【摘要】 目的：評(píng)價(jià)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（PMT）指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式在肺癌放療患者中的干預(yù)效果。方法：納入2019年10月—2022年10月在九江市第三人民醫(yī)院腫瘤科放療區(qū)接受放療的70例肺癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各35例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，均初步干預(yù)4周。評(píng)估兩組肺功能、癌因性疲乏、運(yùn)動(dòng)自我效能及肺部并發(fā)癥情況。結(jié)果：研究組1例死亡，對(duì)照組1例失訪，最終兩組均34例患者進(jìn)入本次研究。干預(yù)4周后，兩組第1秒用力呼氣容積（FEV₁）、用力肺活量（FVC）及最大通氣量（MVV）實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比均低于干預(yù)前，但研究組均高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)4周后，兩組癌因性疲乏（CRF）量表各維度及總分均高于干預(yù)前，但研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)4周后，研究組運(yùn)動(dòng)自我效能整體情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.183，P=0.669）。結(jié)論：PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式在降低肺癌放療患者肺功能損傷、減輕癌因性疲乏程度及改善運(yùn)動(dòng)自我效能上均具有積極的意義。

【關(guān)鍵詞】 肺癌 放射治療 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論 漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式

Application of Progressive Rehabilitation Nursing Model under the Guidance of Protection Motivation Theory in Lung Cancer Patients with Radiotherapy/XIANG Pingping. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -115

[Abstract] Objective： To evaluate the intervention effect of progressive rehabilitation nursing model under the guidance of protection motivation theory （PMT） in lung cancer patients with radiotherapy. Method： A total of 70 patients with lung cancer who received radiotherapy in the Radiotherapy Area of the Department of Oncology， Jiujiang Third People's Hospital from October 2019 to October 2022 were included in the prospective randomized controlled study， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 35 cases in each group. The control group was given routine nursing and exercise rehabilitation training intervention， and the study group was given progressive rehabilitation nursing model under the guidance of PMT on the basis of the control group， with initial intervention for 4 weeks. Pulmonary function， cancer-related fatigue， exercise self-efficacy and pulmonary complications were evaluated in both groups. Result： One case died in the study group and one case was lost to follow-up in the control group. Finally， 34 patients in both groups entered the study. After 4 weeks of intervention， the percentages of measured values of forced expiratory volume in one second （FEV₁）， forced vital capacity （FVC） and maximal voluntary ventilation （MVV） in predicted values of both groups were lower than those before intervention， but those in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. After 4 weeks of intervention， each dimensions scores and total scores of cancer-related fatigue （CRF） scale were higher in both groups than those before intervention， but those in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. After 4 weeks of intervention， the exercise self-efficacy of the study group was better than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of pulmonary complications between the two groups （χ²=0.183， P=0.669）. Conclusion： Progressive rehabilitation nursing model under the guidance of PMT has positive significance in reducing pulmonary function injury， reducing the degree of cancer-related fatigue and improving exercise self-efficacy in lung cancer patients with radiotherapy.

[Key words] Lung cancer Radiotherapy Protection motivation theory Progressive rehabilitation nursing model

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.024

放射治療（簡(jiǎn)稱放療）可改善中晚期肺癌患者生存質(zhì)量，提高其生存率，也可降低局部腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)^[1]。但放療帶來的肺組織放射損傷不容忽視，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、氣促及疲乏、疼痛等癥狀，降低治療依從性進(jìn)而影響患者正常治療進(jìn)程^[2-3]。既往研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理對(duì)提高肺部疾病患者肺功能具有一定的效果，這可能與肺康復(fù)鍛煉可改善患者呼吸功能，緩解呼吸困難等癥狀有關(guān)^[4]。田君等^[5]指出動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理可明顯改善肺癌化療患者生活質(zhì)量。而行為的轉(zhuǎn)化是基于自我保護(hù)意識(shí)這一需求，且臨床研究證實(shí)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）可有效提高老年肺癌化療患者治療依從性及緩解其負(fù)面情緒^[6]。PMT在其他惡性腫瘤疾病中也取得了良好的干預(yù)效果^[7-8]。但基于PMT與漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式聯(lián)合應(yīng)用的效果尚缺乏有效的證據(jù)。鑒于此，本研究將PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于肺癌放療患者中，為臨床康復(fù)護(hù)理方案制訂提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入九江市第三人民醫(yī)院腫瘤科2019年10月—2022年10月收治的并在本院放療區(qū)接受放療的70例肺癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)^[9]《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》中非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床分期為ⅢA、ⅢB期^[10]，經(jīng)專家綜合會(huì)診不能或不適合手術(shù)治療；（3）具備放療適應(yīng)證且首次接受放療；（4）預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；（5）認(rèn)知功能正常，具有自主溝通能力；（6）生活可自理，可配合完成相應(yīng)的訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；（2）合并其他系統(tǒng)惡性疾病或心、肝、腎等重要器官功能異常；（3）有運(yùn)動(dòng)禁忌證，如下肢靜脈血栓、未控制的高血壓、嚴(yán)重貧血等；（4）正在服用抗精神病藥或有精神病史；（5）繼發(fā)性肺癌。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間死亡；（2）研究期間更改既定治療方案；（3）各種原因失訪。將70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審2018年016）審批，患者知情同意。

