萬(wàn)丹,陳紅梅

SPO模型由美國(guó)Donabedian于1966年在《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)》首次提出[1]。該管理模式包括3個(gè)維度：結(jié)構(gòu)(structure)、過程(process)及結(jié)果(outcome)。三者關(guān)系為：結(jié)構(gòu)影響過程,過程影響結(jié)果。目前最新的SPO理論在上述觀點(diǎn)上進(jìn)行完善,認(rèn)為結(jié)果會(huì)同時(shí)受到結(jié)構(gòu)及過程的影響。正式引入藥學(xué)管理前,SPO模式已經(jīng)在多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用。與其他藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)理論相比,SPO具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。該模型涉及的3個(gè)維度符合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬫湕l,從不同角度、不同層次對(duì)藥物管理和服務(wù)展開評(píng)價(jià),且該模型無(wú)具體指標(biāo)局限,推廣方便易行[2]。SPO模型包含了從整個(gè)醫(yī)療服務(wù)開始到結(jié)束的整個(gè)過程,不僅涉及醫(yī)師、藥師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,也關(guān)注硬件設(shè)施及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的信息化管理流程[3]。該管理模式在發(fā)達(dá)國(guó)家開展較早,在我國(guó)SPO模型的建立評(píng)價(jià)體系整體研究不足,因此該管理模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)管理體系的研究尚處于起步階段。呼吸道感染為常見的傳染性疾病,在季節(jié)更替、溫度驟變時(shí)常引起小規(guī)模流行,發(fā)病時(shí)常伴鼻部、咽部、喉部的急性炎性反應(yīng),部分患兒伴腹痛腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀。相比成年人,兒童免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段,常伴隨較大的癥狀波動(dòng)。由于兒童患者體質(zhì)的特殊性,治療過程中的病情變化、不良反應(yīng)值得醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬重視。臨床用藥不規(guī)范不能達(dá)到滿意的治療效果,在增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí),還導(dǎo)致患兒及監(jiān)護(hù)人就醫(yī)體驗(yàn)下降,甚至造成醫(yī)療糾紛。因此,如何合理用藥是治療兒童呼吸道感染的重要研究方向。本研究觀察基于SPO理論(結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果)的藥物管理模式在上呼吸道感染患兒合理用藥中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2021年2月天水市婦幼保健院收治的上呼吸道感染患兒106例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組53例。觀察組男25例,女28例;平均年齡(7.89±1.66)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(19.23±1.85)kg/m2;普通感冒29例,病毒性咽炎9例,喉炎5例,細(xì)菌性咽喉—扁桃體炎8例,其他2例。對(duì)照組男27例,女26例;平均年齡(7.96±1.73)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(19.58±2.03)kg/m2;普通感冒31例,病毒性咽炎7例,喉炎6例,細(xì)菌性咽喉—扁桃體炎5例,其他4例。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；純杭议L(zhǎng)對(duì)研究項(xiàng)目知情并簽署知情同意書,本研究?jī)?nèi)容均遵循《赫爾辛基宣言》中相關(guān)原則。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性上呼吸道感染基層診療指南(2018年)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡4～12歲;精神狀態(tài)良好,具有一定配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏性鼻炎、鼻竇炎等類似臨床癥狀患兒;免疫功能異?；蛘邮苊庖咭种浦委熁純?近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染且接受類似藥物治療患兒;存在嚴(yán)重的器官功能紊亂、代謝異?；純?。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物管理模式：掛號(hào)預(yù)約后,患兒在家長(zhǎng)的陪同下前往對(duì)應(yīng)的呼吸科門診就診。在醫(yī)師的引導(dǎo)下,主訴臨床癥狀,醫(yī)師根據(jù)癥狀評(píng)估后,開具相關(guān)檢查,隨后根據(jù)檢查結(jié)果開具處方?；純汉图覍儆诶U費(fèi)窗口繳費(fèi)后取藥,并按照醫(yī)師要求接受治療;部分病情嚴(yán)重患兒住院接受治療,臨床護(hù)士定期監(jiān)督患兒用藥,具體包括口服用藥、靜脈滴注、皮下注射等。觀察組采用基于SPO理論的藥物管理模式：

1.3.1 S(結(jié)構(gòu))：客觀條件準(zhǔn)備,包括人員、材料、信息設(shè)備等。成立SPO藥物管理小組,小組成員包含患兒主治醫(yī)師、5年以上經(jīng)驗(yàn)藥師1名、康復(fù)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師1名、臨床護(hù)士2名。小組成員在制定用藥方案前,為每位患兒定制個(gè)性化健康檔案。詳細(xì)分析患兒既往病史及用藥史,避免在用藥方案的設(shè)計(jì)過程中使用過敏反應(yīng)、療效不佳的藥物。通過醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)記錄患兒的用藥信息,以便患兒再次發(fā)生上呼吸道感染時(shí)進(jìn)行參考。主治醫(yī)師以及藥師在患兒家屬就診過程中同其進(jìn)行細(xì)致的溝通,充分了解患兒基本情況。

