周敏 聶濤

【摘要】 目的：探討加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定對(duì)外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2019年9月—2022年1月在南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院接受治療的80例外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）與觀察組（40例），對(duì)照組開展股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察組開展加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療，觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、生物學(xué)效果[尖頂距（TAD）值]及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后至開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能（關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、功能、疼痛、總分）評(píng)分均較術(shù)前提高，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年兩組TAD值明顯大于術(shù)后1周、3個(gè)月，且觀察組小于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針對(duì)外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者開展InterTan髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定聯(lián)合治療效果確切，安全性可靠，不僅縮短康復(fù)時(shí)間，加快骨折愈合速度，還能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，維持良好的生物學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】 外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折 加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘 鋼板內(nèi)固定 髖關(guān)節(jié)功能

Effect of Extended InterTan Intramedullary Nail Combined with Steel Plate Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Fracture of Femur with Ruptured Lateral Wall/ZHOU Min， NIE Tao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-054

[Abstract] Objective： To investigate the effects of extended InterTan intramedullary nail combined with steel plate internal fixation on surgical related indicators and hip joint function in patients with intertrochanteric fracture of femur with ruptured lateral wall. Method： Eighty patients with intertrochanteric fracture of femur with ruptured lateral wall who received treatment in Xinjian District People's Hospital， Nanchang City from September 2019 to January 2022 were selected as the research objects and divided into the control group （40 cases） and the observation group （40 cases） according to the random number table method. The control group received proximal femoral locking plate internal fixation treatment. The observation group received extended InterTan intramedullary nail combined with steel plate internal fixation. The operation related indicators， hip joint function， biological effect [tip apex distance （TAD） value] and the incidence of complications in both groups were observed. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was more than that in the control group， the operation time was longer than that in the control group， and the time after operation to begin weight-bearing and fracture healing time were shorter than those in the control group （P<0.05）. 1 year after operation， the Harris hip joint function （range of motion， deformity， function， pain， total score） scores in the two groups were higher than those before operation， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The TAD value of the two groups at 1 year after operation were significantly higher than those at 1 week and 3 months after operation， and the TAD value of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The combined treatment of extended InferTan intramedullary nail combined with steel plate internal fixation for patients with intertrochanteric fracture of femur with ruptured lateral wall is effective， safe and reliable， it can not only shorten the rehabilitation time and accelerate the rate of fracture healing， but also promote the functional recovery of hip joint function and maintain good biological effect.

[Key words] Intertrochanteric fracture of femur with ruptured lateral wall Extended InterTan intramedullary nail Steel plate internal fixation Hip joint function

First-author's address： Xinjian District People's Hospital， Nanchang City， Nanchang 330100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.011

