曹丹丹,王燕,洪遠(yuǎn),董睛睛,李敏

頭孢匹胺屬半合成的第三代頭孢菌素類抗菌藥物,其作用機(jī)制：與青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的1A、1B及3有很強(qiáng)親和力,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成,從而發(fā)揮殺菌作用。因頭孢匹胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活力,被臨床廣泛應(yīng)用于治療急性支氣管炎、扁桃體炎、咽喉炎、敗血癥、腦膜炎等敏感菌所致感染。

江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/無(wú)錫市兒童醫(yī)院為兒童?？漆t(yī)院,門急診日輸液處方達(dá)1 000余張,而80%輸液處方為抗菌藥物處方。靜脈輸液可使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán),起效快,但發(fā)生過(guò)敏性休克、熱原反應(yīng)等嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,對(duì)輸液處方合理性提出較高要求[1]。兒童機(jī)體各器官尚未發(fā)育完全,藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝都與成人存在較大差異[2]。在抗菌藥物的用藥指征把控、品種遴選方面也更需慎重。有報(bào)道指出,抗菌藥物的不合理使用,對(duì)作用效果和安全性產(chǎn)生不良影響,故分析抗菌藥物的臨床使用現(xiàn)狀和價(jià)值非常重要[3]。該院輸液用藥中,以0.1 g注射用頭孢匹胺為主的三代頭孢菌素類藥物使用量居高不下。筆者通過(guò)分析該院注射用頭孢匹胺使用情況,以促進(jìn)抗菌藥物在兒童中的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 利用該院臨床藥學(xué)服務(wù)及管理系統(tǒng)隨機(jī)抽取2019年12月使用注射用頭孢匹胺的處方400張作為研究對(duì)象。

1.2 方法 以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)文、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》《某兒童專科醫(yī)院常見(jiàn)疾病抗菌藥物使用原則(2019版)》等文件為指導(dǎo),參考藥品說(shuō)明書、相關(guān)疾病診療指南等,回顧性分析所抽取的400張含注射用頭孢匹胺的處方。

2 結(jié)果與分析

2.1 患兒年齡分布 注射用頭孢匹胺說(shuō)明書在兒童用藥方面注明未確立對(duì)早產(chǎn)兒及新生兒的安全性。在所抽取的400張注射用頭孢匹胺處方中,患兒年齡6個(gè)月～14歲,其使用年齡段符合相關(guān)要求。400張?zhí)幏街?患兒<1歲22張,占比5.50%;>12歲8張,占比2.00%;1～3歲184張,占比46.00%;4～6歲126張,占比31.50%;7～12歲60張,占比15.00%。從患兒年齡分布可見(jiàn),注射用頭孢匹胺在1～3歲和4～6歲年齡段中使用最多。1～3歲屬幼兒期,該階段患兒口服依從性差,其末梢血液循環(huán)不佳也會(huì)影響皮下注射給藥和肌內(nèi)注射給藥的藥物吸收,故臨床醫(yī)師一般選擇靜脈給藥,而頭孢匹胺為三代頭孢菌素類藥物,其腎毒性較一二代頭孢菌素低。4～6歲為學(xué)齡前期,該年齡段患兒疾病主要為呼吸道感染,使用注射用頭孢匹胺的主要疾病診斷為“肺炎”,流感嗜血桿菌為5歲以下兒童肺炎常見(jiàn)病原菌。

2.2 臨床使用科室分布 臨床使用科室主要分布于普內(nèi)科(186張,占比46.50%)、急診醫(yī)學(xué)科(104張,占比26.00%)和耳鼻咽喉科(74張,占比18.50%)。另外,呼吸內(nèi)科16張,占比4.00%;普外科使用8張,占比2.00%;感染疾病科6張,占比1.50%;其他科室6張,占比1.50%。作為兒童?？漆t(yī)院,該院呼吸系統(tǒng)疾病占比遠(yuǎn)高于其他疾病,而普內(nèi)科和急診醫(yī)學(xué)科為醫(yī)院就診人次最多的兩大科室,就診的呼吸道感染患兒也比其他科室多,耳鼻咽喉科就診的多為急性中耳炎、鼻竇炎患兒,其抗菌藥物處方數(shù)也相對(duì)較多。而呼吸內(nèi)科為專家門診開(kāi)設(shè)的科室,就診人次和處方量均相對(duì)較少。感染疾病科為該院新開(kāi)設(shè)的專科,科室知曉率有待提升,患兒就診量和處方量均較少。兒童因呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,免疫力低下和解剖生理等特點(diǎn),易患呼吸道感染,醫(yī)師通常會(huì)開(kāi)具血常規(guī)檢查,若聽(tīng)診有異常會(huì)結(jié)合胸片進(jìn)行診療。除有明確細(xì)菌感染指征外,臨床醫(yī)師還會(huì)結(jié)合患兒癥狀表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性開(kāi)具抗菌藥物,故該院普內(nèi)科和急診醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用率一直居高不下。

