嚴賢亮,姚明智,朱文洪,陳采玲,張倩雯,鄭秀蓮

腦卒中為臨床常見急性腦血管疾病,指腦血管發(fā)生阻塞或破裂造成腦部缺血,中老年為高發(fā)群體[1]。有研究報道,約76%的存活腦卒中患者伴隨程度不同的肌力障礙,有偏癱癥狀,嚴重影響患者的生活質(zhì)量、身心健康[2]。腦卒中肌力降低會直接影響患者運動功能、生活質(zhì)量等。因此,怎樣促進腦卒中偏癱患者恢復(fù)運動功能,為目前臨床關(guān)注的重點?？祻?fù)訓(xùn)練中等速肌力訓(xùn)練為調(diào)節(jié)抗阻鍛煉,運動過程中關(guān)節(jié)會對活動部位的肌肉進行大負荷量訓(xùn)練,進而改善運動和肌力[3]。但僅單一進行康復(fù)訓(xùn)練,其療效、運動功能恢復(fù)效果仍有提升空間。中醫(yī)學(xué)中將腦卒中劃分至中風?！督饏T要略》中記載的栝樓桂枝湯具有解肌和營、舒緩筋脈等功效,臨床多用此藥方治療頸椎病、癲癇等病變[4]。近年相關(guān)研究顯示,栝樓桂枝湯用于腦卒中偏癱患者,可改善其運動功能,并對康復(fù)訓(xùn)練有易化功效,但栝樓桂枝湯的具體作用機制和藥效等并未完全清楚[5]。本研究觀察栝樓桂枝湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2023年1月福建省福能集團總醫(yī)院收治的腦卒中偏癱患者80例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組男21例,女19例;年齡52～76(64.12±1.62)歲;偏癱側(cè)右側(cè)18例,左側(cè)22例;體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.31～29.75(24.13±1.05)kg/m2;病程0.71～4.75(2.65±0.12)個月。對照組男22例,女18例;年齡51～75(64.18±1.65)歲;偏癱右側(cè)19例,左側(cè)21例;BMI 21.35～29.68(24.19±1.02)kg/m2;病程0.68～4.65(2.61±0.16)個月。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者有單側(cè)肢體偏癱癥狀;意識清晰,認知功能正常,能接受動作性指令。排除標準：伴有影響功能恢復(fù)的肌肉和骨骼疾病者;呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、肝腎功能不全、活動性肝病等患者;聾啞、認識功能障礙者,有精神疾病史者;非腦卒中造成的偏癱者;中途失訪或退出研究者;關(guān)節(jié)畸形或攣縮者;非首次發(fā)病者。

1.3 方法 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對照組接受康復(fù)訓(xùn)練：(1)心理康復(fù)：每天與患者溝通,了解其家庭狀況、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣、個人喜好等,采用談話的方式疏導(dǎo)患者負性情緒;(2)訓(xùn)練計劃：宣教康復(fù)訓(xùn)練的必要性、內(nèi)容,鼓勵患者參與康復(fù)鍛煉,按照患者實際狀況制定、調(diào)整康復(fù)計劃;(3)等速肌力訓(xùn)練：用等速肌力測試訓(xùn)練儀(瑞士CON-TREX公司),設(shè)置測速每秒60°,20次為1組,每天6組,2組間隔時間30 s;(4)延續(xù)康復(fù)：患者病情穩(wěn)定后出院,指導(dǎo)其在家屬、器械協(xié)助下進行步行訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練強度從小逐漸加大,定期回訪,并詳細解答患者的問題。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上給予栝樓桂枝湯治療,組方：栝樓根30 g,白芍15 g,生姜、桂枝各9 g,甘草、大棗各6 g,每天1劑,加水煎取藥汁200 ml,分早晚口服。2組均持續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標與方法 (1)運動功能：治療前后采用改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)判定下肢肌力狀況,0級：未發(fā)生肌張力增高;Ⅰ級：被動屈伸時,受累部位肌張力處于關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)末卡住后再釋放,再實施ROM檢查有持續(xù)性小阻力,肌張力出現(xiàn)輕度增高;Ⅰ+級：被動屈伸時,受累部位卡住范圍達50%,持續(xù)實施ROM檢查,有持續(xù)性小阻力;Ⅱ級：ROM檢查時大部分狀況均加大阻力,肌張力明顯增高;Ⅲ級：ROM檢查有難度,肌張力顯著增高;Ⅳ級：無法屈伸受累部分,肢體僵直。采用Fugl-Meyer量表判定肢體運動功能,得分越高說明運動功能越佳。采用Berg平衡量表(BBS)判定平衡功能,得分越高平衡功能越強。并測得患者10 m步行時間。(2)血清指標：于治療前后采用酶聯(lián)免疫法檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-1β(IL-1β)水平。(3)不良反應(yīng)：包括腹瀉、惡心嘔吐、嗜睡等。