1.2 方法

兩組均采用三維適形技術(shù)進(jìn)行放療，每周放療5次，每天1次，共計(jì)20次。

1.2.1 對(duì)照組 于放療期間給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。（1）常規(guī)護(hù)理。①健康教育：發(fā)放肺癌放療等疾病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)并告知患者各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)；告知其科室將定期進(jìn)行健康講座，鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與。②基礎(chǔ)護(hù)理：做好晨晚間護(hù)理；按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征；做好口腔、皮膚等護(hù)理工作，預(yù)防感染及放射性皮炎等放療副作用。③病情觀察：及時(shí)識(shí)別惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、皮膚水腫、糜爛及水皰等放療副作用，予以對(duì)癥支持護(hù)理。④健康生活指導(dǎo)：糾正患者不良生活習(xí)慣，規(guī)定作息時(shí)間，鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，忌煙、酒、辛、辣等刺激性食物。⑤心理干預(yù)：采用榜樣激勵(lì)、家庭關(guān)懷等方式對(duì)出現(xiàn)不良情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予其藥物治療。（2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。于每1次放療結(jié)束后進(jìn)行。訓(xùn)練前評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量（參照李超等^[11]、朱虹玉等^[12]考量腫瘤患者機(jī)體狀況制訂的步行分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為3級(jí)：<5 000步/d為低運(yùn)動(dòng)量，5 000～7 499步/d為中等運(yùn)動(dòng)量，≥7 500步/d為高運(yùn)動(dòng)量），根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。低運(yùn)動(dòng)量者主要以呼吸循環(huán)訓(xùn)練為主：取半臥式，鼻子深吸氣，用口緩慢呼出，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收緊，20 min/次，2次/d；中運(yùn)動(dòng)量者以呼吸體操訓(xùn)練為主：站立位，雙臂側(cè)平舉，呼氣時(shí)身體向前彎曲，用右手去觸碰左腳，然后吸氣恢復(fù)初始狀態(tài)，之后呼氣用左手去觸碰右腳，吸氣恢復(fù)初始狀態(tài)，20 min/次，2次/d；高運(yùn)動(dòng)量者以有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主：爬樓梯、快走、慢跑等，20 min/次，2次/d。1周后再次評(píng)估患者情況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案或增加運(yùn)動(dòng)量。初步干預(yù)時(shí)間為4周。