2.3 臨床診斷分布 400張注射用頭孢匹胺處方共涉及28項(xiàng)臨床診斷。主要為急性中耳炎、肺炎和支氣管肺炎,見(jiàn)表1。疾病主要以呼吸道感染為主,與臨床使用科室相一致。肺炎、支氣管肺炎、支氣管炎為下呼吸道感染,主要病原體為細(xì)菌、病毒和支原體,對(duì)明確細(xì)菌感染患兒可選擇頭孢匹胺抗感染治療。然使用注射用頭孢匹胺處方數(shù)最多的為急性中耳炎,中耳炎屬上呼吸道感染疾病,大多數(shù)患兒病程較短,病情較輕,應(yīng)遵循“能口服則不肌注給藥,能肌注則不靜脈用藥”的用藥原則[4]。過(guò)多使用廣譜抗菌藥物,不僅易增加耐藥性,甚至出現(xiàn)二重感染,另一方面還會(huì)增加患兒家庭的醫(yī)療費(fèi)用[5]。另外診斷為急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎/化膿性扁桃體炎、皰疹性齦口炎病,初始治療選用注射用頭孢匹胺不合理。

表1 使用注射用頭孢匹胺的臨床診斷分布情況

2.4 抗菌藥物聯(lián)合使用情況 400張?zhí)幏街?單獨(dú)使用注射用頭孢匹胺的處方有388張,聯(lián)合使用注射用頭孢匹胺與阿奇霉素粉針的處方有12張,抗菌藥物二聯(lián)使用率為3.00%。處方主要診斷為肺炎和膿毒血癥。其中聯(lián)用不適宜處方有2張。1例診斷為肺炎,患兒3歲2個(gè)月,電子病歷描述“患兒因發(fā)熱2 d伴咳嗽就診,初為低熱,今熱峰41 ℃,有鼻塞、流涕、輕咳,今加重為陣發(fā)性咳嗽,查體兩肺呼吸音粗且對(duì)稱,未聞及干濕啰音”。血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.63×109/L,中性粒細(xì)胞比例67.8%,C反應(yīng)蛋白15.1 mg/L(偏高)。胸片結(jié)果：兩下肺少許支原體肺炎可能。初始治療即給予注射用頭孢匹胺聯(lián)合阿奇霉素粉針靜脈滴注,聯(lián)合用藥依據(jù)不充分。另有1例肺炎患兒4歲6個(gè)月,因咳嗽6 d伴發(fā)熱就診,有痰,血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.1×109/L,中性粒細(xì)胞比例48.8%(偏低),C反應(yīng)蛋白9.1 mg/L(偏高)。胸片結(jié)果：右上肺炎。初始治療予注射用頭孢匹胺聯(lián)合阿奇霉素粉針靜脈滴注,聯(lián)合用藥依據(jù)不足,結(jié)合該患兒年齡,考慮為肺炎支原體感染可能,可先單獨(dú)使用阿奇霉素粉針,同時(shí)建議患兒住院治療。

2.5 處方合理性情況 400張使用注射用頭孢匹胺處方中,合理處方312張(78.00%),不合理處方88張(22.00%),其中不合理處方類型最多的為抗菌藥物選擇起點(diǎn)偏高,見(jiàn)表2。

