高延可 常璠 蔣國梅 李美玲 紀(jì)榮祖

【摘要】 目的：分析腹腔感染患者腹腔標(biāo)本中分離菌株的分布及對抗菌藥物的耐藥情況，為臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療及合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：回顧性分析2017年1月—2021年12月在西寧市第三人民醫(yī)院住院的腹腔感染患者送檢的膽道分泌物、胰腺分泌物、闌尾分泌物、腹水標(biāo)本中分離菌株及耐藥情況。結(jié)果：在所有送檢的腹腔感染標(biāo)本中共分離出細(xì)菌970株，其中革蘭陰性桿菌731株，占75.36%，革蘭陽性球菌239株，占24.64%；腹腔感染單一菌引起的感染638例，占79.35%，兩種菌感染166例，占20.65%。革蘭陰性桿菌是腹腔感染的主要分離菌株，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，腹腔感染革蘭陽性球菌以腸球菌屬細(xì)菌、金黃色葡萄球菌為主。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）在大腸埃希菌中檢出率為34.61%，在肺炎克雷伯菌中檢出率為21.15%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為32.26%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為23.81%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星耐藥率均>40%，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物的耐藥菌株。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均>40%，金黃色葡萄球菌對阿奇霉素、克林霉素的耐藥率均≥30%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥菌株。結(jié)論：腹腔感染細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和金黃色葡萄球菌為主，ESBLs、MRSA和MRCNS檢出率較高，應(yīng)加強(qiáng)對腹腔感染患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，以延緩細(xì)菌的耐藥率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔感染 分離菌株 耐藥性 抗生素

Bacterial Distribution and Drug Resistance in Patients with Intra-abdominal Infection in a Hospital from 2017 to 2021/GAO Yanke， CHANG Fan， JIANG Guomei， LI Meiling， JI Rongzu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-100

[Abstract] Objective： To analyze the distribution and antimicrobial resistance of bacterial strains isolated from patients with intra-abdominal infection， and to provide evidence for clinical empirical treatment of anti-infection and rational use of antibiotics. Method： The isolated strains and drug resistance in biliary tract secretion， pancreatic secretion， appendiceal secretion and ascites samples of patients with intra-abdominal infection hospitalized in the Third People's Hospital of Xining from January 2017 to December 2021 were retrospectively analyzed. Result： A total of 970 strains of bacteria were isolated from all samples of abdominal infection， including 731 strains of Gram-negative bacilli accounted for 75.36%， 239 strains of Gram-positive cocci， accounting for 24.64%; 638 cases of abdominal infection caused by single bacteria， accounting for 79.35%， 166 cases were infected with two kinds of bacteria， accounting for 20.65%. Gram-negative bacilli were the main isolates of abdominal infection， mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Gram-positive bacteria of abdominal infection were mainly Enterococcus and Staphylococcus aureus. The detection rate of extended-spectrum β-lactamase （ESBLs） was 34.61% in Escherichia coli， 21.15% in Klebsiella pneumoniae， 32.26% in methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） and 23.81% in methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus （MRCNS）. The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to Ampicillin， Piperacillin， Cefazolin and Ciprofloxacin were all higher than 40%， and no carbapenem resistant strains were found. The resistance rates of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to high concentrations of Gentamicin， high concentrations of Streptomycin， Ciprofloxacin and Levofloxacin were all >40%. The resistance rates of Staphylococcus aureus to Azithromycin and Clindamycin were all ≥30%. No drug-resistant strains to Vancomycin， Linezolid and Teicoplanin were found. Conclusion： Bacterial infections in intra-abdominal are mainly Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Enterococcus faecalis and Staphylococcus aureus. The detection rates of ESBLs， MRSA and MRCNS are high， surveillance and epidemiological investigation of bacterial resistance in patients with intra-abdominal infection are necessary， and rationally use antibiotics according to the results of drug sensitivity test to delay the drug resistance rate of bacteria.

