鄭輝福

作者單位： 362000 福建省泉州市,泉州市正骨醫(yī)院內(nèi)科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期為慢性炎性反應(yīng)疾病,臨床癥狀以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,活動受限等為主,嚴重時發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、僵硬等,甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙,痛感明顯,嚴重影響患者日常生活和工作[1]。目前,其臨床治療以口服西藥為主,常用療法為甲氨蝶呤聯(lián)合雙氯芬酸鈉,可改善患者相關(guān)臨床癥狀,但需長期服用,患者易發(fā)生耐藥性,且有較高的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,導(dǎo)致整體治療效果不佳[2]。中醫(yī)學(xué)認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期屬“尪痹”范疇,以濕熱毒痹證居多,治療應(yīng)以活血止痛、清熱解毒、利濕通痹為原則,改善機體免疫功能,提高機體抗病能力[3]。四妙消痹湯由《驗方新編》中四妙勇安湯改編而來,由金銀花、白花蛇舌草、白芍等藥物組成,具有活血止痛、柔筋利節(jié)、清熱解毒的效果,將其用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期疾病治療可獲得良好效果[4]。因此,本研究觀察四妙消痹湯內(nèi)服外用輔治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證患者的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2022年7月泉州市正骨醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證患者96例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。觀察組男18例,女30例;年齡32～65(44.12±2.47)歲;病程2～11(5.98±1.36)年。對照組男16例,女32例;年齡35～62(43.78±2.56)歲;病程1～12(6.02±1.37)年。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 (1)西醫(yī)診斷標準：符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期診斷標準：晨僵時間≥1 h,持續(xù)時間>6周;≥3個關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫痛,持續(xù)時間>6周;對稱性關(guān)節(jié)腫脹,持續(xù)時間>6周;腕、掌關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹,持續(xù)時間>6周;皮下結(jié)節(jié)為類風(fēng)濕結(jié)節(jié);類風(fēng)濕因子陽性;手部X線檢查可見骨侵蝕改變。符合上述7項中至少4項,排除其他關(guān)節(jié)炎。(2)中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中相關(guān)標準,屬于濕熱毒痹證,主要癥狀為肢體關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、灼熱、晨僵;次要癥狀為口渴不欲飲,煩悶不安,或有發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入與排除標準 納入標準：與上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準相符者;年齡>18歲者;認知功能及精神狀態(tài)正常,可積極配合治療者;患者及家屬對本研究相關(guān)內(nèi)容已了解,并簽署知情同意書。排除標準：對于本研究所用藥物有過敏反應(yīng)者;在本研究前接受過免疫抑制劑、激素等藥物治療者;重要器官(肝、腎)功能異常,或存在心腦血管嚴重疾病者;存在肺結(jié)核、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等疾病者。

1.4 治療方法 對照組接受常規(guī)西藥治療,即給予甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn))15 mg口服,每周1次;雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(Temmler Ireland Ltd.生產(chǎn))75 mg口服,每天1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用四妙消痹湯(口服+外敷)治療,組方：生甘草10 g,金銀花30 g,玄參20 g,豨薟草30 g,白花蛇舌草30 g,虎杖15 g,當歸20 g,茯苓20 g,白芍30 g,威靈仙20 g,山慈菇9 g,萆薢20 g。根據(jù)患者臨床癥狀進行辨證加味,濕氣重者,加漢防己20 g;陰虛者,加生地20 g;疼痛劇烈者,加蜈蚣2條;脾胃虛弱者,加白術(shù)15 g。將上述藥材清水洗凈并放入水中浸泡30 min,大火煮沸后轉(zhuǎn)文火煎煮30 min,倒出藥汁后加水進行第2次煎煮,共煎出藥汁400 ml,于早、晚餐后30 min服用。將藥渣放入紗布袋加水再次煎煮,取藥汁2 000 ml,熏洗和藥包濕敷關(guān)節(jié)炎部位30～40 min,每天2～3次。2組均以3個月為1個療程,連續(xù)治療1個療程。

1.5 觀察指標與方法 (1)中醫(yī)證候積分和28個關(guān)節(jié)疾病活動度(DAS28)評分：①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]對臨床癥狀、體征進行評估計分。主癥為關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時間,每個癥狀根據(jù)嚴重程度計分0～6分;次癥包括關(guān)節(jié)局部皮膚發(fā)紅、心煩、發(fā)熱、小便黃、口渴或渴不欲飲,每個癥狀根據(jù)嚴重程度計分0～3分,分值越高表示臨床癥狀越嚴重。②DAS28評分：2.6～3.2分為低活動度、3.3～5.1分為中活動度、≥5.2分為高活動度,評分越低表示關(guān)節(jié)活動度緩解越理想[6]。(2)血清炎性因子：包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6),采集患者空腹靜脈血3 ml,離心處理取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(3)不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、皮疹及轉(zhuǎn)氨酶等。

1.6 療效判定標準 顯效：關(guān)節(jié)疼痛感消失或基本消失,不影響日?；顒庸δ?中醫(yī)證候積分降低幅度>85%;有效：關(guān)節(jié)疼痛感有所減輕,日常活動功能受到輕微影響,中醫(yī)證候積分降低幅度50%～85%;無效：關(guān)節(jié)疼痛感、活動功能無改善,中醫(yī)證候積分降低幅度<50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.83%,高于對照組的83.33%(χ2=4.019,P=0.045),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分、DAS28評分比較 治療前,2組主癥積分、次癥積分、DAS28評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月后,2組主癥積分、次癥積分、DAS28評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后中醫(yī)證候積分、DAS28評分進行比較分)