表2 使用注射用頭孢匹胺不合理處方類型分布情況

2.5.1 抗菌藥物選擇起點(diǎn)偏高：主要為急性上呼吸道感染、急性中耳炎、急性扁桃體炎初始治療即給予注射用頭孢匹胺。兒童急性中耳炎常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌,推薦治療方案為口服阿莫西林/克拉維酸/阿奇霉素,阿奇霉素在中耳—乳突感染部位組織濃度高,對(duì)未分型流感嗜血桿菌等胞內(nèi)菌作用顯著,以上藥物治療無(wú)效時(shí)可選用二、三代頭孢菌素[6]。故不推薦急性中耳炎初期使用注射用頭孢匹胺。急性上呼吸道感染大多為病毒感染,且具有自限性,WHO推薦給予足夠液體攝入、充分休息和非抗菌藥物的對(duì)癥治療方案[7]。若繼發(fā)細(xì)菌感染,可給予青霉素類、一、二代頭孢菌素類藥物治療,故初始治療選用屬于第三代頭孢菌素的頭孢匹胺欠合理。細(xì)菌性扁桃體炎病原菌主要為A群β溶血性鏈球菌,治療以阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸鉀制劑等青霉素類藥物為首選[8],若青霉素過(guò)敏可選擇大環(huán)內(nèi)酯類,如紅霉素、阿奇霉素,也可選擇一、二代頭孢菌素類,在初始治療時(shí)選用抗菌譜較廣的頭孢匹胺,與國(guó)內(nèi)外指南推薦不符,應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范[9]。

2.5.2 抗菌藥物使用依據(jù)不足：主要診斷為“急性支氣管炎”,在未進(jìn)行血常規(guī)檢查或血常規(guī)指標(biāo)無(wú)異常情況下,給予注射用頭孢匹胺治療。支氣管炎以病毒感染多見(jiàn),以對(duì)癥治療為主,少數(shù)為肺炎支原體感染,給予大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。若血常規(guī)正?；蛭催M(jìn)行血常規(guī)檢查,使用注射用頭孢匹胺欠合理。建議先對(duì)癥治療,并復(fù)查血常規(guī),及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。另外,有6張不合理處方為急性胃炎患兒使用注射用頭孢匹胺。兒童急性胃炎治療原則以去除病因、對(duì)癥治療為主,一般不使用抗菌藥物,若由細(xì)菌引起,特別是伴有腹瀉者,可根據(jù)病情選用抗菌藥物。在6張?jiān)\斷“急性胃炎”不合理處方中,有2張未填寫電子病歷,4張電子病歷均描述為嘔吐,無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹瀉,血常規(guī)檢查結(jié)果中白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例偏高,CRP正常,初始治療選用注射用頭孢匹胺。嘔吐可能導(dǎo)致白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞一過(guò)性升高,建議先給予營(yíng)養(yǎng)支持,該處方初始治療選擇注射用頭孢匹胺依據(jù)不足。

2.5.3 臨床診斷書寫不全：主要診斷為“頭痛”,未填寫電子病歷,也無(wú)相關(guān)檢查記錄,開(kāi)具注射用頭孢匹胺;診斷為“腹痛”,電子病歷描述為“右下腹痛2 d”,前1 d查血常規(guī)結(jié)果正常,腹部超聲也正常,開(kāi)具注射用頭孢匹胺;處方診斷為“急性扁桃體炎”,但電子病歷里疾病診斷為“急性胃腸炎”;處方診斷為“急性鼻竇炎”,而電子病歷診斷為“急性中耳炎”?！短幏焦芾磙k法》要求臨床診斷書寫應(yīng)清晰、完整,并與病歷記載相一致。臨床醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)將診斷書寫完整,且應(yīng)如實(shí)填寫,尤其是抗菌藥物處方,診斷應(yīng)與電子病歷描述相一致,以免存在不必要的用藥糾紛。

2.5.4 抗菌藥物聯(lián)合使用不適宜：主要為肺炎患兒初始治療即給予注射用頭孢匹胺和阿奇霉素粉針聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥目的為提高臨床治療效果,減少藥物不良反應(yīng)。而呼吸系統(tǒng)感染聯(lián)合使用抗菌藥物可能產(chǎn)生協(xié)同、累加作用,一般需符合以下指征：多種細(xì)菌引起的混合感染、單一抗菌藥物無(wú)法到達(dá)感染部位、抑制水解酶的細(xì)菌感染、嚴(yán)重肺部感染等[10]。門急診患兒肺炎多為社區(qū)獲得性肺炎,其初始治療一般為經(jīng)驗(yàn)性治療,應(yīng)結(jié)合患兒年齡、臨床表現(xiàn)、是否存在并發(fā)癥等情況,選擇相應(yīng)抗菌藥物。在抽取的2張聯(lián)用不適宜處方中,患兒的感染并未達(dá)到需聯(lián)合2種抗菌藥物程度,應(yīng)先選擇1種抗菌藥物治療,后期再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估和用藥方案調(diào)整。不合理的聯(lián)合用藥會(huì)導(dǎo)致耐藥菌增加,不利于患兒后期疾病治療。

