黃澤鋒 胡立宏 唐亮 任洪峰 朱履剛 李歡樂 薛志超 云林森 陰騰龍 常祺

【摘要】 目的：探討肌骨超聲輔助體外沖擊波療法（ESWT）治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的效果。方法：選取2019年3月—2023年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院骨科門診所收治65例陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者（77例踝關(guān)節(jié)），按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為使用肌骨超聲輔助ESWT的ET組（31例）及使用中藥熏蒸及超短波治療的TT組（46例）。比較兩組視覺模擬評分法（VAS）評分、Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分和簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）評分。結(jié)果：兩組治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評分均較治療前（T₀）降低（P<0.05）。治療后15 d（T₁），TT組VAS評分低于ET組（P<0.05）；治療后3個(gè)月（T₄），ET組VAS評分低于TT組（P<0.05）。兩組治療后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分均較T₀時(shí)升高（P<0.05）；T₁時(shí)，TT組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分明顯高于ET組（P<0.05）；T₄時(shí)，ET組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分高于TT組（P<0.05）。T₄時(shí)，ET組精力（VT）優(yōu)于TT組，TT組精神健康（MH）優(yōu)于ET組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，采用肌骨超聲引導(dǎo)下ESWT，能夠顯著緩解局部癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能，并且與傳統(tǒng)治療方法相比，在遠(yuǎn)期療效上更具有優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷 外側(cè)副韌帶 體外沖擊波療法 肌骨超聲

Clinical Study of Musculoskeletal Ultrasound Assisted Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Old Lateral Collateral Ligament Injury of Ankle Joint/HUANG Zefeng， HU Lihong， TANG Liang， REN Hongfeng， ZHU Lügang， LI Huanle， XUE Zhichao， YUN Linsen， YIN Tenglong， CHANG Qi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-085

[Abstract] Objective： To investigate the method and effect of musculoskeletal ultrasound assisted extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in the treatment of old lateral collateral ligament injury of ankle joint. Method： From March 2019 to March 2023， 65 patients with old lateral collateral ligament injury of ankle joint （77 ankle joints） admitted to the orthopedics Outpatient Department of the 989th Hospital of the Chinese People's Liberation Army Joint Logistics Support Force were selected， the patients were divided into the ET group with musculoskeletal ultrasound assisted ESWT （31 cases） and the TT group （46 cases） with traditional Chinese medicine fumigation and ultra-short wave therapy according to the random number table method. Visual analog scale （VAS） scores， Kaikkonen ankle joint injury function scores， and the MOS item short from health survey （SF-36） scores of two groups were compared. Result： VAS scores in both groups were lower than those before treatment （T₀） at each time point after treatment （P<0.05）; 15 days after treatment （T₁）， the VAS score in the TT group was lower than that in the ET group （P<0.05）; after 3 months of treatment （T₄）， the VAS score in the ET group was lower than that in the TT group （P<0.05）. The Kaikkonen ankle joint injury function scores at all time points after treatment in both groups were increased compared those T₀（P<0.05）; at T₁， the Kaikkonen ankle joint injury function score in the TT group was significantly higher than that in the ET group （P<0.05）; at T₄， the Kaikkonen ankle joint injury function score in the ET group was higher than that in the TT group （P<0.05）. At T₄， the vitality （VT） of the ET group was better than that of the TT group， and the mental health （MH） of the TT group was better than that of the ET group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of old lateral collateral ligament injury of ankle joint， using musculoskeletal ultrasound guided ESWT can significantly alleviate local symptoms， improve the function of the ankle joint， and compared with the traditional treatment methods， has more advantages in the long-term efficacy.

