文 | 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院信息科 梁詩雨 楊廣黔

一、引言

惡性腫瘤的治療需要長期且規(guī)范的治療方法和手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，更加細(xì)化、有效的聯(lián)合治療方法提高了治療的效果，然而治療過程中的不良反應(yīng)依然普遍存在?；熕聬盒膰I吐（CINV）是腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應(yīng)之一，可影響病人的心理、精神、營養(yǎng)狀況、社會人際關(guān)系及生活質(zhì)量，嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅導(dǎo)致患者無法繼續(xù)接受預(yù)期的化療方案，或因改變化療藥物劑量而降低治療效果，還會導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏、脫水和電解質(zhì)失衡,并可增加患者對化療的恐懼感，治療依從性下降，大大加重了醫(yī)護(hù)工作量，降低治療滿意度。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《健康中國行動（2019—2030年）》癌癥防治行動中接受規(guī)范治療，重視康復(fù)治療，密切關(guān)注癌癥危險(xiǎn)信號，制定并推廣應(yīng)用常見癌癥診療規(guī)范，建立完善抗癌藥物臨床綜合評價(jià)體系指導(dǎo)意見。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函[2020]487號），要求科學(xué)設(shè)定抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，提高抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用水平。2021年6月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標(biāo)（2021年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2021]336號）實(shí)行藥物分級管理，強(qiáng)調(diào)藥物的循證使用。醫(yī)院試點(diǎn)設(shè)立無嘔病房，進(jìn)行多學(xué)科MDT協(xié)作診療，規(guī)范管理抗腫瘤藥物使用，循證制定規(guī)范化管理路徑,多角度綜合控制嘔吐。

醫(yī)院試點(diǎn)無嘔病房病區(qū)后存在不少問題，主要表現(xiàn)為抗腫瘤藥物使用不合理，規(guī)范管理仍有欠缺；化療患者信息管理數(shù)據(jù)分散；診療全流程缺乏有效監(jiān)護(hù)；需人工登記CINV評估表、不能信息化采集、清洗、積累、分析患者的惡心嘔吐情況等。為了讓醫(yī)護(hù)人員與患者重視止嘔規(guī)范化治療，減輕患者的惡心嘔吐，基于此，設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)無嘔病房信息化系統(tǒng)，建立腫瘤化療數(shù)據(jù)中心，規(guī)范化療方案和止嘔方案。根據(jù)患者綜合風(fēng)險(xiǎn)因素和CINV評估情況，多學(xué)科協(xié)作，對抗腫瘤藥物治療智能化全流程管理，更好地提高無嘔病房的管理成效，讓患者輕松完成治療，為臨床科研提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)支持。

二、系統(tǒng)設(shè)計(jì)

（一）建設(shè)目標(biāo)

建設(shè)無嘔病房信息化系統(tǒng)，通過制定有效的化療止嘔方案，在患者治療前、中、后及時(shí)評估和反饋，針對性進(jìn)行用藥調(diào)整與建議,對腫瘤患者進(jìn)行全生命周期的健康監(jiān)護(hù),減輕患者的惡心嘔吐，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。

（二）業(yè)務(wù)流程

首次化療患者入院后，護(hù)士在電子病歷登記患者個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)生評估患者整體情況后，制定個(gè)體化化療方案，系統(tǒng)自動生成患者全病程化療方案計(jì)劃時(shí)間軸。醫(yī)生在HIS開立醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動顯示患者當(dāng)期當(dāng)次化療方案和止嘔方案用藥。隨后，護(hù)士根據(jù)腫瘤患者化療用藥情況，每日記錄CINV電子評估單和不良反應(yīng)情況。同時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)患者用藥醫(yī)囑，護(hù)理等因素生成監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，藥學(xué)部根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)針對患者不良反應(yīng)、化療方案調(diào)整、用藥反饋用藥建議。醫(yī)生通過無嘔病房信息系統(tǒng)化療患者中心，全程掌握患者當(dāng)前化療計(jì)劃執(zhí)行情況、CINV評估狀況、不良反應(yīng)等級及用藥建議，并重點(diǎn)標(biāo)記需關(guān)注的檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，規(guī)范管理抗腫瘤藥物使用，制定有效止嘔方案，讓患者輕松完成治療。患者出院后，護(hù)士可對患者進(jìn)行不定期進(jìn)行隨訪并記錄隨訪信息，同時(shí)根據(jù)化療計(jì)劃生成預(yù)約時(shí)間表，與患者聯(lián)系，記錄預(yù)約狀態(tài)，完成患者全生命周期的信息化健康管理。

無嘔病房信息化系統(tǒng)流程，見圖1。

圖1 無嘔病房信息化系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

（三）系統(tǒng)架構(gòu)