股骨粗隆間骨折是骨折類型中比較常見的一種，在我國(guó)的發(fā)病率占全身骨折的1.4%左右，主要因交通事故、高處跌落等原因所致^[1]。當(dāng)前針對(duì)此病臨床多采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，可發(fā)揮出十分可靠的作用，但有大量研究報(bào)道術(shù)后可能出現(xiàn)大量并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至還有死亡風(fēng)險(xiǎn)，且外側(cè)壁損傷的處理也未獲得滿意效果^[2]。外側(cè)壁破裂型由Gotfried首先提出，由于多數(shù)患者存在外側(cè)壁骨質(zhì)疏松的情況，治療后極易引發(fā)外側(cè)壁破裂，導(dǎo)致內(nèi)固定穩(wěn)定性下降，對(duì)患者預(yù)后的影響較大^[3]。加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘主要用于髓內(nèi)固定術(shù)，固定后能夠?yàn)橥鈧?cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折提供支撐點(diǎn)，進(jìn)而達(dá)到提升骨折端穩(wěn)定性的目的，可在一定程度上彌補(bǔ)鋼板內(nèi)固定術(shù)的不足之處^[4-5]。為進(jìn)一步提升外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折的臨床治療效果，本研究采用加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定聯(lián)合進(jìn)行治療，并分析該療法對(duì)外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2022年1月南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院收治的80例外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT檢查確診為外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折，符合文獻(xiàn)^[6]《實(shí)用骨科學(xué)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Evans分型Ⅲ、Ⅳ型；（3）符合手術(shù)治療指征；（4）凝血功能正常；（5）無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于病理性骨折且合并關(guān)節(jié)骨折；（2）合并循環(huán)系統(tǒng)疾病；（3）肝腎等重要臟器功能存在障礙；（4）患有嚴(yán)重精神疾??；（5）隨訪脫落。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組40例，本研究患者均知情同意，且研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組：開展股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。取仰臥位，常規(guī)對(duì)患側(cè)進(jìn)行加壓牽引，使其呈內(nèi)旋內(nèi)收位，手法復(fù)位后采用C型臂X線機(jī)檢查骨折斷端，確認(rèn)骨折端對(duì)位滿意后沿粗隆頂作切口，使臀中肌后鈍性分離皮下組織與股骨大粗隆頂點(diǎn)完全暴露，于頂點(diǎn)1/3處進(jìn)行標(biāo)記，隨后將骨膜切開。對(duì)患者進(jìn)行牽引，使其內(nèi)收20°左右，于標(biāo)記點(diǎn)開孔，并沿股骨長(zhǎng)軸擴(kuò)髓，于C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位情況，滿意后插入導(dǎo)針，利用導(dǎo)針進(jìn)行指引，置入髓內(nèi)釘，確保髓內(nèi)釘正確插入至股骨上段髓腔即可，之后在股骨頭頸下1/3處旋入合適的近端拉力螺釘、防旋螺釘，同時(shí)在遠(yuǎn)端置入2枚鎖釘，隨后關(guān)閉創(chuàng)口，留置引流管即可。觀察組：使用加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定。在對(duì)照組基礎(chǔ)上開口后，置入導(dǎo)針，于髖部置入合適的加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘，并加壓交鎖釘，隨后將8孔鎖定重建鋼板置于前外側(cè)輔助固定外側(cè)壁，并將2、3枚鎖釘分別置入鋼板近端和遠(yuǎn)端即可，隨后關(guān)閉創(chuàng)口，留置引流管。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后至開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：分別在術(shù)前和術(shù)后1年參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，測(cè)評(píng)維度包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、畸形（4分）、功能（47分）、疼痛（44分），總分為100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能成正比^[7]。（3）生物力學(xué)效果：分別在術(shù)后1周、3個(gè)月、1年對(duì)患者的尖頂距（tip apex distance，TAD）值進(jìn)行測(cè)量比較。（4）并發(fā)癥：記錄患者的術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率，包括創(chuàng)口感染、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓、骨折不愈合，比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男22例，女18例；年齡23～86歲，平均（53.84±4.56）歲；交通事故致傷23例，高處跌落致傷12例，重物砸傷5例。觀察組男21例，女19例；年齡24～88歲，平均（54.24±4.68）歲；交通事故致傷20例，高處跌落致傷10例，重物砸傷10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量明顯比對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)間明顯比對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)后至開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯比對(duì)照組短（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形、功能、疼痛、總分）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組明顯比對(duì)照組更高（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后隨訪TAD值比較

術(shù)后1周、3個(gè)月兩組TAD值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年兩組TAD值明顯大于術(shù)后1周、3個(gè)月，且觀察組小于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=0.501，P=0.479），見表4。

3 討論

外側(cè)壁與骨折內(nèi)固定整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性存在密切關(guān)聯(lián)，一旦股骨粗隆間骨折患者經(jīng)內(nèi)固定術(shù)治療后出現(xiàn)外側(cè)壁破裂的情況，將會(huì)導(dǎo)致其治療效果下降，同時(shí)還會(huì)加大患者的并發(fā)癥發(fā)生率，一定程度上影響了治療的安全性^[8-9]。如何在保障固定術(shù)治療效果的前提下降低外側(cè)壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中引起了高度的重視，InterTan髓內(nèi)釘是一種具有增強(qiáng)骨折斷端抗扭轉(zhuǎn)能力的螺釘，固定后不僅能保障骨折端的穩(wěn)定性，還能降低對(duì)外側(cè)壁的依賴^[10-11]。但臨床對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)型InterTan髓內(nèi)釘和加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用價(jià)值存在一定爭(zhēng)議。田仁元等^[12]對(duì)標(biāo)準(zhǔn)型與加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘治療的患者，術(shù)后6、12個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯更高。

