鄭巧燕,許佳音

作者單位： 361022 福建省廈門市,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院藥劑科

藥品為特殊商品,能否規(guī)范貯存直接影響到藥品的質(zhì)量,若藥品貯存不當(dāng)可導(dǎo)致藥品發(fā)生變性、效價降低或變質(zhì),甚至可產(chǎn)生毒性,危害生命健康[1]。門急診藥房是醫(yī)院貯存藥品的重要機(jī)構(gòu),擔(dān)負(fù)著保障患者用藥安全和用藥療效的重?fù)?dān)?！吨袊幍洹芳啊端幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)均對藥品的貯藏和保管有明確的要求,依法規(guī)范門急診藥房藥品的貯存與管理,對保證藥品質(zhì)量及療效,保障臨床用藥安全,提高醫(yī)院整體管理質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量有重大的意義。本文對廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院門急診藥房藥品貯存與管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析,以期為保證藥品質(zhì)量和加強(qiáng)藥品保管工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采集廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院2021年1—12月門急診藥房現(xiàn)有的555個藥品品規(guī)的說明書及溫、濕度記錄表。由于同一通用名、不同產(chǎn)家的藥品,其藥品說明書【貯藏】項(xiàng)下要求的貯存條件不盡相同,本研究的藥品數(shù)以品規(guī)個數(shù)計(jì)。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn) GSP(2016年版)規(guī)定：按包裝標(biāo)示的溫度要求貯存藥品;包裝上未標(biāo)示具體溫度的,按照《中國藥典》規(guī)定的貯存要求進(jìn)行貯存;貯存藥品的相對濕度為35%～75%[2]?！吨袊幍洹?015年版四部凡例【貯藏】項(xiàng)下的規(guī)定有遮光、避光、密閉、密封、熔封或嚴(yán)封、陰涼處、涼暗處、冷處、常溫,除另有規(guī)定外,未規(guī)定貯藏溫度的一般系指常溫[3]。

1.3 方法 參照藥品說明書、GSP(2016年版)、《中國藥典》(2015年版)對貯藏條件的要求,對照統(tǒng)計(jì)2021年醫(yī)院門急診藥房藥品的實(shí)際貯存條件,并將其錄入Excel進(jìn)行分類與歸納分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥房的貯存環(huán)境 醫(yī)院門急診藥房在中央空調(diào)的作用下,2021年1—12月相對濕度在35%～75%范圍內(nèi),常溫庫相對溫度18～25 ℃,陰涼庫相對溫度16～20 ℃,陰涼柜溫度控制在12～16 ℃,冷藏柜溫度控制在2～8 ℃;光照方式為室內(nèi)日光燈照明,無陽光直射。

2.2 藥品貯存條件的要求 醫(yī)院門急診藥房2021年1—12月有藥品品規(guī)555個,其中注射劑127個(占22.88%),口服制劑342個(占61.62%),外用制劑86個(占15.50%)。

2.2.1 藥品對貯存溫度條件的要求：555個藥品品規(guī)中,說明書標(biāo)注示溫度要求308個(55.50%),其中要求“陰涼”“涼暗處”貯藏80個(14.41%);要求“冷處”貯藏28個(5.05%);179個標(biāo)注為“<25 ℃”“10～30 ℃”“室溫”“防凍”條件均歸為常溫貯存,防凍需求21個(注射劑14個、外用制劑7個),此外268個藥品說明書中未提到溫度要求均視為常溫貯存,合計(jì)447個(80.54%)。不同劑型藥品的具體貯存溫度條件見表1。研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院門急診藥房有3個口服制劑未按說明書上“陰涼處”貯存要求存放于陰涼庫中,而實(shí)際貯存在常溫庫中,需進(jìn)行整改。

表1 不同劑型藥品的貯存溫度條件 [個(%)]

2.2.2 藥品對其他貯存條件要求：555個藥品品規(guī)中,有光線要求：“遮光”“避光”及“涼暗處”260個,占46.85%;有濕度要求：“干燥”“防潮”119個,占21.44%;有密閉性要求：“密閉”“密封”“熔封”或“嚴(yán)封”434個,占78.20%。不同劑型藥品對光線、濕度、密閉性貯存條件的具體要求見表2。