無嘔病房信息化系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)層、業(yè)務(wù)層、表現(xiàn)層三層架構(gòu)設(shè)計(jì)。數(shù)據(jù)層以oracle數(shù)據(jù)庫作為后臺,提供高吞吐、高可靠的數(shù)據(jù)持久化服務(wù),使用Spring JPA規(guī)范，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)體映射（ORM），規(guī)范數(shù)據(jù)庫操作。業(yè)務(wù)層使用Spring Boot服務(wù)端框架、Web API數(shù)據(jù)服務(wù)接口，提供高內(nèi)聚，低耦合的Service業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)，通過Web Service服務(wù)接口與電子病歷系統(tǒng)EMR、醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、集成平臺和數(shù)據(jù)中心等進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，使用醫(yī)院集成平臺的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)調(diào)用，與醫(yī)院各系統(tǒng)互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)共享。系統(tǒng)前后端分離部署，表現(xiàn)層通過使用Vue和iView等前端技術(shù)，基于Web Browser實(shí)現(xiàn)易部署、高可靠、跨平臺的系統(tǒng)框架，具體系統(tǒng)架構(gòu)，見圖2。

三、功能設(shè)計(jì)

結(jié)合醫(yī)生護(hù)士的操作習(xí)慣和醫(yī)院現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程，無嘔病房信息系統(tǒng)基于電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)與開發(fā)。醫(yī)生護(hù)士直接從電子病歷的化療管理模塊進(jìn)入系統(tǒng)，進(jìn)入后實(shí)時(shí)創(chuàng)建化療患者，自動生成患者個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)等級，并根據(jù)診斷對照腫瘤病種庫推薦化療和止嘔方案，制定化療方案后實(shí)時(shí)推送給HIS。醫(yī)生在HIS工作站開立醫(yī)囑后回傳到系統(tǒng)，系統(tǒng)自動生成可視化化療計(jì)劃全程監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)真正無嘔病房信息化管理，見圖3。

圖3 患者全病程化療方案計(jì)劃時(shí)間軸

（一）綜合風(fēng)險(xiǎn)評估

根據(jù)患者入院首次體溫單獲取患者身高體重信息，以及護(hù)士登記人風(fēng)險(xiǎn)因素，超過3項(xiàng)自動歸為高風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)同步到無嘔病房信息系統(tǒng)，供臨床醫(yī)生制定化療計(jì)劃時(shí)多角度評估患者入院情況。同時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)化療患者身高體重因素自動計(jì)算化療方案中抗腫瘤藥物劑量，規(guī)范抗腫瘤藥物使用；根據(jù)化療方案抗腫瘤藥物使用自動評估綜合風(fēng)險(xiǎn)，向醫(yī)生智能化推薦高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)止吐方案。

（二）制定化療計(jì)劃

對于首次化療的患者，根據(jù)患者診斷，依托抗腫瘤相關(guān)指南，自動推薦可選擇的化療方案，并生成化療計(jì)劃，每個(gè)計(jì)劃節(jié)點(diǎn)提供化療方案下的抗腫瘤藥品。醫(yī)生選擇化療藥品后，系統(tǒng)根據(jù)綜合風(fēng)險(xiǎn)登記智能推薦止吐方案，規(guī)范用藥路徑。醫(yī)生在HIS醫(yī)生工作站開具醫(yī)囑時(shí)，自動顯示當(dāng)次化療計(jì)劃的化療方案和止嘔方案，提交醫(yī)囑后能夠?qū)崟r(shí)同步到系統(tǒng)。通過患者化療總覽頁面，全局可視化查看當(dāng)前患者化療計(jì)劃時(shí)間軸視圖，各階段化療用藥是否方案內(nèi)用藥、不良反應(yīng)等級、CINV評估和藥學(xué)建議等，標(biāo)記關(guān)注患者檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，方便醫(yī)生多角度、全程化、個(gè)性化管理無嘔病房患者，及時(shí)減輕患者化療后惡心嘔吐情況。

（三）CINV監(jiān)測

傳統(tǒng)的無嘔病房創(chuàng)建模式大部分是將病區(qū)自制的紙質(zhì)CINV評估表導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)，或者是直接進(jìn)行紙質(zhì)版管理。紙質(zhì)版管理存在核對困難、查詢難度大、消毒保管難度大的問題，因此，將CINV評估表進(jìn)行電子化，護(hù)士每日直接在電腦端電子病歷系統(tǒng)填寫化療前評估、護(hù)理評估和護(hù)理措施，也可以查房時(shí)使用PDA進(jìn)行填寫，評估單實(shí)時(shí)同步到無嘔病房信息系統(tǒng)，方便醫(yī)生和藥師在線及時(shí)監(jiān)測患者當(dāng)前CIVN評估情況。

（四）不良反應(yīng)登記

止嘔藥物相關(guān)不良反應(yīng)包括便秘、頭痛、呃逆等，嚴(yán)重者甚至?xí)鸫x綜合征。除了護(hù)士，醫(yī)生和臨床藥師在查房時(shí)候也有可能發(fā)現(xiàn)并需要登記患者不良反應(yīng)，以便及時(shí)調(diào)整患者止嘔藥物方案。因此，系統(tǒng)支持醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師同時(shí)在線登記患者不良反應(yīng)，進(jìn)行全程監(jiān)控，并對不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)警提示。通過建立化療患者不良反應(yīng)電子信息庫，收集醫(yī)療過程中不良反應(yīng)的詳細(xì)信息，進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計(jì)，規(guī)范用藥，有利于醫(yī)生進(jìn)行臨床決策，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行更深層次的挖掘。

