陳娟,許雙臨

作者單位： 352100 福建省寧德市,寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院

骨折內(nèi)固定術(shù)指當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等物直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定的手術(shù)。骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后感染,臨床上診斷較困難且治療也很棘手,若未能及時(shí)有效控制感染,很容易產(chǎn)生慢性骨髓炎,繼而導(dǎo)致感染時(shí)間久、愈合慢、復(fù)發(fā)率及致殘率高,是骨科醫(yī)師面臨的臨床難題之一[1-2]。本文通過藥師參與1例骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后感染患者的抗感染治療,分析治療難點(diǎn),討論醫(yī)師、藥師如何協(xié)作進(jìn)行臨床合理治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 基本信息 患者,男,52歲,平素體健。以主訴“外傷致左小腿腫痛、活動(dòng)受限1 h”,于2021年4月1日入院。查體：T 36.5 ℃,P 70 次/min,R 21 次/min,BP 158/67 mmHg;白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.84×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9×109/L,中性粒細(xì)胞百分比70.1%,C反應(yīng)蛋白35.63 mg/L,紅細(xì)胞沉降率6 mm/h,白蛋白42.1 g/L,血紅蛋白139 g/L,肌酐 60 μmol/L,尿中白細(xì)胞酯酶陰性。

左脛腓骨正側(cè)位片、CT顯示：左側(cè)脛骨下段骨折,腓骨上段骨折,周圍軟組織腫脹。診斷為：左脛腓骨骨折。完善檢查,均未見明顯手術(shù)禁忌,待腫脹消退擇期手術(shù)。期間行“左結(jié)節(jié)牽引術(shù)”,對(duì)癥處理：消腫、止痛、抗栓等。4月13日局部腫脹基本消退,行左脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘+鋼板內(nèi)固定術(shù),腓骨骨折保守治療。予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。手術(shù)順利,術(shù)中出血少,約100 ml,未輸血,麻醉效果佳,患者無特殊不適,術(shù)畢患者安全返回病房。予預(yù)防感染、消腫、止痛等對(duì)癥處理。4月22日,術(shù)后第9天患者開始出現(xiàn)發(fā)熱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.85×109/L,中性粒細(xì)胞百分比78.4%,紅細(xì)胞沉降率86 mm/h,C反應(yīng)蛋白155.12 mg/L,降鈣素原0.155 ng/ml;影像學(xué)未見明顯骨破壞表現(xiàn)。局部骨折端紅腫、熱痛,炎性指標(biāo)持續(xù)升高,考慮髓內(nèi)釘術(shù)后感染。

2 討 論

2.1 抗感染方案選擇

2.1.1 抗感染治療依據(jù)：依據(jù)《骨折相關(guān)性感染定義的共識(shí)》骨折相關(guān)性感染(FRI)是創(chuàng)傷骨科一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,由于目前FRI無確切定義,因此很難準(zhǔn)確評(píng)估其帶來的影響[3]。專家組認(rèn)為需通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)確認(rèn)或排除感染[4]。

2017年,國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)制定了骨折內(nèi)固定術(shù)后感染判斷的專家共識(shí)[5],此共識(shí)中明確指出,只要符合以下條件中的一項(xiàng),就可確診為骨感染：(1)存在與患者內(nèi)置物或其骨組織相通的竇道、瘺管、傷口裂開等;(2)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)固定物附近存在膿性液體;(3)手術(shù)中取得的可疑感染的患者組織液經(jīng)過細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陽性;(4)通過組織病理學(xué)可證實(shí)手術(shù)中取得的可疑感染組織內(nèi)存在致病微生物。

針對(duì)該患者骨折端抽液、膿性分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌,為耐甲氧西林金葡菌(MRSA)。術(shù)中骨折端可見黃色膿性分泌物,患者反復(fù)發(fā)熱,炎性指標(biāo)升高,雖影像學(xué)上未見明顯骨破壞,但以上已可以診斷為骨感染。

2.1.2 抗感染藥品品種遴選：依據(jù)《中國骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》,患者骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后感染治療包括徹底清創(chuàng)、骨折端內(nèi)固定處理、全身與局部應(yīng)用抗生素、修復(fù)骨與軟組織的缺損、恢復(fù)肢體功能。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間不同,將骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后感染分為3期[5],分別為早期感染(術(shù)后2周內(nèi))：多數(shù)由于高毒性致病菌(如金黃色葡萄球菌等)引起的感染,可能已形成生物膜,但仍處于未成熟階段;延遲性感染(2～10周內(nèi))：大多為毒性較弱的致病菌(如表皮葡萄球菌等)引起的感染,形成的生物膜已逐步成熟,對(duì)抗生素、宿主自身免疫擁有更強(qiáng)的抵抗力,使骨組織溶解而不容易愈合,軟組織則進(jìn)一步壞死;慢性期感染(術(shù)后>10周)：多由低毒性的致病菌引起,骨、軟組織感染進(jìn)一步加重,從而出現(xiàn)慢性骨髓炎。