3 討 論

3.1 藥品貯存管理相關(guān)法規(guī)及要求 《中國藥典》(2015年版)四部凡例【貯藏】項(xiàng)下的規(guī)定,系為避免污染和降解而對藥品貯存與保管的基本要求,對下列貯藏條件術(shù)語進(jìn)行了限定：遮光、避光、密閉、密封、熔封或嚴(yán)封、陰涼處、涼暗處、冷處和常溫;并提出“除另有規(guī)定外,貯藏項(xiàng)下未規(guī)定貯藏溫度的一般系指常溫”[3-4]。相關(guān)術(shù)語定義見表3?！举A藏】項(xiàng)是藥品包裝、說明書的重要內(nèi)容,是藥品貯存管理工作最直接的指導(dǎo)[5]。GSP(2016年版)也規(guī)定按包裝標(biāo)示的溫度要求貯存藥品;包裝上未標(biāo)示具體溫度的,按照《中國藥典》規(guī)定的貯存要求進(jìn)行貯存;貯存藥品的相對濕度為35%～75%[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品儲存和流通的重要環(huán)節(jié),應(yīng)視同為藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu),嚴(yán)格執(zhí)行GSP要求對其進(jìn)行規(guī)范管理[6]。醫(yī)院門急診藥房依法執(zhí)行《中國藥典》、GSP的規(guī)定,設(shè)有常溫庫(25 ℃以下)、陰涼庫(不超過20 ℃)、冷庫(溫度為2～8 ℃的醫(yī)用冷藏柜),藥房內(nèi)裝有中央空調(diào)調(diào)控常溫庫、陰涼庫的溫度及濕度,配備一定數(shù)量的冷藏柜、陰涼柜,安裝遮光簾避免陽光直射,基本能滿足《中國藥典》、GSP對各種藥品規(guī)定的貯存條件要求。

表3 《中國藥典》貯藏項(xiàng)下術(shù)語

3.2 各貯存條件對藥品質(zhì)量的影響及干預(yù)措施

3.2.1 溫度：是影響藥品質(zhì)量的主要因素之一,溫度過高與藥品氧化、水解等理化性質(zhì)的改變有很大關(guān)系,可導(dǎo)致藥品藥效降低或變質(zhì),根據(jù)Vant Hofe(范特霍夫)經(jīng)驗(yàn)規(guī)則,溫度增高10 ℃,化學(xué)反應(yīng)速度將增加2～4倍,藥品有效期將減少1/4～1/2,如凝血因子、人免疫球蛋白、干擾素等溫度過高可使活性降低[7];藥品的貯存溫度也不可過低,溫度過低易使藥品發(fā)生凍結(jié)、凍裂、分層或結(jié)晶[6]。本研究中有21個藥品要求防凍,如重組人胰島素注射液冰凍后則藥效降低。因此,要根據(jù)藥品的不同性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)臏囟荣A存。本研究中,有308個(55.50%)藥品的說明書中有貯存溫度的要求,要求冷處貯存的冷鏈藥品有28個,其中3/4的冷鏈藥品(21個)為注射劑,且多為生物制品,除要求在冷處(2～10 ℃)條件下貯存外,大多還有防凍要求,此類藥品存放時應(yīng)避免與冷柜內(nèi)壁貼近,以免附著霜凍;大部分抗生素類藥物有明確要求在陰涼處(不超過20 ℃)貯存;眼用制劑的說明書中也大多有明確標(biāo)示出其貯存溫度范圍,如依美斯汀滴眼液(埃美丁)要求4～30 ℃貯存,妥布霉素眼膏(托百士)要求8～25 ℃貯存。此外,本研究發(fā)現(xiàn),伊曲康唑分散片(三聯(lián)利民)、米索前列醇片(華音)、澤桂隆爽膠囊(南京正在天晴)此3個口服制劑其說明書中標(biāo)示的貯存溫度條件為“陰涼處”,而在醫(yī)院門急診藥房的實(shí)際貯存環(huán)境為常溫庫,即使常溫庫的相對溫度為18～25 ℃,也未能保證常溫庫的溫度能達(dá)到陰涼處要求的不超過20 ℃,這可能導(dǎo)致藥品質(zhì)量有所下降,應(yīng)立即進(jìn)行整改,將這3個不符合貯存溫度條件的藥品轉(zhuǎn)移貯存于陰涼庫中,以保證其藥品質(zhì)量。

