文 | 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院信息科 梁詩雨 楊廣黔

一、引言

腹膜透析的血液凈化治療是改善腎臟病患者生活質(zhì)量的有效手段，具有操作簡單、易于管理，費(fèi)用較低的優(yōu)勢。積極推進(jìn)腹膜透析，提高醫(yī)院腹膜透析醫(yī)療服務(wù)能力，有利于患者康復(fù)。根據(jù)國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》政策要求，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算等服務(wù)等；廣東省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于試行腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》于2021年8月15日起全省統(tǒng)一執(zhí)行腹膜透析治療費(fèi)用包干支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展腹膜透析治療。

目前大部分醫(yī)院的管理流程是患者在出院或者門診復(fù)診后需自行攜帶腹膜透析液出院，但腹膜透析液的重量非常大，對于路途遙遠(yuǎn)的患者攜帶出院十分不方便。因此，醫(yī)院通過配送腹膜透析液的方式來解決。但原有的配送模式需要通過微信或電話直接與配送商聯(lián)系，人工登記配送地址信息，人工確認(rèn)處方，還需與患者確認(rèn)收貨情況等，人工溝通成本高，傳遞內(nèi)容較多容易導(dǎo)致信息丟失，無法保證數(shù)據(jù)安全，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間成本，也不利于患者健康宣教，容易造成腹透患者自行護(hù)理操作不規(guī)范的問題。除此之外，開展腹膜透析的患者，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者近三個(gè)月的檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行透析充分性、腹膜平衡試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。從多個(gè)系統(tǒng)查看并人工統(tǒng)計(jì)，主動(dòng)向國家腹膜透析病例信息登記系統(tǒng)去填報(bào)數(shù)據(jù)，人工統(tǒng)計(jì)容易出錯(cuò)。占據(jù)了大量護(hù)理人員工作時(shí)間，缺乏統(tǒng)一患者管理的可視化和自動(dòng)化上報(bào)平臺(tái)。

為提高患者就醫(yī)滿意度，提升醫(yī)護(hù)人員的人均效能，助力醫(yī)院節(jié)能增效，我院通過利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，精準(zhǔn)醫(yī)改政策，建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)的智慧腹透管理平臺(tái)，設(shè)計(jì)腹膜透析液處方總額管理規(guī)則，實(shí)現(xiàn)腹膜透析液配送一體化服務(wù)、腹透全生命周期指標(biāo)監(jiān)測、在線咨詢用藥指導(dǎo)、患者隨訪的全病程管理服務(wù)，讓患者少跑腿，數(shù)據(jù)多跑路，利用互聯(lián)網(wǎng)的思路和技術(shù)提升診療效率及患者依從性，為腹膜透析患者提供線上線下一體化健康服務(wù)，享受便捷、高效、持續(xù)、高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新模式。

二、平臺(tái)設(shè)計(jì)

（一）建設(shè)目標(biāo)

為解決腹膜透析患者出院帶藥不便等問題，我院改造原來僅通過醫(yī)護(hù)人員在配送腹膜透析液過程中自行聯(lián)系配送商配送和人工上報(bào)數(shù)據(jù)的流程，建設(shè)了基于互聯(lián)網(wǎng)的智慧腹透管理平臺(tái)，為醫(yī)護(hù)和患者提供一站式全方位解決方案,推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)。

（二）業(yè)務(wù)流程

腹膜透析患者在門診復(fù)診或出院帶藥時(shí)，醫(yī)生通過平臺(tái)查看患者檢查指標(biāo)，按療程數(shù)量開具需使用的腹膜透析液處方。對于住院患者，護(hù)士確認(rèn)腹膜透析處方，根據(jù)用藥情況分配用藥批次，住院患者到窗口出院結(jié)算。如果是門診患者，掃描處方單上的二維碼進(jìn)行繳費(fèi)，繳費(fèi)成功后進(jìn)行個(gè)人信息綁定和手機(jī)驗(yàn)證碼認(rèn)證，并填寫配送地址確認(rèn)訂單。平臺(tái)根據(jù)配送地址進(jìn)行配送?；颊叱鲈汉?，可通過在線咨詢醫(yī)生或護(hù)士，指導(dǎo)調(diào)整用量和濃度，定期科研隨訪，形成腹膜透析患者全流閉環(huán)管理。見圖1。

圖1 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

（三）平臺(tái)架構(gòu)

智慧腹透管理平臺(tái)采用交互層、業(yè)務(wù)層、數(shù)據(jù)層三層架構(gòu)設(shè)計(jì)。交互層實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方交互界面，基于互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)高可靠、易部署、跨平臺(tái)的系統(tǒng)框架。業(yè)務(wù)層完成患者腹透治療——腹膜透析液一體化配送——健康管理的整體業(yè)務(wù)流程。數(shù)據(jù)層實(shí)現(xiàn)與院內(nèi)信息系統(tǒng)的對接，通過Web Service服務(wù)接口與HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)中心等進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，使用醫(yī)院數(shù)據(jù)中心的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)調(diào)用，與各系統(tǒng)互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)信息共享。具體平臺(tái)架構(gòu)，見圖2。