（五）藥學(xué)監(jiān)測

為了促進(jìn)醫(yī)護(hù)藥MDT多學(xué)科合作，體現(xiàn)外科藥學(xué)服務(wù)，系統(tǒng)提供臨床藥學(xué)質(zhì)量管理功能，主要分為方案調(diào)整建議、用藥建議、不良反應(yīng)建議三大模塊進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)測。臨床藥師可查看患者化療計(jì)劃，針對化療方案和止嘔方案調(diào)整前后、抗腫瘤藥物用藥治療情況、及用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)程度進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，一鍵發(fā)送建議給醫(yī)生，醫(yī)生接受建議并及時(shí)回復(fù)，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全程監(jiān)護(hù)與閉環(huán)管理，保證用藥安全。

（六）治療跟蹤

腫瘤治療患者可能需要多次入院進(jìn)行分期化療，在當(dāng)期化療結(jié)束后至下期化療入院前，需要了解患者的整體治療療效、藥物代謝等狀態(tài)。系統(tǒng)提供患者出院隨訪功能，病區(qū)可自定義隨訪表單，通過問卷隨訪、電話隨訪等方式進(jìn)行記錄，醫(yī)生可以查看患者院外的嘔吐情況，以便下次入院時(shí)評估患者是否需要調(diào)整化療方案，減量停藥、縮短周期等臨床決策提供數(shù)據(jù)支撐。

（七）化療預(yù)約管理

化療預(yù)約管理，提供上周、本周、下周需預(yù)約的患者列表，或者預(yù)約安排日歷視圖，包括預(yù)入院日期、患者類型、化療方案、預(yù)約狀態(tài)等信息，護(hù)士可以在系統(tǒng)預(yù)約患者下次入院，并能夠登記患者化療前檢查檢驗(yàn)信息，提高患者依從性和治療滿意度。

四、應(yīng)用效果

無嘔病房信息化系統(tǒng)自需求調(diào)研到開發(fā)實(shí)施前，多次同臨床科室、藥學(xué)部溝通協(xié)調(diào)，設(shè)計(jì)流程，最終基于電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行集成開發(fā)，符合醫(yī)生護(hù)士的操作習(xí)慣和醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，使得系統(tǒng)能快速，穩(wěn)定的實(shí)施，達(dá)到了預(yù)期的效果。系統(tǒng)自從在胃腸外科試點(diǎn)設(shè)立無嘔病房上線運(yùn)行以來，大大減輕了患者化療后惡心嘔吐現(xiàn)象，多角度控制嘔吐，提升生活質(zhì)量，幫助患者不再畏懼化療，并以更加積極的心態(tài)和更好的生活狀態(tài)戰(zhàn)勝疾病，獲得更多生存獲益，滿足患者的治療期望。

五、討論

為了精細(xì)化管理腫瘤患者全生命周期，可近一步通過大數(shù)據(jù)技術(shù)根據(jù)病種類型、癌癥分期細(xì)化腫瘤治療方案體系，一鍵生成最優(yōu)化療方案；建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測平臺，診療全流程與數(shù)據(jù)信息化管理融合，加強(qiáng)臨床治療質(zhì)控與管理；接入互聯(lián)網(wǎng)腫瘤患者健康管理平臺，自動生成腫瘤患者的隨訪計(jì)劃和調(diào)查量表，定期向患者推送隨訪調(diào)查量表，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程隨訪，并通過健康宣教、在線咨詢等方式進(jìn)行干預(yù)，更加精準(zhǔn)高效的管理患者，形成腫瘤患者全生命周期閉環(huán)管理，深化互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的發(fā)展趨勢下腫瘤治療信息化管理，從臨床、經(jīng)濟(jì)、人文三方面，充分滿足腫瘤患者的治療期望，提升生活質(zhì)量和生存獲益。

六、結(jié)語

為了實(shí)現(xiàn)無嘔病房信息化管理，采集分析患者惡心嘔吐情況，減輕患者的惡心嘔吐，利用信息化手段設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)了符合醫(yī)院要求的無嘔病房信息化系統(tǒng)，一是化療止嘔方案實(shí)時(shí)對接HIS醫(yī)囑，醫(yī)生根據(jù)推薦方案選擇用藥，循證制定規(guī)范化患者管理路徑；二是根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)等級、CINV評估、不良反應(yīng)信息化采集，全程平臺信息化管理腫瘤化療患者，制定有效的個(gè)體化止吐方案，有利于減輕患者惡心嘔吐；三是藥學(xué)部全程用藥監(jiān)督，根據(jù)方案合理性、不良反應(yīng)等級、檢查指標(biāo)等因素反饋用藥建議，及時(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和不良反應(yīng)照護(hù)；四是建立無嘔病房電子數(shù)據(jù)庫，化療方案庫和止嘔方案庫，有利于對數(shù)據(jù)進(jìn)行更深層次的挖掘，建立腫瘤化療數(shù)據(jù)中心，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，積累臨床一線科研數(shù)據(jù)，真正做到科研與臨床緊密結(jié)合。