3.2.2 光線：可對藥品產(chǎn)生巨大的影響,如紅外線對藥物起干燥作用,紫外線會加速藥品分解,引起藥物出現(xiàn)變色、沉淀等化學(xué)變化[1,8]。醫(yī)院555個品規(guī)中有光線要求“遮光”“避光”“涼暗處”貯存的有260個,占46.85%。本研究發(fā)現(xiàn),說明書上明確有“遮光”“避光”“涼暗處”此類光線要求藥品,其藥品外包裝上也未必均有采取如包裝盒內(nèi)涂層、棕色瓶容器等措施以達(dá)到藥品遮光、避光要求,為確保這些藥品處于適宜的光線環(huán)境中,建議在有遮光、避光要求的藥品存放處加設(shè)遮光簾或遮光盒、遮光袋等遮光容器以保證其符合要求的光線條件,保障藥品質(zhì)量。

3.2.3 藥品貯存濕度：控制不當(dāng)會發(fā)生潮解、液化、風(fēng)化等現(xiàn)象,不僅會降低藥效,還可能使藥品產(chǎn)生毒性,因此需嚴(yán)格控制藥房濕度在35%～75%。本研究中有119個藥品有干燥、防潮的濕度要求,口服制劑中散劑、顆粒劑、膠囊劑、片劑本身吸濕性較強(qiáng),對濕度條件的要求較高,要求干燥、防潮的口服制劑有101個,占有濕度要求藥品的84.87%。

3.2.4 空氣中的氧氣和二氧化碳：可使藥品發(fā)生氧化、還原反應(yīng),此外,空氣中的微生物、水蒸氣等物質(zhì)都可影響藥品的質(zhì)量,導(dǎo)致其藥效下降、變質(zhì)、產(chǎn)生毒性作用等不良后果[8]。為保證藥品質(zhì)量,本研究中有434個(78.20%)的藥品有密閉、密封、熔封或嚴(yán)封的密閉性貯存要求。

3.2.5 不同劑型的制劑貯存要求不同：以水為溶媒的注射劑受濕度影響小,但受光線、氧氣、溫度的綜合影響下易氧化變質(zhì),需遮光、密閉貯存;膠囊劑、片劑、顆粒劑等口服制劑為避免潮解、污染等現(xiàn)象,應(yīng)密封置于干燥處貯存;而栓劑、乳膏劑、氣霧劑等外用制劑則應(yīng)密閉置陰涼、干燥處貯存以防止受熱、受潮、發(fā)霉的發(fā)生。因此,在藥品的日常貯存與養(yǎng)護(hù)的管理中,要對不同劑型的制劑分類存放,定期檢查藥品性狀[8]。