1.3.2 P(過程)：(1)SPO藥物管理小組成員詳細(xì)評(píng)估患兒的臨床癥狀、體征、體質(zhì)量等基本信息,確定最佳用藥方案。(2)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患兒情況制定營(yíng)養(yǎng)食譜,在嚴(yán)格落實(shí)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,通過改善營(yíng)養(yǎng)狀況,調(diào)整患兒自身免疫能力。對(duì)于癥狀較輕的患兒,以口服、口含、咀嚼類藥物為主,若持續(xù)高熱、病情超過7 d未緩解,則及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)。(3)涉及抗菌藥物的用藥方案應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核。既往資料顯示,90%以上的兒童上呼吸道感染由病毒感染造成,通過自身免疫系統(tǒng)的抵抗功能基本可自愈。因此用藥以緩解臨床癥狀為主,若患兒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示明顯的細(xì)菌感染,可酌情使用抗菌藥物;SPO藥物管理小組成員需特別重視抗菌藥物耐藥情況的監(jiān)控,避免細(xì)菌耐藥導(dǎo)致藥物整體療效下降。(4)患兒在監(jiān)護(hù)人的指導(dǎo)下定期、規(guī)律服藥。SPO藥物管理小組成員對(duì)患兒家屬進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)科普及健康教育,避免因?yàn)橛盟幏椒ú灰?guī)范(如使用沖劑方法服用膠囊藥、直接吞服口含片及咀嚼藥等)造成療效低下和不良反應(yīng)。另外,小組成員定期督促患兒家屬按時(shí)、按療程服藥,以避免用藥不規(guī)律造成治療效果不顯著。

1.3.3 O(結(jié)果)：SPO藥物管理小組成員定期舉行質(zhì)量分析會(huì)議,對(duì)疾病改善情況、用藥不良反應(yīng)、預(yù)后生活質(zhì)量、患兒舒適度等展開評(píng)估。邀請(qǐng)患兒及其家屬參與定期回訪及問卷調(diào)查;收集整理患兒及監(jiān)護(hù)人的反饋意見,并制定改善措施,通過定期舉行的質(zhì)量分析會(huì)進(jìn)行階段性的回顧總結(jié)。隨后,工作流程再次進(jìn)入S(結(jié)構(gòu))階段,有效落實(shí)和解決問題。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)干預(yù)前、干預(yù)后5 d咳嗽咯痰、鼻塞噴嚏及全身無(wú)力癥狀積分[5]：采用0-2-4-6階梯式評(píng)分法,評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。(2)痊愈時(shí)間、治療總費(fèi)用及藥物不良反應(yīng)：根據(jù)《急性上呼吸道感染基層診療指南(2018)》判斷痊愈標(biāo)準(zhǔn)。(3)日常生活能力量表(ADL)評(píng)分[6]：包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、行走及上下樓梯等,滿分100分,評(píng)分越高自理能力越強(qiáng)。舒適度評(píng)分[7]：分為警覺程度、情緒反應(yīng)、呼吸反應(yīng)、身體活動(dòng)、肌張力及面部緊張程度,單項(xiàng)評(píng)分1～5分,分別測(cè)量患者單項(xiàng)評(píng)分并計(jì)算平均分,評(píng)分越低表示舒適度越高。(4)患兒家屬滿意度評(píng)分：采用醫(yī)院自制評(píng)分量表,包含用藥情況、護(hù)理服務(wù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力及預(yù)后,共20題,單項(xiàng)評(píng)分1～5分,滿分100分,評(píng)分越高表示患兒家屬滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后臨床癥狀積分比較 干預(yù)前,2組咳嗽咯痰、鼻塞噴嚏及全身無(wú)力癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后5 d,2組咳嗽咯痰、鼻塞噴嚏及全身無(wú)力癥狀積分均低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組干預(yù)前后臨床癥狀積分比較分)

2.2 痊愈時(shí)間、治療總費(fèi)用及不良反應(yīng)比較 2組痊愈時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療總費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組痊愈時(shí)間、治療總費(fèi)用及不良反應(yīng)比較

2.3 干預(yù)前后ADL評(píng)分及舒適度評(píng)分比較 干預(yù)前,2組ADL評(píng)分及舒適度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后5d,2組ADL評(píng)分均高于干預(yù)前,舒適度評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組高于/低于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組干預(yù)前后ADL評(píng)分及舒適度評(píng)分比較分)

