劉燕,徐鵬,藏劍,孫文曉

骨性關(guān)節(jié)炎指慢性骨骼、肌肉退行性病變,伴關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹等癥狀。膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)為骨性關(guān)節(jié)炎中較為常見(jiàn)的一種,病變會(huì)影響膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),包括關(guān)節(jié)附近肌肉、軟骨下骨、韌帶、滑膜及關(guān)節(jié)軟骨等[1]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力變化、損傷、退行性變化會(huì)進(jìn)行性破壞到關(guān)節(jié)軟骨,本質(zhì)為關(guān)節(jié)軟骨機(jī)制合成和分解代謝紊亂,可能與遺傳、關(guān)節(jié)畸形、女性絕經(jīng)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、肥胖及年齡等因素有關(guān)[2]。因此,改善膝關(guān)節(jié)功能、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的主要途徑是促進(jìn)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨組織、延緩病變進(jìn)展。非手術(shù)療法憑借自身創(chuàng)傷性小、療效可觀等優(yōu)勢(shì),已在KOA病變治療中獲得一定療效,但需患者長(zhǎng)時(shí)間治療。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉,對(duì)關(guān)節(jié)有潤(rùn)滑效果,可緩解疼痛,但對(duì)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨是否有促進(jìn)作用目前暫未明確。富血小板血漿(PRP)是經(jīng)相應(yīng)技術(shù)從全血內(nèi)提取血小板濃縮物。張蓮等[3]報(bào)道稱,PRP能促進(jìn)合成細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨細(xì)胞增殖,用于KOA治療有效、安全。為提升療效,近年來(lái)筆者醫(yī)院已嘗試關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉與PRP聯(lián)用于KOA治療中,取得滿意療效。本研究觀察PRP聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月—2022年7月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的KOA患者120例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射組(A組)、PRP關(guān)節(jié)腔注射組(B組)、PRP聯(lián)合玻璃酸鈉注射組(C組),每組40例。A組年齡45～71(52.69±1.24)歲;病程1.21～5.68(3.58±0.16)年;Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)11例;左側(cè)21例,右側(cè)19例。B組年齡46～72(52.87±1.21)歲;病程1.25～5.75(3.64±0.15)年;Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)9例;左側(cè)22例,右側(cè)18例。C組年齡44～73(52.62±1.25)歲;病程1.22～5.78(3.52±0.16)年;Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)10例;左側(cè)20例,右側(cè)20例。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《自體單采富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的專家共識(shí)》[4]中膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)節(jié)腔注射指征,且影像學(xué)顯示存在關(guān)節(jié)腔狹窄者;視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能障礙者;伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、膝關(guān)節(jié)外傷史者;存在認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言障礙及精神疾病患者;惡性腫瘤患者;Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅳ級(jí)者;膝關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)冠狀面夾角>10°、運(yùn)動(dòng)角度伸展<20°或屈曲<90°者;中途中斷治療或存在治療禁忌者。

1.3 治療方法 A組接受玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,患者仰臥屈膝,從膝關(guān)節(jié)外上側(cè)部位穿刺,常規(guī)消毒后進(jìn)針,患者感到突破感后提示已刺入關(guān)節(jié)腔中,回抽關(guān)節(jié)液,關(guān)節(jié)腔勻速注入玻璃酸鈉注射液(華熙生物科技股份有限公司生產(chǎn))2 ml,注射完畢后覆蓋敷料,指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)做屈伸活動(dòng)。B組接受PRP關(guān)節(jié)腔注射,PRP制備用套裝由威海聯(lián)生醫(yī)療器械有限公司提供,注射方式同A組,注射量為2 ml。C組接受PRP聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射,注射方式同A組,PRP 1 ml+玻璃酸鈉1 ml。3組均1周注射1次,持續(xù)治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血清炎性因子：治療前后采集患者空腹靜脈血液4 ml,離心處理獲得血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平。(2)膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分：治療前與治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí),采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)進(jìn)行判定,包括關(guān)節(jié)功能、僵硬等方面,共24個(gè)項(xiàng)目,分值<80分為輕度,80～120分為中度,>120分為重度[5];采用VAS評(píng)分判定疼痛程度,分值0～10分,0分為無(wú)痛,10分為劇烈疼痛[6]。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后疼痛消失,膝關(guān)節(jié)能正常收放,可正?；顒?dòng)、生活,不影響睡眠;有效：治療后疼痛得到緩解,疼痛可忍受,但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍微受限;無(wú)效：癥狀無(wú)改善,疼痛影響睡眠、生活?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 C組治療總有效率為97.50%,高于A組的62.50%、B組的65.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.393,P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 3組治療效果比較 [例(%)]