3.3 藥品貯存管理現(xiàn)狀與改善措施

3.3.1 加強(qiáng)拆零藥品的管理：藥品的內(nèi)外包裝既是作為藥品的盛器,又是保證藥品質(zhì)量的重要保護(hù)屏障[9]。醫(yī)院門急診藥房藥品在實(shí)際貯存和使用過程中,基于調(diào)劑工作的方便性,將大量藥品拆零存放,拆零后的藥品密閉性低于在原包裝內(nèi),易吸收空氣中的水分或受到微生物污染,或暴露于光線下而使藥品質(zhì)量發(fā)生改變,因此,藥房工作人員應(yīng)盡量使拆零藥品保留于原包裝盒[10]。避免為方便調(diào)劑而將藥品除去包裝盒大量拆零至最小包裝,拆零藥品量應(yīng)控制在當(dāng)日內(nèi)能調(diào)配分發(fā)完為宜,有遮光、避光要求的最小包裝拆零藥品還應(yīng)存放于遮光容器內(nèi)。藥品有效期指藥品在一定的貯存條件下,能保持其質(zhì)量的期限。藥品只有在規(guī)定條件下規(guī)范貯存,其有效期內(nèi)的藥品質(zhì)量才能有保障。大部分拆零藥品脫離了原包裝,增加了藥品污染和物理化學(xué)降解的風(fēng)險,藥品原有的性狀及穩(wěn)定性已發(fā)生了改變,能被使用的期限通常短于藥品有效期[11]。如開封后的維生素C片、維生素K注射液易變色,硝酸甘油片易裂片,膠囊或糖衣片拆零開封后易粘連。因此,藥品在拆零后除需采取使用遮光、密封容器等貯存保護(hù)措施,還需規(guī)范拆零藥品使用期限的管理要求,定期檢查拆零藥品有無裂片、粘連、變色、沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象并及時清除,以保證拆零藥品的使用質(zhì)量。

3.3.2 加強(qiáng)運(yùn)輸過程的冷鏈管理：醫(yī)院藥庫與門急診藥房之間存在一定的露天路途距離,藥品從藥庫運(yùn)輸?shù)介T急診藥房途中的環(huán)境條件必然與其規(guī)定的貯存條件有所出入。尤其是對溫度敏感需冷藏貯存的冷鏈藥品,在運(yùn)輸過程中未使用冷鏈箱易造成冷鏈中斷而使藥品超溫失效或質(zhì)量下降[11]。建議加強(qiáng)工作人員的冷鏈管理意識,使用專業(yè)冷鏈箱或采用隔熱保溫箱加冰袋的方式自制移動保溫設(shè)備以保證運(yùn)輸過程中需冷藏貯存的藥品持續(xù)處于冷藏條件中。此外,冷藏藥品運(yùn)送至門急診藥房后應(yīng)第一時間接收并存放于冷藏柜內(nèi),需貯存在陰涼庫內(nèi)的藥品也需優(yōu)先入庫以減少藥品在室溫環(huán)境的暴露時間。

3.3.3 制定改善藥品貯存管理的制度：改善藥品規(guī)范貯存管理,切實(shí)保障藥品質(zhì)量,可通過制定并實(shí)行《門急診藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度》。每天有專門的溫濕度記錄人員于上、下午定時分別登記常溫庫、陰涼庫、陰涼柜、冷庫(醫(yī)用冷藏冰箱)的溫度、濕度,接近或超出規(guī)定范圍的立即進(jìn)行調(diào)整;冷庫應(yīng)用溫控監(jiān)測、預(yù)警系統(tǒng),24 h監(jiān)控并記錄保存冷庫溫度,一旦因斷電、設(shè)備異常等造成冷庫溫度不在設(shè)定溫度范圍內(nèi),預(yù)警系統(tǒng)將自動報警至管理人員手機(jī),管理人員應(yīng)在第一時間采取應(yīng)急對策,及時轉(zhuǎn)移藥品,保證藥品處于適宜的貯存環(huán)境中;定期保養(yǎng)并檢測冷藏、除濕設(shè)備及防潮、避光等設(shè)施處于良好的應(yīng)用狀態(tài);定期組織人員檢查藥品說明書有無修改藥品的貯存條件,對照藥品說明書及時調(diào)整未規(guī)范貯存的藥品;定期進(jìn)行藥品有效期管理,及時清理近效期藥品,并特別關(guān)注拆零藥品的可使用效期,切實(shí)保證藥品使用質(zhì)量;加強(qiáng)科室人員規(guī)范貯存藥品意識,培訓(xùn)冷鏈管理、效期管理等相關(guān)知識,落實(shí)藥品貯存管理崗位責(zé)任,嚴(yán)格執(zhí)行藥品貯存管理制度的內(nèi)容要求。

綜上所述,醫(yī)院門急診西藥房藥品貯存與管理現(xiàn)狀基本規(guī)范,但仍存在部分問題,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理,繼續(xù)完善科室的藥品貯存管理規(guī)定,制定改善措施,從而保證藥品的質(zhì)量,提升患者的用藥安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。