2.3 血清炎性因子比較 治療前,2組血清TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月后,2組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前下降,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后血清炎性因子比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.08%,低于對照組的16.67%(χ2=4.414,P=0.036),見表4。

表4 對照組與觀察組不良反應(yīng)情況比較 [例(%)]

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為進行性、對稱性及慢性免疫性疾病,好發(fā)于四肢,主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng),不僅出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變,還會累及眼、心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等組織器官。目前,其病因尚不明確,臨床多認為與吸煙史、遺傳、微血管新生、性激素等密切相關(guān)。發(fā)病時,患者晨起關(guān)節(jié)呈僵硬狀態(tài),伴隨低熱、皮膚凸起等癥狀,嚴重時可引起關(guān)節(jié)天鵝頸狀、紐扣花等畸形病變,對患者身心健康造成不利影響[7]。

針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期患者,臨床主要采用西藥治療,如甲氨蝶呤、雙氯芬酸、塞來昔布膠囊等,其中甲氨蝶呤聯(lián)合雙氯芬酸鈉為常用療法,可緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀,但其需要長時間用藥才可改善癥狀,且長期應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較高,不利于長期病情控制。近年來,臨床對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期的研究不斷深入,發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)中醫(yī)輔助治療在改善臨床癥狀、提高臨床效果方面優(yōu)勢顯著。中醫(yī)認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與正氣不足、氣血虧虛等因素相關(guān),屬“尪痹”范疇,活動期以濕熱毒痹為主,故其治療原則為活血止痛、清熱解毒、利濕通痹[8]。四妙消痹湯是結(jié)合臨床癥狀,從《驗方新編》“四妙勇安湯”改編而來,具有活血止痛、利濕通痹之效,將其用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證可改善關(guān)節(jié)癥狀,促進機體恢復(fù)[9]。為此,本研究采用四妙消痹湯內(nèi)服外用輔助治療,并將其與常規(guī)西藥對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率高于對照組;治療3個月后,2組主癥積分、次癥積分、DAS28評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組。提示四妙消痹湯內(nèi)服外用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證,可改善其關(guān)節(jié)腫脹等臨床癥狀和關(guān)節(jié)活動度,提高臨床效果。分析原因為,四妙消痹湯處方中的金銀花可祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒;當歸可發(fā)揮和血止痛的作用;玄參能清熱滋陰,與金銀花聯(lián)用具有解熱之效,與當歸聯(lián)用可和營血;山慈菇、白花蛇舌草可消腫散結(jié)和清熱解毒;茯苓可清濕熱,對關(guān)節(jié)有利;威靈仙、豨薟草、萆薢能祛風(fēng)通絡(luò);白芍可養(yǎng)血柔肝;虎杖能利濕祛風(fēng),上述藥物共用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證治療中,可標本兼顧,發(fā)揮祛風(fēng)濕宣痹、活血消腫、止痛、清熱解毒的作用[10-11]。同時根據(jù)癥狀加減治療,可使治療更具針對性,有效改善患者臨床癥狀。此外,采用藥湯熏洗和敷蓋關(guān)節(jié)炎部位,可使藥物有效成分直接在病灶處發(fā)揮作用,能進一步提高臨床效果,改善關(guān)節(jié)疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動度。

有研究顯示,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期患者關(guān)節(jié)病變與炎性因子密切相關(guān),控制TNF-α、IL-6等炎性因子水平能改善其病情[12]。本研究中,治療3個月后,2組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前下降,且觀察組低于對照組,提示四妙消痹湯內(nèi)服外用輔助治療,其炎性因子水平低于常規(guī)西藥治療,可減輕炎性反應(yīng)。分析原因,從現(xiàn)代藥理學(xué)機制分析四妙消痹湯,方中含有甘草寧B、芍藥苷、豆甾醇、木犀草素、槲皮素等活性成分,其中芍藥苷和甘草寧B可調(diào)節(jié)促炎因子的表達;木犀草素可使炎性因子轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的活性下降,從而降低中性粒細胞對炎性因子的敏感度,以此達到抗炎目的;槲皮素抑制DNA拓撲異構(gòu)酶活性,促使菌體核酸、蛋白質(zhì)的合成量減少,抑菌作用顯著;豆甾醇刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),使其增生,增強巨噬細胞能力,發(fā)揮抗炎作用[13]。故對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證患者采用四妙消痹湯治療,可降低炎性因子水平,抑制炎性反應(yīng)。本研究中,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,提示采用四妙消痹湯輔助治療,其不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)西藥治療,具有較高的安全性。分析原因,采用四妙消痹湯輔助治療,可提高臨床治療效果,使患者臨床癥狀快速改善,以減少用藥量,降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。同時,聯(lián)合中藥外用,不僅可提高臨床治療效果,還可降低對胃腸道的不利影響,安全性較高。

綜上所述,四妙消痹湯內(nèi)服外用輔治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕熱毒痹證的效果較好,可改善患者相關(guān)臨床癥狀和關(guān)節(jié)疾病活動度,減輕炎性反應(yīng),且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,具有較高的安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。