2.2 血清炎性因子比較 治療前3組血清hs-CRP、TNF-α、IL-1β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3組血清hs-CRP、TNF-α、IL-1β水平均低于治療前,且C組低于A組、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后血清炎性因子比較

2.3 WOMAC、VAS評(píng)分比較 治療前3組WOMAC、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月3組WOMAC、VAS評(píng)分低于治療前,且C組WOMAC、VAS評(píng)分低于A組、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)點(diǎn)WOMAC、VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

KOA高發(fā)于女性中老年群體,典型表現(xiàn)為軟骨破壞與退變,并合并有韌帶、半月板、滑膜等組織功能變化,表現(xiàn)為肢體功能障礙、腫脹、疼痛,且患者主要因疼痛而就診。目前認(rèn)為KOA發(fā)病與職業(yè)、肥胖、性別、年齡等因素相關(guān),其中最為密切的是年齡。近年來(lái)我國(guó)老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重,KOA發(fā)病率明顯增高,KOA在我國(guó)發(fā)病率達(dá)8.1%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,2020年全球年齡>40歲人群中約有6.5億人KOA發(fā)病,KOA也是老年人群致殘的主要因素[7]。

目前臨床治療KOA,涉及到機(jī)械力傳導(dǎo)、代謝、免疫、遺傳等方面?？诜幬餅橹饕煼?包括軟骨保護(hù)藥物、非甾體抗炎藥物,非甾體抗炎藥物可明顯緩解疼痛,但藥效時(shí)間短,常需長(zhǎng)時(shí)間服用,不良反應(yīng)多。膝關(guān)節(jié)藥物注射也是主要療法,可選擇的藥物有PRP、激素、玻璃酸鈉等,其中PRP、玻璃酸鈉為常用藥物。蘇鴻年等[8]報(bào)道稱,經(jīng)透明質(zhì)酸鈉+PRP治療KOA,其療效可達(dá)98.33%,且患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛評(píng)分更佳,利于癥狀緩解和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,C組治療總有效率高于A組、B組,表明PRP+玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的療效優(yōu)勢(shì)明顯。分析原因,關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能適當(dāng)補(bǔ)充內(nèi)源性滑液,可降低滑膜部位炎性反應(yīng),抑制病變進(jìn)展。但單一使用此藥物無(wú)法徹底處理軟骨退變問(wèn)題。PRP可更持久地緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能,可重建關(guān)節(jié)功能和表面、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨,控制病變進(jìn)展[9]。因此,聯(lián)用治療療效顯著。

本研究結(jié)果顯示,3組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-1β水平均出現(xiàn)降低,且C組低于A組、B組,證實(shí)聯(lián)用PRP治療后療效更佳。黃小華等[10]報(bào)道稱,KOA患者經(jīng)PRP治療后,機(jī)體炎性因子可得到明顯控制,進(jìn)而間接反映療效。分析原因,激活PRP后能產(chǎn)生富含生長(zhǎng)因子的纖維蛋白支架,對(duì)創(chuàng)面有收縮效果,負(fù)載細(xì)胞,進(jìn)而產(chǎn)生凝血功效。PRP內(nèi)類胰島素生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,并含豐富的炎癥調(diào)節(jié)因子和生長(zhǎng)因子,此類生長(zhǎng)因子會(huì)對(duì)靶細(xì)胞受體產(chǎn)生作用,誘導(dǎo)生成靶基因,促進(jìn)修復(fù)蛋白和細(xì)胞再生,修復(fù)組織,并對(duì)炎性因子有調(diào)控作用,逐步控制機(jī)體炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示,3組治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的WOMAC、VAS評(píng)分低于治療前,且C組WOMAC、VAS評(píng)分低于A組、B組,表明聯(lián)用PRP能更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛癥狀。分析原因,PRP可進(jìn)一步改善細(xì)胞新陳代謝活力,降低細(xì)胞凋亡率,產(chǎn)生一種與纖維支架結(jié)構(gòu)類似的膠樣結(jié)構(gòu)[11];且PRP中含大量生長(zhǎng)因子,可促進(jìn)生成軟骨基質(zhì),對(duì)軟骨增生有刺激作用,結(jié)合干細(xì)胞后,能持續(xù)調(diào)節(jié)機(jī)體抗炎、免疫功能,進(jìn)而修復(fù)損傷軟骨,因此可持續(xù)降低疼痛感。

綜上所述,PRP聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療KOA效果顯著,可明顯調(diào)節(jié)炎性因子水平,改善膝關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛。

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