[Key words] Old ankle injury Lateral collateral ligament Extracorporeal shock wave therapy Musculoskeletal ultrasound

First-author's address： Jingzhong Medical District， General Hospital of the Chinese People's Liberation Army， Beijing 100039， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.018

踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)動損傷中非常常見，是發(fā)生率較高的一種肌肉骨骼疾病^[1]。最常見的是踝關(guān)節(jié)旋后損傷，即踝外側(cè)副韌帶損傷，包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶損傷。外側(cè)副韌帶損傷中，約70%為距腓前韌帶損傷^[2]。所謂旋后損傷，事實(shí)上是一個(gè)聯(lián)合動作，包括踝的內(nèi)旋、跟距舟關(guān)節(jié)內(nèi)翻及前足內(nèi)收，在損傷過程中實(shí)際上很難將各個(gè)損傷機(jī)制區(qū)分開來。在運(yùn)動中，由于某種原因身體失去重心，或在運(yùn)動中腳被踩、被絆等都可能產(chǎn)生足旋后的動作，造成踝外側(cè)副韌帶損傷。大多數(shù)患者都因?yàn)轷着鬀]有骨折，而忽視了踝外側(cè)副韌帶損傷的處理，導(dǎo)致?lián)p傷反復(fù)出現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛，遺留較為嚴(yán)重的臨床癥狀^[3]。

針對于此類陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，既往治療措施主要是休息、局部封閉、物理治療和口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等，由于癥狀緩解慢，且療效不持久，患者滿意程度不高。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在鎮(zhèn)痛和肌腱、韌帶損傷治療中應(yīng)用較廣，已成為治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的新技術(shù)，引起了廣泛關(guān)注^[4-5]。本研究應(yīng)用肌骨超聲進(jìn)行精準(zhǔn)損傷定位，應(yīng)用體外沖擊技術(shù)針對損傷部位進(jìn)行治療，同時(shí)采用隨機(jī)對照方式，比較體外沖擊波治療與傳統(tǒng)治療方法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效，從而為該病的進(jìn)一步規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月—2023年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院骨科門診收治的陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者65例（12例為雙側(cè)病變，共77例踝關(guān)節(jié)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻旋后損傷病史；外側(cè)副韌帶止點(diǎn)處壓痛，踝關(guān)節(jié)前后、側(cè)方不穩(wěn)；踝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬感；脛距關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)（+）、旋后位前抽屜試驗(yàn)（+）、中立位前抽屜試驗(yàn)（+）、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽性（+/-）；應(yīng)力位X線片距骨傾斜角度大于對側(cè)但小于15°（大于15°提示跟腓韌帶斷裂），MRI顯示距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷但無跟腓韌帶完全斷裂^[6]。所有病例均由同一資深超聲醫(yī)學(xué)科技師進(jìn)行肌骨超聲檢查（柯尼卡美能達(dá)SONIMAGE MX1），并標(biāo)記損傷部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，受傷時(shí)間超過3個(gè)月；（2）按照Trevino分類法歸為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲa型；（3）依從性好，能夠順利完成體外沖擊波1、2個(gè)療程的治療，并愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照Trevino分類法歸為Ⅲb型及其他更為嚴(yán)重分型；（2）含有痛風(fēng)、跟痛癥、跖底筋膜炎、距下關(guān)節(jié)炎等產(chǎn)生踝周疼痛的其他疾病；（3）足踝部骨折及手術(shù)史；（4）局部皮膚存在感染、破損。治療前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、應(yīng)力位X線片和核磁共振成像（MRI）檢查，明確診斷和排除其他引起疼痛的病因。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ET組（31例）及TT組（46例）。患者知情同意本研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

ET組使用肌骨超聲輔助ESWT治療。采用瑞士EMS公司Dolorclast沖擊治療儀進(jìn)行治療，沖擊次數(shù)2 000次，能流密度0.16 mJ/mm²，壓強(qiáng)為1.5～2.5 bar，頻率6～8 Hz，患者俯臥位，以肌骨超聲提示明顯的損傷部位為主要治療區(qū)域（圖1），根據(jù)患者的疼痛耐受程度調(diào)整手持壓力，每周1次，4周為1個(gè)療程。上述操作均由同一資深康復(fù)醫(yī)師完成。治療期間避免跑跳等劇烈運(yùn)動。治療期間安排每日主動康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容：踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻抗阻力訓(xùn)練、單腿站立、下蹲練習(xí)、負(fù)重提踵訓(xùn)練、小腿后外側(cè)肌群拉伸鍛煉、本體覺（踩踏平衡墊）練習(xí)等。