以上研究為加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折治療中可發(fā)揮出的作用提供了依據(jù)，近幾年臨床也逐漸在內(nèi)固定術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘對(duì)股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療^[13]，但相關(guān)的研究較少。本研究利用加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定聯(lián)合對(duì)外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該療法所需的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)更多，但術(shù)后至開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間更短，且術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高。結(jié)果與張俊等^[14]的研究結(jié)果一致。說明加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療在加快患者術(shù)后恢復(fù)方面具有促進(jìn)意義。分析原因，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和出血量多的原因可能與加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)操作較為復(fù)雜有關(guān)^[15]。另外，加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘主釘與股骨前弓較為吻合，通過與鋼板內(nèi)固定相結(jié)合的方式可給予外側(cè)壁有效的支持，可充分提升骨折端整體結(jié)構(gòu)與內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，有助于促使骨折盡早愈合，使其能夠盡早開展康復(fù)鍛煉，進(jìn)而達(dá)到加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度的目的^[16-17]。

TAD值可有效預(yù)測(cè)頭頸螺釘?shù)那谐銮闆r，反應(yīng)生物學(xué)效果，有學(xué)者認(rèn)為TAD值<25 mm骨折端穩(wěn)定且移位小，可避免拉力螺釘向上切出股骨頭^[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年觀察組TAD值明顯比對(duì)照組小。提示加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)具有十分顯著的防切出效果。分析原因?yàn)?，加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘穩(wěn)定性較高，其兩釘聯(lián)合交鎖的形式可有效增強(qiáng)拉力釘?shù)目骨谐隽?，同時(shí)還能避免股骨頸短縮，生物學(xué)效果良好，保障了抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，有助于防止髖內(nèi)翻力量增大而螺釘切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)^[19-20]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，與對(duì)照組相比觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低，但組間比較無差異。可見聯(lián)合對(duì)外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者開展加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療，不會(huì)增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率，可在一定程度上保障治療的安全性。分析原因?yàn)?，加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，固定后可充分保留周邊正常骨質(zhì)和軟組織，減少周圍組織損傷，同時(shí)穩(wěn)定性強(qiáng)，可有效避免術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、髖外翻等并發(fā)癥，使其獲得良好預(yù)后。

綜上所述，加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者一方面能加快其恢復(fù)速度，另一方面還能保障生物學(xué)效果，有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，且具有安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]許錦蘭，李密，吳淑華.老年股骨骨折患者流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2021，41（5）：995-997.

[2]郭岳，楊鴻鵬.InterTan髓內(nèi)釘和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中的療效對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（16）：67-68.

[3]游紅林，胡松，高大新.Intertan髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘骨固定術(shù)治療老年外側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，47（8）：931-935，941.

[4]仲彪，仲華，孫巍巍.InterTan釘與PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折對(duì)尖頂距的影響研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2020，9（4）：288-292.

[5]王顯峰.研究閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折效果及對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2021，21（94）：350-351.

[6]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：102.

[7]羅永中.InterTAN髓內(nèi)釘對(duì)不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（11）：88-89.

[8]張俊，厲國(guó)定，白云鵬，等.加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘聯(lián)合與未聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2022，37（8）：794-798.

[9]宋其合，張小舟，邱波.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（4）：112-114.

[10]李培金，王望才，韓倩，等.InterTAN釘與PFNA治療外側(cè)壁不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，33（6）：869-871.

[11]馬輝，孫建強(qiáng).小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后疼痛程度及髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（6）：1028-1029.

[12]田仁元，徐林，郭松，等.標(biāo)準(zhǔn)型與加長(zhǎng)型InterTAN髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2021，37（12）：2075-2078.

[13]趙玲，李浩然，張韶輝，等.InterTan髓內(nèi)釘與AFHR對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者療效的影響及術(shù)后死亡的因素分析[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2021，25（5）：556-562.

[14]張俊，厲國(guó)定，白云鵬，等.加長(zhǎng)InterTan髓內(nèi)釘聯(lián)合與未聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2022，37（8）：794-798.

[15]李國(guó)晨，丁建麗，張朝.PFN、PFNA及InterTAN髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（15）：136-139.

[16]金韡.長(zhǎng)短InterTan髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2022，20（10）：16-20.

[17]崔永勝，陳明新.InterTan髓內(nèi)釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2021，18（23）：3478-3481.

[18]馮皓，張斌，聶濤.三種術(shù)式治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2021，41（9）：1850-1853.

[19]鄧思殷.InterTan髓內(nèi)釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2021，49（10）：1224-1226.

[20]李毅，洪飛，趙維彪.PFNA與InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)藥業(yè)，2021，30（S1）：83-84.

（收稿日期：2023-03-31） （本文編輯：郝天煜）

①南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院 江西 南昌 330100

②南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

通信作者：周敏