料、病原菌分布及藥敏試驗結果，分析不同年齡段患兒病原學分布、細菌耐藥情況以及MRSA 檢出率情況。其中，年齡分組參考《兒童急性血源性骨髓炎治療專家共識》［6］經(jīng)驗性治療抗菌藥物推薦意見，即分為＜3 月齡組和≥3 月齡組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 病原菌分布情況

190 例急性骨髓炎患兒共檢出病原菌198 株，包括革蘭陽性菌160 株（80.81%）、革蘭陰性菌36株（18.18%）及真菌2 株（1.01%）。革蘭陽性菌中，排名前5 位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（125株，63.13%）、表皮葡萄球菌（11 株，5.56%）、肺炎鏈球菌（9 株，4.55%）、人葡萄球菌（7 株，3.54%）和無乳鏈球菌（3 株，1.52%）；革蘭陰性菌中，以肺炎克雷伯菌（8 株，4.04%）、大腸埃希菌（7 株，3.54%）、沙門菌屬（7 株，3.54%）、銅綠假單胞菌（5株，2.53%）為主（表1）。

表1 病原菌分布情況

2.2 不同年齡段主要病原菌分布情況

＜3 月齡組共分離病原菌39 株，主要是金黃色葡萄球菌11 株（28.21%）、肺炎克雷伯菌7 株（17.95%）、表皮葡萄球菌6 株（15.38%）和大腸埃希菌5 株（12.82%）。≥3 月齡組共分離病原菌159株，主要是金黃色葡萄球菌114 株（71.70%）、肺炎鏈球菌9 株（5.66%）、沙門菌屬7 株（4.40%）等。＜3 月齡組表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌檢出占比高于≥3 月齡組（P＜0.05）；≥3 月齡組金黃色葡萄球菌檢出占比高于＜3 月齡組（P＜0.05）（表2）。

表2 不同年齡段主要病原菌分布情況 n（%），株

2.3 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌中，MRSA 的檢出率為36.00%，對青霉素、紅霉素、克林霉素均具有較高耐藥率，分別為98.40%、86.40%和80.00%；對四環(huán)素、復方磺胺甲唑、利福平等耐藥率較低。表皮葡萄球菌中，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococusepidermidis，MRSE）的檢出率為100%。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均在85%以上。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率均為100%；對復方磺胺甲唑耐藥率為66.67%；對青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、美羅培南耐藥率為0。革蘭陽性菌中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株（表3）。

表3 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.4 MRSA 檢出率

2020～2021 年的MRSA 檢出率（31.58%）低于2017～2019 年（39.71%），但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表4）。

表4 2017～2021 年MRSA 檢出率

3 討論

急性骨髓炎是兒童最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)感染，以血源性感染最為多見，金黃色葡萄球菌是最主要的致病菌，其在血培養(yǎng)陽性患兒中的比例可達80%［7］。急性骨髓炎的主要病理機制是病原菌通過血液循環(huán)播散至骨關節(jié)部位，引起骨關節(jié)感染。隨著抗菌藥物的廣泛應用、免疫接種技術的進步以及細菌耐藥的快速發(fā)展，兒童骨關節(jié)感染的主要致病菌也在發(fā)生變化，在不同地區(qū)、時間以及年齡段存在明顯差異［8］。本研究的190 例急性骨髓炎患兒中，檢出前4 位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（125株，63.13%）、表皮葡萄球菌（11 株，5.56%）、肺炎鏈球菌（9 株，4.55%）、肺炎克雷伯菌（8 株，4.04%），該結果提示金黃色葡萄球菌仍為最主要致病菌，這與張?zhí)炀玫龋?］、馮彥華等［10］等文獻報道基本相符。一項系統(tǒng)性回顧研究顯示［11］，金黃色葡萄球菌是所有年齡組的兒童急性骨髓炎最常見的病原菌之一，而金氏金桿菌（Kingellakingae）是3個月～5歲兒童急性骨髓炎中最常見的病原菌之一；Juchler 等［12］發(fā)現(xiàn)瑞士某地區(qū)骨關節(jié)感染最常見的病原菌是金氏金桿菌（47.8%），明顯高于金黃色葡萄球菌（35.5%），這與本研究結果差異較大。而目前國內關于兒童急性骨髓炎檢出金氏金桿菌的報道較少，可能與檢驗技術的限制有關。

本研究結果顯示，＜3 月齡組共分離出病原菌39 株，主要是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌等。金黃色葡萄球菌仍是常見病原菌，但＜3 月齡組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌檢出占比明顯高于≥3 月齡組（P＜0.05），提示革蘭陰性菌在新生兒骨髓炎中也占據(jù)重要的地位。而Schreiber 等［13］報道1～3 歲患兒骨關節(jié)感染最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次是流感嗜血桿菌，而在新生兒骨關節(jié)感染中，最常見的致病菌是B 族鏈球菌；Funk 等［14］報道2～18 月齡患兒常見病原菌為金黃色葡萄球菌、金氏金桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌，這與本研究有一定差異。另有研究顯示［15］，新生兒急性骨髓炎的高危因素包括早產(chǎn)、敗血癥、創(chuàng)傷性操作以及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，腸桿菌科細菌是新生兒骨髓炎重要病原菌，采取經(jīng)驗性抗感染治療方案時，藥物選擇需考慮覆蓋大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，且需要結合抗菌藥物的藥動學/藥效學、藥物組織滲透性等參數(shù)，通常選擇頭孢噻肟或頭孢曲松。本研究中，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素具有較高耐藥率，分別為98.40%、86.40%和80.00%，對苯唑西林耐藥率為36.00%，對四環(huán)素、復方磺胺甲唑、利福平耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，這與文獻報道［16-17］基本一致。本研究中，MRSA 檢出率從2017～2019年的39.71%下降至2020～2021 年的31.58%，與中國兒童細菌耐藥監(jiān)測組（Infectious Disease Surveillance for Pediatrics，ISPED）2020 年的監(jiān)測結果一致（MRSA 檢出率從2017 年的38.20%下降至2020 年的31.50%）［18］，同時與成人MRSA檢出率的趨勢變化基本一致（MRSA 檢出率從2005 年的85.8%下降至2020 年的31.0%）［19］。目前，對于MRSA 引起的兒童骨關節(jié)感染，相關指南［20-21］多數(shù)推薦首選萬古霉素或替考拉寧，其次可選利奈唑胺，不同藥物的安全性可能略有差異。而對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，推薦第一代頭孢菌素頭孢唑林或苯唑西林作為首選治療［22］。

綜上所述，兒童急性骨髓炎不同年齡階段的病原學分布雖略有差異，但金黃色葡萄球菌仍是兒童急性骨髓炎最主要的致病菌，而近年來MRSA 檢出率有下降趨勢。臨床治療中應多次病原學送檢，并根據(jù)藥敏試驗結果及時調整用藥方案，在保證臨床療效的同時避免抗菌藥物濫用和細菌耐藥的產(chǎn)生。本研究為單中心回顧性研究，樣本較小，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，后期尚需要開展多中心、大樣本、長時間跨度的研究來進一步評估兒童急性骨髓炎病原學特點。