先經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素,因該患者骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)中已使用頭孢呋辛鈉,術(shù)后再發(fā)感染考慮耐藥菌產(chǎn)生,這類手術(shù)常見致病菌為金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌,故考慮骨折內(nèi)固定術(shù)后感染使用萬古霉素合理。萬古霉素用法用量為1 g靜脈滴注每12小時(shí)1次,符合說明書、診療規(guī)范常規(guī)推薦合理。后依據(jù)藥敏結(jié)果及臨床癥狀繼續(xù)使用萬古霉素亦合理。再監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度,發(fā)現(xiàn)谷濃度偏低,給予調(diào)整給藥頻次并再次監(jiān)測(cè)血藥濃度,血藥濃度監(jiān)測(cè)可使萬古霉素實(shí)現(xiàn)個(gè)體化應(yīng)用并減少不良反應(yīng)發(fā)生[14]。

在《中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》未具體指明利福平用于破膜作用時(shí)的具體用法用量,但依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果該致病菌為MRSA,用量不合理,依據(jù)《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011更新版》中對(duì)于MRSA的利福平膠囊用量應(yīng)為0.45 g口服每天2次或0.6 g口服每天1次。在文獻(xiàn)中提到在治療骨科植入物相關(guān)葡萄球菌感染中利福平膠囊0.45 g口服每12小時(shí)1次[15]。再者在《人工關(guān)節(jié)假體周圍感染SEIMC指南解讀》提及利福平膠囊用量為0.6 g口服每天1次,故建議醫(yī)師增加劑量,醫(yī)師采納,改為利福平膠囊0.6 g口服每天1次。

2.2 該患者抗感染過程中藥品不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及患者用藥教育 見表1。

表1 該患者抗感染過程中藥品不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及患者用藥教育

2.3 藥師參與臨床藥物治療 依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(2018版)藥師為處方審核的第一責(zé)任人,有權(quán)利和義務(wù)對(duì)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行審核并做出是否通過的決定。但國內(nèi)藥學(xué)人員的整體培養(yǎng)體系還在不斷地完善中,藥師需通過繼續(xù)教育、崗前培訓(xùn)、臨床藥師培訓(xùn)等持續(xù)性補(bǔ)充自身不足。在臨床多看、多聽、分層次提問、加強(qiáng)自身溝通能力、技巧,多學(xué)臨床知識(shí),應(yīng)立足于藥品本身,適當(dāng)、適時(shí)地給醫(yī)師提出建議。

2.4 MRSA易染人群 醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)感染的常見危險(xiǎn)因素包括：住院時(shí)間長、重癥監(jiān)護(hù)、使用抗菌藥物、MRSA定植(靠近MRSA感染或定植者)、血液透析。MRSA可在侵入性外部裝置上形成生物膜,例如導(dǎo)尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管及氣管內(nèi)導(dǎo)管[16-18]。社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)感染的常見危險(xiǎn)因素包括：男男性行為者(多為耐藥株)、皮膚創(chuàng)傷(如注射吸毒、紋身、擦傷、撕裂傷)、監(jiān)禁、美容剃毛及與MRSA感染或定植者密接者[19-21]。

3 小結(jié)與體會(huì)

外科醫(yī)師常更多關(guān)注于外科手術(shù)操作,對(duì)藥品了解不夠深入,這正是臨床藥師可發(fā)揮作用的地方。藥師可通過比較同類藥品特點(diǎn),不同抗感染具體方案中藥物的用法用量,總結(jié)各類抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以供臨床參考;還可通過查閱文獻(xiàn),參與患者治療方案的制定,與醫(yī)師積極溝通,為患者制定最優(yōu)的個(gè)體化治療方案的同時(shí),也得到業(yè)務(wù)水平的提高,同時(shí)體現(xiàn)出臨床價(jià)值。此外,臨床藥師從事處方審核、用藥咨詢、藥物重整等工作時(shí)應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況,如綜合流行病學(xué)、宿主因素、環(huán)境暴露等進(jìn)行分析、評(píng)估,并給予醫(yī)師、患者傾向性藥學(xué)建議,真正做到在病床邊提供優(yōu)質(zhì)個(gè)體化藥學(xué)服務(wù);并注重自身學(xué)習(xí),關(guān)注、掌握、對(duì)比疾病國內(nèi)外的最新藥物治療進(jìn)展,深入研究醫(yī)師的用藥目的, 真正成為臨床醫(yī)師的用藥助手,患者用藥安全的守門員。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。