圖2 智慧腹透管理平臺(tái)架構(gòu)

平臺(tái)根據(jù)我院網(wǎng)絡(luò)安全分級的策略，將核心數(shù)據(jù)和應(yīng)用部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)區(qū)。DMZ區(qū)用于內(nèi)網(wǎng)區(qū)與互聯(lián)網(wǎng)區(qū)應(yīng)用之間的信息交換，部署前置機(jī)應(yīng)用，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，用戶端發(fā)送數(shù)據(jù)請求，請求到達(dá)云端服務(wù)后，云端服務(wù)請求與醫(yī)院前置機(jī)建立長連接的HDP Server，HDP Server將請求下發(fā)到前置機(jī)，對接應(yīng)用與云端的安全通信，實(shí)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)的智慧腹透管理平臺(tái)部署，見圖3。

圖3 智慧腹透管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與部署

三、平臺(tái)功能

（一）腹膜透析液處方總額管理與分批

腹膜透析患者在門診復(fù)診后或需出院帶藥，醫(yī)生通過平臺(tái)查看患者各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果，進(jìn)行病情評估，對患者制定新一輪的治療方案。醫(yī)生在醫(yī)生工作站中按療程數(shù)量開具需要使用的腹膜透析液處方，系統(tǒng)設(shè)計(jì)默認(rèn)條件下（不填“自提”備注），單個(gè)處方總數(shù)10箱以上的處方全部配送；默認(rèn)條件下（不填“自提”備注），單個(gè)處方存在管路20條以上的處方全部配送，BAXTER碘液微型蓋不用配送的規(guī)則，平臺(tái)根據(jù)規(guī)則智能化確定配送模式。對于住院患者，護(hù)士需確認(rèn)腹膜透析處方，根據(jù)用藥情況分配用藥批次，方便患者選擇配送批次。分批配送的模式產(chǎn)生多個(gè)訂單，每確認(rèn)一次訂單，則進(jìn)行一次配送。處方總額規(guī)則的設(shè)置簡化了人工登記流程，更好的指導(dǎo)規(guī)范患者居家用藥，有利于患者康復(fù)。

（二）腹膜透析液配送一體化服務(wù)

開具處方后，護(hù)士確認(rèn)腹膜透析患者信息資料，住院患者到窗口出院結(jié)算，如果是門診復(fù)診患者，掃描處方單上的二維碼進(jìn)行繳費(fèi)，繳費(fèi)成功后患者會(huì)收到公眾號(hào)推送。點(diǎn)擊推送信息或進(jìn)入醫(yī)院公眾號(hào)的門診服務(wù)—申請腹透配藥處，進(jìn)行個(gè)人信息綁定和手機(jī)驗(yàn)證碼認(rèn)證，填寫配送地址確認(rèn)訂單。填寫的地址將默認(rèn)留存，下次來院復(fù)診時(shí)可直接申請配藥。這時(shí)，醫(yī)生開具的腹膜透析液處方會(huì)同步到平臺(tái)，平臺(tái)根據(jù)患者的配送地址，直接在配送公司系統(tǒng)中下單，患者可隨時(shí)隨地了解腹膜透析液的物流信息。

（三）腹透全生命周期指標(biāo)監(jiān)測

為了更好的開展腹膜透析治療，通過院內(nèi)系統(tǒng)獲取腹膜透析患者列表，醫(yī)護(hù)人員可在平臺(tái)上查看所有腹膜透析患者的基本信息和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患者的透析充分性、腹膜平衡試驗(yàn)等指標(biāo)進(jìn)行全生命周期監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)患者分類管理，形成療效曲線，對于高預(yù)警值患者，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)提醒及報(bào)警。同時(shí)，平臺(tái)通過信息化的方式將患者信息和腹膜透析指標(biāo)等數(shù)據(jù)按照國家要求，自動(dòng)上報(bào)到國家腹膜透析病例信息登記系統(tǒng)，全病程信息化數(shù)字化。

（四）在線咨詢用藥指導(dǎo)

患者出院后，往往也需要醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，特別是腹膜透析患者，自行檢測指標(biāo)并記錄到平臺(tái)后通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線咨詢醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員可通過在線咨詢視頻、語音、圖文等多種方式與患者溝通，根據(jù)患者的指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)患者調(diào)整用量和濃度，規(guī)范患者居家護(hù)理，制定健康管理計(jì)劃，有利于患者的康復(fù)。