TT組每日行損傷部位中藥熏蒸及超短波治療各1次，14 d為1個(gè)療程。中藥熏蒸應(yīng)用活血化瘀、消腫止痛藥物，20 min/次；超短波為微熱-溫?zé)崃恐委煟?0 min/次。上述操作均由同一資深康復(fù)醫(yī)師完成。治療期間避免跑跳等劇烈運(yùn)動。治療期間安排每日主動康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與ET組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

Trevino分類法（此分類方法同時(shí)兼顧韌帶、損傷程度和合并損傷），Ⅰ型：韌帶損傷。Ⅱ型：韌帶部分撕裂。Ⅲa型：距腓前韌帶完全斷裂。Ⅲb型：距腓前韌帶及跟腓韌帶完全斷裂。Ⅲc1型：Ⅲb型加腓骨肌腱撕裂。Ⅲc2型：Ⅲb型加腓骨肌腱脫位或半脫位。Ⅳa型：Ⅲb型加外踝的撕脫骨折。Ⅳb型：Ⅲb型加距骨骨軟骨骨折。Ⅳc型：Ⅲb型加距骨外側(cè)突骨折^[7]。

分別于治療前（T₀）、治療后15 d（T₁）、治療后1個(gè)月（T₂），治療后2個(gè)月（T₃），治療后3個(gè)月（T₄），5個(gè)時(shí)間點(diǎn)對所有患者進(jìn)行視覺模擬評分法（VAS）評分（滿分10分）；同時(shí)進(jìn)行Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分（滿分100分）^[8]。記錄治療期間的并發(fā)癥。

治療前后對所有患者采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）進(jìn)行比較，該量表包含8個(gè)維度：生理機(jī)能（PE）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），每個(gè)維度為100分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

男42例，女35例；受傷至此次治療時(shí)間間隔為3.2～28個(gè)月，均超過3個(gè)月。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組VAS評分比較

T₀時(shí)，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組T₁～T₄VAS評分均較T₀降低（P<0.05）；T₁時(shí)，TT組VAS評分低于ET組（P<0.05）；T₂、T₃時(shí)，ET組與TT組VAS評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T₄時(shí)，ET組VAS評分低于TT組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分比較

T₀時(shí)，兩組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組T₁～T₄Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分均較T₀升高（P<0.05）；T₁時(shí)，TT組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分高于ET組（P<0.05）；T₂、T₃時(shí)，兩組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T₄時(shí)，ET組Kaikkonen踝關(guān)節(jié)損傷功能評分高于TT組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組SF-36評分比較

T₀時(shí)，兩組SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T₄時(shí)，兩組PE、RP、BP、GH、SF、RE評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組VT、MH評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷發(fā)病率高，對患者進(jìn)行臨床評估選擇合理的治療方案顯得尤為重要。在臨床上常需要做前抽屜試驗(yàn)和距骨傾斜試驗(yàn)，來幫助判斷踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。嚴(yán)重韌帶損傷或陳舊損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)做應(yīng)力位X線檢查，在抽屜試驗(yàn)下拍攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位片，測量脛骨遠(yuǎn)端和距骨相對移位，足跟部被動內(nèi)翻拍攝踝關(guān)節(jié)正位片，測量距骨傾斜角度^[6]。由于個(gè)體差異，韌帶松弛度不同，在拍片時(shí)施加于足的應(yīng)力不同，是否使用麻醉等原因的影響，對兩個(gè)測量的正常和異常值沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)^[9]。目前，同時(shí)兼顧踝關(guān)節(jié)韌帶、損傷程度和合并損傷的Trevino分型是臨床經(jīng)常用到的，也是本科室用于陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重性評估的主要手段^[7]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊性損傷后，治療方式的選擇目前仍然有爭議。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為：對TrevinoⅠ、Ⅱ型損傷，非手術(shù)治療都可獲得滿意療效。對Ⅲ型損傷，一些醫(yī)生認(rèn)為早期手術(shù)修復(fù)可使關(guān)節(jié)達(dá)到機(jī)械性穩(wěn)定，從而獲得良好的臨床療效；而另一些醫(yī)生則認(rèn)為非手術(shù)也可使大部分患者得到滿意療效，即使少部分患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，再行手術(shù)修復(fù)也可獲得較好療效^[10-11]。對于Ⅳ損傷，外踝較大撕脫骨折，合并較嚴(yán)重踝內(nèi)側(cè)損傷或距骨骨軟骨骨折患者則有絕對手術(shù)的指征。其中，本院的常用做法是，把Ⅲb型視作一個(gè)分界點(diǎn)，它提示跟腓韌帶完全斷裂，應(yīng)行韌帶重建手術(shù)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；對于Ⅲa型，則通常給予保守治療，如效果不佳，再考慮手術(shù)治療。