[Key words] Intra-abdominal infection Isolated strain Drug resistance Antibiotic

First-author's address： The Third People's Hospital of Xining， Xining 810005， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.021

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是由病原體通過各種途徑侵入腹腔而引起的腹膜腔或腹腔臟器的感染，是臨床常見的感染性疾病，相關(guān)文獻(xiàn)^[1-2]報(bào)道，腹腔感染發(fā)生率為4.29%～12.3%，其死亡率10.50%，如果不及時、不合理使用抗菌藥物都可能嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后，另外，由于在各地區(qū)使用抗菌藥物的不同，其腹腔感染病原菌分布、類型也存在一定差異^[3-4]，因此，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)之前，根據(jù)本地區(qū)腹腔感染病原菌及耐藥特點(diǎn)，及時有效使用抗菌藥物治療對于患者的預(yù)后非常關(guān)鍵，本研究回顧性分析腹腔感染患者腹腔標(biāo)本分離菌株的分布及對抗菌藥物的耐藥情況，為臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療及合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選取2017年1月—2021年12月在西寧市第三人民醫(yī)院住院的腹腔內(nèi)感染患者送檢的膽道分泌物、胰腺分泌物、闌尾分泌物、腹水等腹腔感染標(biāo)本中分離的菌株。

1.2 儀器與試劑

美華醫(yī)療MA120全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)及其配套試劑，藥敏紙片、培養(yǎng)基均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版要求接種標(biāo)本和分離菌株，細(xì)菌鑒定和藥敏分析采用美華醫(yī)療MA120全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)，對自動儀器法折點(diǎn)不覆蓋的抗菌藥物采用英國Oxoid公司藥敏紙片做補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，參照美國和臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 腹腔感染患者分離菌株的來源及構(gòu)成

2017年1月—2021年12月腹腔感染患者804份分離細(xì)菌的標(biāo)本分布及構(gòu)成情況顯示，分離菌株主要來源于膽道分泌物標(biāo)本，占43.78%，其次為闌尾分泌物標(biāo)本，占30.60%，胰腺分泌物標(biāo)本占20.65%，腹水標(biāo)本占4.98%，見表1。

2.2 腹腔感染類型

2017年1月—2021年12月腹腔感染患者送檢的804份腹腔感染標(biāo)本中，其中單一細(xì)菌感染638份，占79.35%，兩種細(xì)菌混合感染166份，占20.65%，見表2。

2.3 腹腔感染分離菌株的分布

2017年1月—2021年12月從腹腔感染標(biāo)本中共分離細(xì)菌970株，其中革蘭陰性桿菌731株，占75.36%，革蘭陽性球菌239株，占24.64%。腹腔感染主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主，未分離出真菌，結(jié)果見表3。

2.4 腹腔感染細(xì)菌產(chǎn)酶菌株分離情況

2017年1月—2021年12月腹腔感染標(biāo)本中分離出金黃色葡萄球菌62株，凝固酶陰性葡萄球菌21株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）20株，分離率為32.26%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）5株，分離率為23.81%；大腸埃希菌523株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株181株，檢出率為34.61%，肺炎克雷伯菌104株，其中ESBLs（+）菌株12株，檢出率為11.54%，見表4。

2.5 臨床腹腔感染分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性分析

2.5.1 腹腔感染主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析 2017年1月—2021年12月腹腔感染革蘭陰性桿菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<20%，對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星耐藥率均>40%，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物的耐藥菌株，見表5。

2.5.2 腹腔感染主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析 2017年1月—2021年12月腹腔感染革蘭陽性球菌主要以糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均>40%，對米諾環(huán)素的耐藥率均<35%，金黃色葡萄球菌對阿奇霉素、克林霉素的耐藥率均≥30%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥菌株，結(jié)果見表6、7。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2017年1月—2021年12月腹腔感染標(biāo)本中分離菌株主要以革蘭陰性桿菌為主，占75.36%，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，腹腔感染革蘭陽性球菌占24.64%，主要包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌，這與文獻(xiàn)^[5-6]研究結(jié)果基本一致，未分離出真菌，此外，腹腔感染標(biāo)本中79.35%是由單一細(xì)菌引起的感染，20.65%是由兩種細(xì)菌引起的混合型感染，這可能與感染部位的不同有關(guān)，也為臨床治療帶來了困難^[7]。