（五）腹膜透析患者科研隨訪

腹膜透析患者需要用紙質(zhì)記錄本每天記錄體重、血壓、尿量等信息，以及每次輸入透析液和濾出液的量，每周進(jìn)行一次小結(jié)。定期隨訪時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士要花大量的時(shí)間查看患者的手寫記錄，計(jì)算各項(xiàng)數(shù)據(jù)，評估患者近階段透析的情況，使得原本可以專業(yè)服務(wù)病患的時(shí)間花在了基礎(chǔ)的手工計(jì)算上。通過互聯(lián)網(wǎng)患者慢病隨訪平臺(tái)，自動(dòng)生成慢病患者的隨訪計(jì)劃和調(diào)查量表，定期向患者推送隨訪調(diào)查量表，患者通過填寫調(diào)查量表后，可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程隨訪，醫(yī)生根據(jù)隨訪情況通過健康宣教、在線咨詢等方式進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步進(jìn)行科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，醫(yī)護(hù)可以更加精準(zhǔn)高效的管理患者，形成腹膜透析患者全流程閉環(huán)管理。

四、應(yīng)用效果

（一）解決腹膜透析患者出院帶藥不便的問題

通過改造原來僅通過醫(yī)護(hù)人員在配送腹膜透析液過程中自行聯(lián)系配送商配送的流程，醫(yī)生開具處方過程直接根據(jù)規(guī)則智能化確定腹膜透析液的配送方式，系統(tǒng)自動(dòng)下單配送，讓患者出院時(shí)，享受腹膜透析液自動(dòng)配送到家的服務(wù)，免去路途遙遠(yuǎn)患者的攜帶煩惱。我院基于互聯(lián)網(wǎng)的智慧腹透管理平臺(tái)自2021年8月底上線至今，使用配送患者接近700人次，配送腹膜透析液約3600單，大大提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）提升醫(yī)護(hù)人員的效能

腹膜透析液配送一體化服務(wù)，全程通過系統(tǒng)交互，節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的溝通成本，避免人工傳遞造成的信息丟失和數(shù)據(jù)安全問題，幫助醫(yī)護(hù)人員每天至少節(jié)約了30分鐘溝通時(shí)間。同時(shí)新增了數(shù)據(jù)自動(dòng)上報(bào)流程，從各環(huán)節(jié)縮減醫(yī)護(hù)人員的操作時(shí)間，包括填報(bào)、核對、抄錄等，保證數(shù)據(jù)真實(shí)完整，讓護(hù)理人員有更充分的時(shí)間對患者進(jìn)行健康宣教和規(guī)范居家護(hù)理操作。

（三）有利于腹膜透析患者治療管理

通過建立智慧腹透管理平臺(tái)，建立腹透案例專病庫，長期追蹤管理，有利于改善患者透析質(zhì)量。醫(yī)生可線上實(shí)時(shí)與患者溝通，制定健康管理檔案，全病程信息化管理；護(hù)理人員可通過平臺(tái)對出院患者進(jìn)行健康宣教，推進(jìn)智慧醫(yī)院的建設(shè)。

五、討論

我院通過利用互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)，建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)的智慧腹透管理平臺(tái)，為患者提供線上線下一體化健康服務(wù)。但是，院外數(shù)據(jù)僅局限于患者自主采集，尚未結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。后續(xù)與可穿戴設(shè)備對接，結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新技術(shù)，院外自動(dòng)監(jiān)測患者體征數(shù)據(jù)，深入研究腹膜透析患者來院及居家一體化智能監(jiān)測、云隨訪、精細(xì)化慢病居家治療服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)信息資源的共享，協(xié)同整合，提升患者粘性。其次，缺乏全病程數(shù)據(jù)的深入挖掘和利用，未來可結(jié)合大數(shù)據(jù)人工智能，智能化輔助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情診斷，提升患者在診前、診中、診后的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，助力“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療服務(wù)模式快速發(fā)展，創(chuàng)造更高價(jià)值。

六、結(jié)語

智慧腹透管理平臺(tái)的使用一是提升患者管理效率，提升患者依從性和改善透析質(zhì)量，為腹膜透析患者提供線上線下一體化健康服務(wù)；二是提升醫(yī)院運(yùn)營效益，我院腹膜透析患者眾多，有大部分是外地患者，提供互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的醫(yī)療服務(wù)新模式，大大提升醫(yī)院的運(yùn)營效益；三是提升醫(yī)院管理效率，提升腹透醫(yī)護(hù)人員的人均效能，助力醫(yī)院節(jié)能增效；四是建立專病健康管理平臺(tái)，方便專病患者的長期追蹤，幫助醫(yī)生有效管理患者，重塑醫(yī)生價(jià)值，進(jìn)一步進(jìn)行科研分析工作，有利于學(xué)科發(fā)展。