3 討 論

該院注射用頭孢匹胺處方合格率較低,需采取一定管控措施進(jìn)一步規(guī)范其在臨床的使用。目前主要存在選擇起點(diǎn)偏高、使用依據(jù)不足和處方臨床診斷不全三方面問(wèn)題。雖然頭孢匹胺具有較強(qiáng)大的抗菌活性,但對(duì)門急診大多數(shù)輕中度呼吸道細(xì)菌感染又無(wú)明確消化系統(tǒng)疾病患兒,可選擇口服吸收完全的藥物,對(duì)較重呼吸系統(tǒng)感染可給予靜脈輸液方式。且抗菌藥物的選擇應(yīng)首選非限制級(jí)品種,遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)原則,過(guò)度使用三代頭孢反而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加,導(dǎo)致患兒嚴(yán)重感染需抗感染治療時(shí)無(wú)可用抗菌藥物,耽誤病情。臨床診斷與電子病歷不符或診斷不全問(wèn)題,除規(guī)范醫(yī)師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》書寫診斷,還需信息系統(tǒng)支持。目前門診醫(yī)師工作站已不能滿足醫(yī)師接診需求。醫(yī)師在書寫病歷時(shí)輸入診斷,開(kāi)具檢查需再次輸入診斷,開(kāi)具處方時(shí)還需輸入診斷。這大大增加了醫(yī)師工作量,影響工作效率。門診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與處方開(kāi)具系統(tǒng)聯(lián)動(dòng),醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí),電子病歷系統(tǒng)的診斷應(yīng)自動(dòng)生成在處方系統(tǒng),這樣不僅提高了處方規(guī)范性,還減輕了醫(yī)師工作量。

醫(yī)院藥學(xué)部應(yīng)定期開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),并聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、門診部、醫(yī)保部等部門,對(duì)抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合約談,之后再點(diǎn)評(píng)追蹤,同時(shí)將抗菌藥物不合理處方數(shù)納入醫(yī)師績(jī)效考核,將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師獎(jiǎng)懲條例,必要時(shí)采取暫停醫(yī)師處方權(quán)或暫停該藥品的供應(yīng)來(lái)規(guī)范其用藥合理性。然處方點(diǎn)評(píng)作為管理處方的常規(guī)手段,其作用具有一定延后性,對(duì)改善處方質(zhì)量的效果有限,若借助信息化手段對(duì)不合理處方和醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)控?cái)r截,對(duì)提升處方合理性具有顯著效果。該院目前已開(kāi)設(shè)處方前置審核,引進(jìn)新的合理用藥軟件,并建立抗菌藥物精細(xì)化管理規(guī)則庫(kù),包括抗菌藥物的醫(yī)師使用權(quán)限、特殊級(jí)抗菌藥物審批制度、用法用量、給藥途徑、配伍禁忌、抗菌譜重復(fù)數(shù)據(jù)維護(hù)等規(guī)則,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑和處方的實(shí)時(shí)審核。系統(tǒng)預(yù)審不合理處方將到達(dá)審方中心,由審方藥師再次審核,以促進(jìn)抗菌藥物在臨床的合理應(yīng)用。

除加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物處方的監(jiān)督管理,醫(yī)院還應(yīng)重視對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn),尤其是每年授予抗菌藥物使用權(quán)時(shí)應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)考核授予制度。臨床藥師也應(yīng)注重對(duì)所在科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用宣教,對(duì)其處方用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析,提高臨床合理開(kāi)具抗菌藥物處方的意識(shí)。另外,加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)抗菌藥物使用宣教也十分重要[11]。藥學(xué)部可通過(guò)開(kāi)設(shè)微信公眾號(hào)和視頻號(hào)進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識(shí)的普及、結(jié)合每年抗微生物藥物宣傳周開(kāi)展相關(guān)宣教活動(dòng)、定期走進(jìn)社區(qū)和學(xué)校開(kāi)展抗菌藥物科普宣教活動(dòng)等方式為大眾正確解讀抗菌藥物,使其充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物的使用。通過(guò)醫(yī)師—藥師—患者的閉環(huán)式管理,規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物,保障患兒用藥安全。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。