腹腔感染革蘭陰性桿菌中，分離菌株主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，這與以往文獻(xiàn)^{[5-6，8]}研究報(bào)道一致。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，一方面，這與腹腔感染腸桿菌科細(xì)菌ESBLs（+）菌株檢出率逐年增加有關(guān)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs（+）檢出率分別由2017年的19.78%、8.33%上升到2021年的49.09%、26.92%，腸桿菌科細(xì)菌ESBLs（+）菌株通常對青霉素類、第一代、第二代、第三代及部分第四代頭孢菌素體外耐藥，同時對氨基糖苷類藥物和喹諾酮類藥物均具有耐藥機(jī)制，從而導(dǎo)致ESBLs（+）菌株產(chǎn)生多重耐藥、泛耐藥、甚至全耐藥現(xiàn)象^[9-10]。另一方面，這與該地區(qū)的常用藥物在短時間內(nèi)臨床上使用頻率增加有關(guān)，故臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用也可以導(dǎo)致ESBLs的產(chǎn)生。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<20%，臨床上可將此類藥物作為治療腹腔感染中革蘭陰性桿菌感染的常規(guī)用藥，有研究報(bào)道，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，碳青霉烯類及阿米卡星是最有效的抗菌藥物^[11]。本研究顯示，大腸埃希菌對阿米卡星的耐藥率由2017年的16.48%上升到2021年的37.27%，近年來由于阿米卡星的耐藥率上升較為明顯，故此阿米卡星不建議作為治療腹腔感染中革蘭陰性桿菌感染的單獨(dú)用藥，但是可作為β-內(nèi)酰胺酶加酶抑制劑聯(lián)合用藥的選擇。對于在腹腔感染中肺炎克雷伯菌感染，需要注意的是，臨床醫(yī)生應(yīng)辨別其是否為高毒力肺炎克雷伯菌感染，同時須要結(jié)合細(xì)菌報(bào)告單上有無備注高黏性菌落來辨別確定^[12]，近年來，不斷檢出多重耐藥及泛耐藥高毒力肺炎克雷伯菌^[13]，對于高毒力肺炎克雷伯菌感染治療，聯(lián)合用藥是最為有效的治療方案^[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌株，然而，耐碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）主要由細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶引起^[15]，CHINET調(diào)查研究顯示，目前國內(nèi)大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率<17%^[16]。國內(nèi)有研究顯示，耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌的耐藥率>90%^[17]。所以，在今后的工作中還需要進(jìn)一步加強(qiáng)對腹腔感染分離菌株的監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，以延緩細(xì)菌的耐藥率。

腹腔感染革蘭陽性球菌中，分離菌株主要以腸球菌屬細(xì)菌、金黃色葡萄球菌為主，屎腸球菌的耐藥率大于糞腸球菌，這與文獻(xiàn)^[18]研究報(bào)道基本一致，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均>40%，故此類藥物不建議作為糞腸球菌和屎腸球菌感染的常規(guī)用藥或單獨(dú)用藥。屎腸球菌和糞腸球菌對米諾環(huán)素的耐藥率均<35%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥菌株，萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧仍然是治療腸球菌感染的首選抗菌藥物。本研究顯示，MRSA和MRCNS檢出率較高，分別為32.26%，23.81%，在今后的工作中需嚴(yán)格有效控制MRSA感染發(fā)生率。金黃色葡萄球菌對克林霉素和阿奇霉素的耐藥率≥30%，因此，克林霉素和阿奇霉素不建議治療腹腔感染中葡萄球菌感染的單獨(dú)用藥，但是可作聯(lián)合用藥的選擇，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥菌株，糖肽類藥物仍然是治療MRSA感染的常規(guī)藥物^[19]，本研究顯示腹腔感染中未發(fā)現(xiàn)由真菌引起的感染，但是，真菌容易引起繼發(fā)感染^[20]，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。

綜上所述，腹腔感染細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和金黃色葡萄球菌為主，腹腔感染細(xì)菌的產(chǎn)酶情況和耐藥情況較為嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)對腹腔感染患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇抗菌藥物，以延緩細(xì)菌的耐藥率。

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（收稿日期：2023-04-03） （本文編輯：何玉勤）

*基金項(xiàng)目：青海省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2021-wjzdx-117）

①西寧市第三人民醫(yī)院 青海 西寧 810005

通信作者：常璠