針對陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷保守治療方法很多，目前較為常用的有超聲波、微波、超短波、中藥熏蒸、針灸及主被動運(yùn)動療法等^[12-13]。本院在2019年以前通常應(yīng)用的是中藥熏蒸加超短波治療，配合運(yùn)動療法，減輕患者疼痛及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，提高踝關(guān)節(jié)功能。ESWT是一種新型物理療法，它利用液電、壓電或電磁等發(fā)生器產(chǎn)生一種具有高壓強(qiáng)性、短時(shí)性和寬頻性的脈沖聲波，聲波的直接機(jī)械沖擊效應(yīng)及空化作用間接產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)，引起人體組織和細(xì)胞的變化而達(dá)到治療作用^[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ESWT在治療過程中可以損傷痛覺感受器，從而可以抑制該感受器發(fā)出的高頻脈沖，進(jìn)而影響痛覺信號的傳遞^[15]。有專家認(rèn)為，ESWT通過空化作用引起自由基的改變，釋放出可以抑制疼痛的一些介質(zhì)，如P物質(zhì)，從而達(dá)到止痛的效果^[16]。同時(shí)，由于肌骨超聲具有對損傷部位精準(zhǔn)定位的功能，在對于肌腱、韌帶軟組織損傷的診斷中，肌骨超聲與MRI具有相似的診斷率，可以使沖擊波準(zhǔn)確作用于損傷區(qū)域，利用其機(jī)械沖擊效應(yīng)及空化作用，實(shí)現(xiàn)定位能量輸出，取得更好療效^[17]。

本研究旨在了解ESWT與傳統(tǒng)療法在治療該病療效上的差別，分別在疼痛、踝關(guān)節(jié)功能、軀體及精神健康方面做逐一評估。特別需要指出的是，踝關(guān)節(jié)陳舊損傷患者由于行動不便，減少了日?；顒蛹吧鐣顒拥膮⑴c，心理健康也受到影響，通常伴有焦慮、運(yùn)動時(shí)膽怯等一系列心理癥狀，很多情況下表現(xiàn)在主觀方面，而不僅僅是疼痛、踝關(guān)節(jié)功能等客觀方面，所以本研究特意加入了SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表以評估軀體及精神健康^[18-19]。

結(jié)果顯示，TT組患者在治療后較短時(shí)期內(nèi)治療效果優(yōu)于ESWT患者，而治療后遠(yuǎn)期效果ESWT明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。因此，本研究認(rèn)為ESWT對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊性損傷患者，治療效果更為持久。治療結(jié)束時(shí)ET組較TT組VT提高，MH下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示ET組精力提升較TT組改善明顯，TT組在精神健康方面較ET組改善明顯。

還要著重提出的是，兩組均包含運(yùn)動療法，即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者在家中進(jìn)行踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻抗阻力訓(xùn)練、單腿站立、下蹲練習(xí)、負(fù)重提踵訓(xùn)練、小腿后外側(cè)肌群拉伸鍛煉、本體覺（踩踏平衡墊）練習(xí)等一系列主被動功能鍛煉，這對于治療效果也是至關(guān)重要的^[20-21]。

綜上所述，ESWT是一種較為可靠的、無創(chuàng)傷性的物理治療方法，與傳統(tǒng)治療相比有其獨(dú)特的治療特點(diǎn)，可很好地緩解陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后的疼痛癥狀，促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，療效較為持久。同時(shí)，在肌骨超聲的精準(zhǔn)定位下，其靶向治療效果更佳。

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（收稿日期：2023-10-17） （本文編輯：白雅茹）

*基金項(xiàng)目：2023年度河南省重點(diǎn)研發(fā)與推廣專項(xiàng)項(xiàng)目（232102310267）

①中國人民解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū) 北京 100039

②中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院

③洛陽師范學(xué)院

通信作者：常祺