1.5 療效評價標準[6-7]依據(jù)患者體征、癥狀進行評估,顯效：偏癱、神經(jīng)缺損評分改善度>45%;有效：偏癱、神經(jīng)缺損評分改善度為16%～45%;無效：偏癱、神經(jīng)缺損評分改善<16%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.00%,高于對照組的75.00%(χ2=6.275,P=0.012),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 運動功能比較 治療前,2組患者MAS評定肌力分級情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1個月后,2組患者肌力分級情況有所改善,觀察組0級與Ⅰ級占比高于對照組,Ⅰ+級、Ⅱ級與Ⅲ級占比低于對照組(P<0.05),見表2。治療前,2組Fugl-Meyer評分、BBS評分及10 m步行時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1個月后,2組Fugl-Meyer評分、BBS評分較治療前升高,10 m步行時間較治療前縮短,且觀察組治療后FugI-Meyer評分、BBS評分高于對照組,10 m步行時間短于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后Fugl-Meyer評分、BBS評分及10 m步行時間比較

2.3 血清指標比較 治療前,2組血清Hcy、NSE、TNF-α及IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1個月后,2組血清Hcy、NSE、TNF-α及IL-1β水平較治療前下降,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后血清指標比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(7.50% vs. 10.00%,χ2=0.156,P=0.692),見表5。

表5 對照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

腦卒中偏癱為近年來腦卒中病變常見的后遺癥,目前,暫無有效治療方法,主要采用康復(fù)訓(xùn)練[8]。但實踐發(fā)現(xiàn),單一康復(fù)訓(xùn)練,患者康復(fù)效果并不理想[9]。中醫(yī)認為腦卒中偏癱因元神受損、機體陰陽紊亂、筋膜肌肉失養(yǎng),進而誘發(fā)痙攣,需給予解肌止痙、祛瘀通經(jīng)、益氣活血療法[10]。栝樓桂枝湯有散寒解表、止痛緩急、濡養(yǎng)筋脈、活血祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等效果。本研究觀察組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予栝樓桂枝湯治療,總有效率為95.00%,且運動功能改善效果更佳,與呂鳳立[11]研究結(jié)果相符。分析原因,栝樓桂枝湯中所含的大棗可益氣生津、補脾和胃;桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛;生姜可止咳溫肺、解表散寒;芍藥可斂陰止汗、養(yǎng)血柔肝;栝樓根可通經(jīng)消腫、清熱瀉火。生姜和大棗聯(lián)用后能健脾、調(diào)和陰陽,諸藥聯(lián)合具有散寒解表、緩急止痛、濡養(yǎng)筋脈、解肌止痙、活血祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效。從藥理機制上來看,栝樓桂枝湯可抑制腦部炎性浸潤,抑制神經(jīng)元凋亡[12];保護和營養(yǎng)神經(jīng)元,有抗氧化、抗炎作用;對外周肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有雙重作用,進而促進修復(fù)受損神經(jīng),改善偏癱癥狀[13]。

張珍等[14]研究報道,肌力異常和炎性反應(yīng)為誘發(fā)腦卒中偏癱的主要因素。TNF-α、IL-1β為人體主要促炎因子,會誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng),在腦組織缺氧、缺血性病變中有參與作用。NSE為人體特異性蛋白,主要來源于神經(jīng)細胞,患者發(fā)生腦卒中后會損傷神經(jīng)細胞膜,大量生成NSE,并經(jīng)人體血腦屏障轉(zhuǎn)至血液內(nèi),進而增高血液中NSE水平[15]。Hcy屬于甲硫氨酸代謝物,參與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng),進而損傷內(nèi)皮細胞,促進生成血管平滑肌細胞,增厚血管壁,此也為誘發(fā)動脈粥樣硬化的主要因子,會增加腦卒中發(fā)生率[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清Hcy、NSE、TNF-α及IL-1β水平低于對照組,表明栝樓桂枝湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可更好地調(diào)控機體炎性反應(yīng),與史軻等[17]報道結(jié)果相符。分析原因,康復(fù)訓(xùn)練能增高骨骼肌內(nèi)過氧化物酶體增殖物受體γ共激活因子1α,進而負性調(diào)控NF-κB,降低因NF-κB而誘發(fā)的TNF-α等炎性物質(zhì)增高。同時,聯(lián)用的栝樓桂枝湯中所含的活血化瘀類藥物可擴張毛細血管,促進炎性物質(zhì)代謝,進而利于清除炎性遞質(zhì)。如白芍中所含的白芍總苷可明顯控制大鼠體內(nèi)TLR4 mRNA表達量,并對此后瀑布式炎性損傷有抑制作用,達到緩解腦水腫的目的。甘草內(nèi)所含的總皂苷對脂多糖誘導(dǎo)生成的巨噬細胞和IL-1、TNF-α、一氧化氮及前列腺素E2有抑制效果。生姜提取物能降低腦缺血大鼠體內(nèi)黏附分子和炎性細胞因子。因此,在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)用栝樓桂枝湯的控炎效果理想。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,腦卒中偏癱采用栝樓桂枝湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果顯著,可更好地促進患者運動功能恢復(fù),調(diào)控機體炎性反應(yīng),且安全性高。

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