2.4 患兒家屬滿意度評(píng)分比較 觀察組患兒家屬對(duì)用藥、護(hù)理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及預(yù)后滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組患兒家屬滿意度評(píng)分的比較分)

3 討 論

藥學(xué)服務(wù)是就醫(yī)過程中的重要組成部分,我國(guó)專門針對(duì)臨床患者用藥展開的服務(wù)建設(shè)起步較晚,因此各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥把控、相關(guān)服務(wù)質(zhì)量參差不齊[8]。若缺乏一套科學(xué)合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,患者在就醫(yī)過程中,時(shí)常經(jīng)歷用藥不合理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等不良體驗(yàn),對(duì)醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展造成負(fù)面影響。SPO模型可實(shí)現(xiàn)更加全面的評(píng)估,從整體上把控藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量,已得到國(guó)際上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[9]。上呼吸道感染作為臨床常見病癥,學(xué)齡前兒童發(fā)生上呼吸道感染的頻率為每年4～8次?；赟PO理論的藥物管理模式在上呼吸道感染患兒合理用藥中應(yīng)用效果具有較高的研究?jī)r(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后5 d,觀察組咳嗽咯痰、鼻塞噴嚏及全身無(wú)力癥狀積分均低于對(duì)照組,究其原因,基于SPO模型的用藥管理,在安排具體用藥方案過程中具有更顯著的個(gè)性化設(shè)計(jì),由于上呼吸道感染的發(fā)病病因、致病菌復(fù)雜多樣,且不同患兒的身體基數(shù)及實(shí)際病情不同,處方應(yīng)具個(gè)性化。例如,部分患兒的發(fā)病誘因具有顯著的中醫(yī)學(xué)特征,因此服用西藥效果并不顯著[10]?；赟PO模型的用藥管理在P(過程)步驟,通過更縝密的數(shù)據(jù)分析及更加周全的方案設(shè)計(jì),為患兒提供了更高效、合理的藥學(xué)服務(wù)[11]。本研究結(jié)果顯示,2組痊愈時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因,上呼吸道感染多為自限型疾病,對(duì)癥用藥以控制癥狀為主,徹底治愈還與患兒機(jī)體免疫力的調(diào)控有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組,且觀察組家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,表明,基于SPO模型的用藥管理可有效避免不合理用藥及藥物濫用。在傳統(tǒng)的就醫(yī)流程和用藥管理模式中,由于臨床醫(yī)務(wù)人員工作繁忙,未能全面評(píng)估患兒病情,因此用藥缺乏合理性,包括不合理使用抗菌藥物、未合理安排服藥劑量及次數(shù)造成用藥不良反應(yīng)等。部分用藥方案存在濫用傾向,為患兒家庭造成額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且不規(guī)范使用抗菌藥物容易造成病原菌耐藥[12]。基于SPO模型的用藥管理可有效避免上述情況發(fā)生,因此患兒家屬的就診滿意度得到了顯著提升。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后5 d,2組ADL評(píng)分均高于干預(yù)前,舒適度評(píng)分均低于干預(yù)前,且觀察組高于/低于對(duì)照組,表明,合理的用藥方案對(duì)患兒預(yù)后生活質(zhì)量具有非常積極的效果[13]。由于基于SPO模型的用藥管理除盡可能提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量外,還在很大程度上重視硬件設(shè)施及信息化系統(tǒng)的應(yīng)用,因此在整個(gè)就醫(yī)過程中,患兒及其家屬可體會(huì)到更完善的就醫(yī)技術(shù)和服務(wù),整個(gè)就醫(yī)體驗(yàn)顯著高于一般的藥物管理模式。除患兒主治醫(yī)師外,專業(yè)藥師及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的參與可更全面地針對(duì)患兒病情進(jìn)行分析探討,打破了常規(guī)就醫(yī)理念通過服藥才能治愈疾病的誤區(qū),通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、食物養(yǎng)療、改善生活作息等方案,提高患兒機(jī)體免疫力,從而促進(jìn)上呼吸道感染恢復(fù)?；赟PO模型的用藥管理可加強(qiáng)患者方和醫(yī)護(hù)人員的溝通交流,突破了單一科室治療方案的局限性,在有效節(jié)省醫(yī)療資源的同時(shí),減輕患兒家屬的思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免大劑量服用西藥造成的不良反應(yīng)?；赟PO模型的用藥管理在一定程度上避免了藥物濫用、不必要的費(fèi)用開支及顯著的不良反應(yīng),因此患兒及其家屬的整體就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度有顯著提升。

綜上所述,基于SPO理論的藥物管理模式可有效緩解上呼吸道感染患兒癥狀,減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),緩解用藥不良反應(yīng),提升日常生活能力、舒適度及家屬滿意度,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。