1.2.2 研究組 放療期間，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。（1）成立PMT干預(yù)小組。成員包括研究者本人、1名主治醫(yī)師、1名科室護(hù)士長(zhǎng)、1名腫瘤?？谱o(hù)士。小組職責(zé)如下：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病知識(shí)指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)授課；專科護(hù)士實(shí)施干預(yù)方案及資料收集。（2）PMT干預(yù)方案構(gòu)建。研究小組前期查閱了大量文獻(xiàn)資料，其中包括PMT和漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理的干預(yù)性研究的文獻(xiàn)，認(rèn)真分析總結(jié)，再結(jié)合肺癌放療患者的疾病特點(diǎn)，共同討論并擬定初步干預(yù)方案。根據(jù)專家的意見和建議，研究小組對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修訂，形成了基于PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式。（3）方案具體實(shí)施。①第一階段（入院1周）：強(qiáng)化教育。通過集體教育（以集體授課的形式進(jìn)行，3次，45 min/次。以疾病手冊(cè)、視頻等方式提高患者對(duì)化療的特點(diǎn)、常見并發(fā)癥等方面的了解度；并講解肺康復(fù)鍛煉、用藥的重要性）、專題講座（1次時(shí)長(zhǎng)為60 min。以“康復(fù)”為主題，講解飲食、肺功能鍛煉、用藥等知識(shí)；通過現(xiàn)場(chǎng)示范的方式講解呼吸鍛煉方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單肺功能鍛煉）、個(gè)體訪談（以訪談的方式了解患者對(duì)肺癌化療知識(shí)掌握度、希望解決的最大問題等，告知患者遵醫(yī)和肺康復(fù)鍛煉的重要性）的形式開展肺癌放療知識(shí)教育。②第二階段：健康行為培養(yǎng)。干預(yù)小組指導(dǎo)患者記錄肺康復(fù)鍛煉日志（參考對(duì)照組康復(fù)鍛煉方案）、飲食狀況、病情觀察日志，及時(shí)鼓勵(lì)患者行為改善取得的進(jìn)步及成效，并在群體教育或集體康復(fù)訓(xùn)練過程中邀請(qǐng)自我管理行為改善較佳者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。干預(yù)小組定期通過微信等平臺(tái)推薦一些肺功能鍛煉的小視頻、鍛煉帶來益處的文章，開展病友交流會(huì)分享自我管理經(jīng)驗(yàn)并予以適當(dāng)點(diǎn)評(píng)，鼓勵(lì)患者健康行為。③第三階段：評(píng)估患者心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，鼓勵(lì)患者積極參與各種肺癌化療講座、培訓(xùn)等；并鼓勵(lì)患者家屬參與康復(fù)護(hù)理中，針對(duì)性緩解患者負(fù)面情緒。鼓勵(lì)患者在身體耐受的情況下按目前運(yùn)動(dòng)處方繼續(xù)開展運(yùn)動(dòng)。初步干預(yù)時(shí)間為4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）肺功能：干預(yù)前、干預(yù)4周后采用肺功能檢測(cè)儀（康訊醫(yī)療，PowerCube-Body）檢測(cè)患者第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV₁）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）及最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），測(cè)定3次，以最佳值作為數(shù)值記錄，并以各指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比表示最終指標(biāo)。（2）癌因性疲乏：干預(yù)前、干預(yù)4周后采用Okuyama等^[13]編制的癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）量表評(píng)估，該量表3個(gè)維度，包括軀體疲乏（7個(gè)條目）、認(rèn)知疲乏（4個(gè)條目）、情感疲乏（4個(gè)條目），共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分計(jì)分法，總分為0～60分，分值越高表示患者癌因性疲乏程度越重。該量表Cronbach's α為0.821，重測(cè)效度為0.864。（3）運(yùn)動(dòng)自我效能：干預(yù)4周后采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表（該量表是李丹等^[14]結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行編制），包括身體、心理、物理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境因素，共15個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)（1～5分）評(píng)分法，總分15～75分，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體的運(yùn)動(dòng)自我效能越好。效能強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn)：得分<量表總分的40%為運(yùn)動(dòng)自我效能較差；得分為量表總分的40%～80%為中等；得分>量表總分的80%為良好。該量表的Cronbach's α為0.920，重測(cè)效度為0.918。（4）肺部并發(fā)癥：記錄并比較兩組干預(yù)期間放射性肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

研究組1例死亡，對(duì)照組1例失訪，最終兩組各34例患者進(jìn)入本次研究。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 肺功能

干預(yù)前，兩組FEV₁、FVC及MVV實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，兩組FEV₁、FVC及MVV實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比均低于干預(yù)前，但研究組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 癌因性疲乏

干預(yù)前，兩組CRF各維度及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，兩組CRF各維度及總分均高于干預(yù)前，但研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 運(yùn)動(dòng)自我效能

干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，觀察組運(yùn)動(dòng)自我效能整體情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5 肺部并發(fā)癥

干預(yù)期間，研究組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（1例放射性肺炎，1例肺不張），對(duì)照組為11.76%（3例肺不張，1例放射性肺炎），兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.183，P=0.669）。

3 討論

目前常規(guī)的癌癥放化療護(hù)理方案涉及內(nèi)容較多，如化放療損害、飲食、心理等，可從多個(gè)方面來降低放化療帶來的副作用。但研究顯示大部分癌癥患者伴有癌因性疲乏、焦慮、抑郁等癥狀，導(dǎo)致其自我感覺負(fù)擔(dān)較重^[15-16]。心理痛苦、感覺負(fù)擔(dān)等均可降低癌癥患者自我效能，促使常規(guī)康復(fù)護(hù)理效果不佳^[17]。個(gè)體內(nèi)在因素和外界環(huán)境因素共同影響了健康行為的實(shí)施，通過改變個(gè)體自身健康行為可能對(duì)提高臨床效果有益。

