呂媛?潘霖

《禮記》曰：“膚革充盈，人之肥也?！睗h代許慎著《說文解字》釋：“肥，多肉也?！狈泊丝梢姡瑢?duì)肥胖的記載自古便已有之。中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家對(duì)此也有論述。

世界衛(wèi)生組織（WHO）明確認(rèn)定：肥胖癥是全球最大的慢性疾病。從1975年到2016年，全球5～18歲兒童和青少年超重[BMI=體重（kg）/身高（m）2，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2]或肥胖（BMI≥28 kg/m2）的患病率從4%增加到18%，增幅超過4倍。2016年，有39%的成人（男性39%，女性40%）超重，約有13%的成人（男性11%，女性15%）肥胖。根據(jù)2017年全球疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)，每年有超過400萬人死于超重或肥胖。

面對(duì)如此嚴(yán)峻的形式，我們很有必要再談?wù)劮逝值奈：εc防治，提醒大家重視。

一、肥胖的并發(fā)癥

肥胖不僅影響形體美觀，更嚴(yán)重的是容易引起多種并發(fā)癥（表1）；而且，肥胖者的預(yù)期壽命遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于正常體重者。

二、肥胖的治療

肥胖治療的主要原則是減少熱量攝入及增加熱量消耗。建議制訂個(gè)體化減肥目標(biāo)，以飲食、運(yùn)動(dòng)等行為治療為主，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥針對(duì)病因進(jìn)行治療，各種并發(fā)癥及伴發(fā)病給予相應(yīng)處理。

1.飲食治療

飲食治療是肥胖最基本的治療方法，相對(duì)更適合輕度和中度肥胖患者。飲食治療主要是限制患者對(duì)熱量的攝入，使攝入小于消耗。限制糖和脂肪的攝入量，同時(shí)供給充足的營養(yǎng)素，如必需氨基酸、維生素、礦物質(zhì)等。此時(shí)，尤其應(yīng)注意保證足量的蛋白質(zhì)供給，以減少減重造成的蛋白質(zhì)丟失。

（1）確定合適的熱量攝入。每日所需總熱量＝理想體重（kg）×每千克體重所需熱量（kcal／kg），如表2。

（2）確定適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素分配比例。蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，脂肪占比＜30%，碳水化合物占比為50%～55%。其中，蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（≥50%），如蛋、奶、肉、魚及大豆蛋白質(zhì)；攝入足夠新鮮蔬菜（400～500 g／天）和水果（100～200 g／天）；避免油炸食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等；適當(dāng)增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。

（3）常用的減重膳食。這里簡單介紹4種：

—限制熱量平衡膳食。在限制能量攝入的同時(shí)保證基本營養(yǎng)需求，結(jié)構(gòu)應(yīng)具有合理的營養(yǎng)素分配比例。共有3種方法：①在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（減少30%～50%）；②在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500 kcal；③每日熱量供給1000～1500 kcal。該方法適用于所有需要體重控制者。

—低熱量膳食。在滿足蛋白質(zhì)、維生素、礦質(zhì)、膳食纖維和水的基礎(chǔ)上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，成人每日攝入熱量不低于1000 kcal。極低熱量膳食指每日攝入400～800 kcal熱量，所需熱量主要來自蛋白質(zhì)；脂肪和碳水化合物攝入受到嚴(yán)格限制。需要提醒的是，該方法不適合妊娠期和哺乳期婦女及生長發(fā)育期的青少年。

—高蛋白質(zhì)膳食。每日蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的20%～30%或1.5～2.0 g/kg。該方法有助于改善單純性肥胖伴血脂異常，適用于單純性肥胖患者。

—輕斷食膳食。1周內(nèi)5天正常飲食、其他2天（非連續(xù)）攝取平日熱量的1／4（女性500 kcal／天，男性600 kcal／天）的飲食模式，也稱間歇式斷食模式。該方法適用于伴有糖尿病、高脂血癥、高血壓的肥胖患者，不適用于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)、低血壓和體質(zhì)弱的人，長期使用可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良或酮癥。

2.運(yùn)動(dòng)治療

經(jīng)驗(yàn)顯示，將運(yùn)動(dòng)治療與飲食治療相結(jié)合并長期堅(jiān)持，可以預(yù)防肥胖或使肥胖患者體重減輕。需要注意的是，運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)循序漸進(jìn)，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的人尤須慎重。

3.藥物治療

（1）藥物治療適應(yīng)證。包括：①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多；②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；⑤BMI≥24 kg/m2有上述合并癥情況，或BMI≥28 kg/m2不論是否有合并癥，經(jīng)過3～6個(gè)月單純控制飲食和增加活動(dòng)量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。

（2）藥物治療禁忌證。包括：①兒童；②孕婦、哺乳期婦女；③對(duì)該類藥物有不良反應(yīng)者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。

（3）常用藥物。這里簡單介紹3種：

—腸道脂肪酶抑制劑，如奧利司他。奧利司他是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，可以減少脂肪的吸收。

—兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍。二甲雙胍能促進(jìn)組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，但尚未獲批用于肥胖癥的治療，對(duì)伴有糖尿病和多囊卵巢綜合征的病人有效。

—GLP-1受體激動(dòng)劑，如利拉魯肽。利拉魯肽可通過抑制食欲、減少胃排空、促進(jìn)白色脂肪棕色化發(fā)揮減重作用。

4.手術(shù)治療

手術(shù)治療能顯著降低嚴(yán)重肥胖患者的心血管死亡和全因死亡率。但是，手術(shù)治療可引起營養(yǎng)不良、貧血、消化道狹窄等，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