本研究以改變個(gè)體健康行為為目標(biāo)，應(yīng)用PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后兩組患者的肺功能指標(biāo)（FEV₁、FVC及MVV實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比）均有所降低，可能是放療可損傷正常肺組織，引起放射性肺炎，導(dǎo)致其肺功能降低。但本研究結(jié)果也顯示研究組肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果提示PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式可一定程度上降低肺癌放療患者肺功能損傷。孫兆清等^[18]將PMT模式護(hù)理應(yīng)用于慢阻肺患者中也得到了類似的結(jié)果。深入分析其原因可能與該理論的干預(yù)機(jī)制有關(guān)：（1）第一階段通過集體教育、專題講座的形式提高患者對(duì)自身疾病嚴(yán)重程度和自身易感程度的認(rèn)識(shí)；通過個(gè)體訪談幫助患者解決自身疑惑，不斷增加患者對(duì)自身疾病的控制感覺。這些措施可最大限度地激發(fā)肺癌放療患者的保護(hù)動(dòng)機(jī)，從而做出相應(yīng)的正向行為改變。（2）第二階段在患者健康行為意識(shí)建立的基礎(chǔ)上不斷強(qiáng)化其健康行為。通過肺康復(fù)鍛煉日志等提高患者自我護(hù)理的積極性，利于肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃順利實(shí)施。相關(guān)研究指出肺康復(fù)鍛煉可促使肺癌患者肺功能的改善^[19]。故PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式可通過提高患者運(yùn)動(dòng)效能來降低放療引起的肺損傷。（3）第三階段根據(jù)患者心理評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低了肺癌放療患者改變過程中的反應(yīng)代價(jià)，促使了健康行為的形成并進(jìn)一步減輕放療帶來的肺損傷。本研究中研究組整體運(yùn)動(dòng)自我效能也優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了該理論的干預(yù)機(jī)制，利于患者健康行為形成，提高自我效能感。

相關(guān)證據(jù)表明癌因性疲乏可導(dǎo)致癌癥患者出現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知及消極應(yīng)對(duì)趨向，極大影響患者的生活質(zhì)量及后期治療進(jìn)程^[20]。本研究中兩組患者干預(yù)后癌因性疲乏程度均未出現(xiàn)降低，反而有明顯的升高，但本研究中干預(yù)組CRF各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式在緩解肺癌放療患者癌因性疲乏上具有一定效果。劉妍等^[21]將健康行為導(dǎo)向的干預(yù)模式應(yīng)用于乳腺癌患者中也得到了這一結(jié)果。其可能機(jī)制為該模式不斷強(qiáng)化患者對(duì)肺癌放療的認(rèn)知，不斷提高患者疾病管理水平，可達(dá)到減輕疾病癥狀負(fù)擔(dān)、緩解不良情緒的目的。該模式中鼓勵(lì)家庭成員參與護(hù)理，而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)家庭干預(yù)可降低癌癥患者的負(fù)面情緒^[22]。此外，PMT強(qiáng)調(diào)個(gè)體主動(dòng)參與健康行為管理，并充分考慮到內(nèi)外環(huán)境因素對(duì)個(gè)體行為的影響作用，為院外干預(yù)及連續(xù)性干預(yù)提供支持，可有效降低患者疾病不確定感，進(jìn)而減輕其癌因性疲乏。

本研究還觀察了干預(yù)期間患者的肺部并發(fā)癥情況，但無明顯差異。理論上來說肺癌放療患者肺功能改善及運(yùn)動(dòng)自我效能感的提高對(duì)降低肺部并發(fā)癥具有積極的意義。但可能是本研究觀察時(shí)間較短或樣本量較少的原因?qū)е聝山M差異性不大，故這一研究結(jié)果還需進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，PMT指導(dǎo)下的漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理模式在降低肺癌放療患者肺功能損傷、減輕癌因性疲乏程度及改善運(yùn)動(dòng)自我效能上具有積極意義。

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（收稿日期：2023-03-24） （本文編輯：陳韻）

①江西省九江市第三人民醫(yī)院 江西 九江 332000

通信作者：向萍萍