（1）手術(shù)治療適應(yīng)證。包括：①BMI≥35 kg/m2，伴或不伴代謝病及相關(guān)疾病；②27.5kg/m2＜BMI≤34.9 kg/m2，且伴有經(jīng)改變生活方式和藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2種以上其他代謝病及相關(guān)疾病。

（2）手術(shù)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括：①濫用藥物或酒精成癮者；②智力障礙或嚴(yán)重精神疾病者；③不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣改變者；④全身狀況差，主要器官功能嚴(yán)重障礙，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者；⑤癌癥、肝硬化門脈高壓、腹壁巨大疝和嚴(yán)重腹腔黏連者。

（3）手術(shù)方式。目前最常用的是袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)。

在此，需要強(qiáng)調(diào)的是，針對(duì)肥胖的治療不應(yīng)只局限在生活方式干預(yù)、手術(shù)減重等生理層面，還應(yīng)同時(shí)關(guān)注患者的心理建設(shè)，包括心理評(píng)估及心理、行為治療。肥胖人群中心理問題的發(fā)生率高于正常人群，超重和肥胖兒童、青少年感受到的壓力則更大，自我意識(shí)水平、社會(huì)交往能力及自尊水平也更低，而這種消極的心理狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步加深超重和肥胖程度。在治療過程中，我們應(yīng)對(duì)肥胖患者表達(dá)充分的尊重，仔細(xì)傾聽并建立信任，通過心理評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的心理問題并給與積極的引導(dǎo)、干預(yù)，增加患者減重治療的信心，提高治療效果。與此同時(shí)，以社會(huì)支持為基礎(chǔ)的家庭干預(yù)也必不可少，不僅可以改變患者的健康行為，對(duì)整個(gè)家庭的體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、活動(dòng)水平等健康相關(guān)行為也會(huì)產(chǎn)生積極影響。

三、特殊人群的臨床診療

1.兒童及青少年肥胖

兒童及青少年超重與肥胖的診斷推薦依據(jù)同年齡、同性別BMI的百分位數(shù)來界定：一般來說，BMI位于同年齡、同性別85%～95%之間的人群可診斷為超重，而位于95%以上的人群可診斷為肥胖。推薦肥胖兒童及青少年平均每天進(jìn)行不低于60分鐘的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，主要是有氧運(yùn)動(dòng)；其中，應(yīng)包含≥3天/周的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)以及增強(qiáng)肌肉、骨骼的力量訓(xùn)練。不僅如此，還應(yīng)限制久坐和靜坐時(shí)間，并保證充足睡眠，這樣才能更好地實(shí)現(xiàn)體重控制。推薦以家庭為單位，父母或監(jiān)管人共同參與的體重管理模式—經(jīng)驗(yàn)顯示，以家庭為基礎(chǔ)的行為方式干預(yù)，可明顯改善兒童及其父母的體重水平。

2.肥胖女性合并妊娠

肥胖女性合并妊娠會(huì)增加母體及胎兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且相關(guān)效應(yīng)可持續(xù)對(duì)后代產(chǎn)生不良影響。因此，從備孕起直至妊娠結(jié)束，所有肥胖女性均應(yīng)進(jìn)行積極的體重管理，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。鼓勵(lì)肥胖女性在備孕期間通過飲食調(diào)整等生活方式干預(yù)積極控制體重。

3.老年性肥胖

老年性肥胖是一種比較特殊的肥胖狀態(tài)。老年體重增加和脂肪分布改變是一種自然衰老的表現(xiàn)，也是一種生理適應(yīng)的過程。老年人適當(dāng)?shù)捏w重增加對(duì)骨量減少及對(duì)外界應(yīng)激的反應(yīng)能力可能有一定的保護(hù)作用，但過度肥胖、脂肪異位沉積和伴發(fā)疾病是導(dǎo)致器官功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。老年人的減重治療宜緩不宜快，宜少不宜多，同時(shí)飲食以提高營養(yǎng)密度為主，運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主且不應(yīng)過度，可適當(dāng)增加耐力運(yùn)動(dòng)，避免體重顯著下降。同時(shí)，積極治療原發(fā)病及伴發(fā)病，防止體重反復(fù)和病情進(jìn)展。

4.醫(yī)源性肥胖和繼發(fā)性肥胖

某些藥物或疾病狀態(tài)可導(dǎo)致繼發(fā)性體重增加，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肥胖及相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)。對(duì)于繼發(fā)性肥胖患者，積極治療原發(fā)病是實(shí)現(xiàn)體重控制的主要方法。

四、肥胖的預(yù)防

1.篩查

所有成年人應(yīng)每年用BMI、腰圍測量法篩查1次，并對(duì)肥胖及超重患者進(jìn)行糖尿病篩查。首次篩查結(jié)果正常者，建議每3年至少重復(fù)篩查1次；初始結(jié)果異常者，應(yīng)考慮更頻繁的檢測。肥胖及超重患者應(yīng)至少每半年檢測1次血壓和血脂。

2.預(yù)防措施

預(yù)防肥胖應(yīng)早從兒童時(shí)期開始，尤其是加強(qiáng)針對(duì)青少年的健康教育，包括：平衡攝入和消耗能量，維持正常體重；限制脂肪攝入，用不飽和脂肪代替飽和脂肪；增加蔬菜、水果、豆類以及谷物和堅(jiān)果的攝入，同時(shí)減少簡單糖類的攝入。除此之外，在采取健康飲食的同時(shí)，每天保持至少30分鐘規(guī)律的、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；必要時(shí)，可以增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。