戴國林 潘慶淵 由岫 梁小慶

白內(nèi)障屬于臨床常見的眼部疾病之一，多發(fā)于50 歲以上的中老年人群中，隨著我國人口老齡化的加劇，白內(nèi)障發(fā)生率逐漸增加[1]?；颊吲R床可見視力下降、視野缺損、屈光改變等癥狀，影響著患者日常生活[2]。臨床治療白內(nèi)障有藥物治療和手術(shù)治療兩種，其中手術(shù)治療是主要的治療方法，可有效改善患者臨床癥狀，恢復正常生活[3]。超聲乳化術(shù)（PHACO）是治療白內(nèi)障常用的手術(shù)方法之一，具有損傷小、時間短、促進術(shù)后快速恢復等特點，且其療效也取得臨床廣泛認可[4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，PHACO 也逐漸被改良、優(yōu)化，臨床有研究認為，術(shù)中切口是影響患者術(shù)后恢復的關(guān)鍵，若切口不合理可能會導致角膜散光等，影響視力恢復[5]。臨床常用切口有鞏膜隧道切口和透明角膜切口兩種，雖然兩種切口的遠期療效大致相同，但鞏膜隧道切口可減少術(shù)后眼睛干澀、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生；而透明角膜切口操作更為簡單、手術(shù)時間短[6-7]。因此，對于兩種切口的臨床應(yīng)用一直存在爭議，基于此，本研究對210 例行PHACO 的白內(nèi)障患者在術(shù)中應(yīng)用不同切口，探究其應(yīng)用效果，以期為臨床選擇適宜切口提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇大學附屬武進醫(yī)院2019 年4 月—2022 年4 月收治210 例的行PHACO 的白內(nèi)障患者納入本次研究。（1）納入標準：經(jīng)檢查，確認符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標準[8]；符合PHACO 適應(yīng)證[9]；臨床相關(guān)資料準確完整；均為單眼患??；Emery 晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅳ級。（2）排除標準：合并有高度近視、散光、青光眼、翼狀胬肉等眼部疾?。挥羞^內(nèi)眼手術(shù)、二次行PHACO 手術(shù)；伴有嚴重糖尿病、高血壓等疾病，且控制不佳；伴有精神類疾病，不能配合研究進行。根據(jù)術(shù)中切口不同將患者分為對照組（105 例）和研究組（105 例）。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本院醫(yī)學倫理委員會同意開展本項研究。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)前3 d 予以加替沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：廣東松下藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20120030，規(guī)格：5 mL∶15 mg）預防感染，每天3 次；術(shù)前1 h 予以復方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：長春迪瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103127，規(guī)格：5 mL∶托吡卡胺25 mg、鹽酸去氧腎上腺素25 mg）3、4 次進行充分散瞳；術(shù)中予以鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20084062，規(guī)格：0.5%）3 次進行眼周表面麻醉。患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，以減小誤差對手術(shù)效果的影響?；颊咝g(shù)后均予以常規(guī)護理，并隨訪3 個月。

對照組術(shù)中行透明角膜切口。在角膜緣內(nèi)正上方1 mm 處做一3 mm 長的透明角膜切口，采用環(huán)形撕囊方式，在前房注入粘彈劑，分離晶體核和皮質(zhì)，用超聲乳化分割儀切除擊碎白內(nèi)障，晶體核擊碎后，吸出皮質(zhì)，植入人工晶狀體，然后清除殘留粘彈劑，水密閉手術(shù)切口。

研究組術(shù)中行鞏膜隧道切口。在患者角膜緣外正上方2 mm 處做一水平切口，深度為鞏膜厚度的1/2，以此為制備鞏膜隧道切口的入口，然后借助鞏膜隧道穿刺刀，在伸入角膜緣1 mm 處做一3 mm 長的切口，確保切口呈瓣膜狀，切口自閉良好，在角膜緣3 點鐘方向處做一15°側(cè)切口作為輔助切口，然后進行超聲乳化術(shù)，同對照組。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）視力情況。用國際標準視力表測定患者視力水平，觀察視力改善情況?；颊咴谛g(shù)前及術(shù)后第1、4、12 周分別進行測定。（2）散光水平。用TOMEY TMS-4N 型角膜地形圖儀測定角膜散光度以及術(shù)源性散光水平。（3）淚膜功能?；颊咴谛g(shù)前及術(shù)后1 周分別用淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（FL）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗（LST）評估患者淚膜穩(wěn)定性。①BUT：取一熒光素鈉試紙條放于患者下穹隆結(jié)膜囊中，叮囑患者瞬目4 次，使熒光素鈉染色液在患者眼表均勻分布，然后用鈷藍光在裂隙燈下觀察患者最后一次瞬目睜開眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間。②FL：BUT 觀察結(jié)束后，繼續(xù)觀察患者角膜上皮被染色情況，將角膜分為4 個象限，觀察每個象限染色情況。其中無染色記0 分，范圍在1/3 以下記1 分，在1/3～1/2 記2 分，在1/2以上記3 分，得分越高，角膜上皮損傷越嚴重[10]。③LST：取一5 mm×35 mm 規(guī)格的淚液分泌試紙放于患者結(jié)膜囊中，囑咐患者閉眼5 min 左右，觀察試紙被浸濕長度[11]。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)的包括眼睛干澀、眼內(nèi)炎、異物感、畏光、角膜水腫在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS20.0 進行統(tǒng)計分析，患者性別、Emery 分級、術(shù)后并發(fā)癥計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；患者年齡、視力水平、散光水平、淚膜功能計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組視力水平比較

術(shù)前，兩組視力水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1、4、12 周，兩組視力水平均高于術(shù)前，且逐漸升高（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、4、12 周的視力水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力水平比較（±s）

表2 兩組視力水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 周比較，P＜0.05；△與本組術(shù)后4 周比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后4 周 術(shù)后12 周對照組（n=105） 0.35±0.07 0.41±0.08* 0.51±0.10*# 0.63±0.13*#△研究組（n=105） 0.36±0.07 0.45±0.09* 0.55±0.11*# 0.72±0.14*#△t 值 1.035 3.404 2.757 4.827 P 值 0.302 0.001 0.006 ＜0.001

2.3 兩組散光水平比較

術(shù)前，兩組角膜散光度與術(shù)源性散光水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1、4、12 周，兩組角膜散光度以及術(shù)源性散光水平均低于術(shù)前，且逐漸降低（P＜0.05）；研究組術(shù)后1、4、12 周的角膜散光度以及術(shù)源性散光水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組散光水平比較[D，（±s）]

表3 兩組散光水平比較[D，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 周比較，P＜0.05；△與本組術(shù)后4 周比較，P＜0.05。

組別 角膜散光度術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后4 周 術(shù)后12 周對照組（n=105） 1.58±0.31 1.31±0.26* 1.05±0.21*# 0.89±0.18*#△研究組（n=105） 1.62±0.32 1.12±0.22* 0.95±0.19*# 0.83±0.17*#△t 值 0.920 5.716 3.618 2.483 P 值 0.359 ＜0.001 ＜0.001 0.014組別 術(shù)源性散光水平術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后4 周 術(shù)后12 周對照組（n=105） 1.15±0.23 1.06±0.21* 0.82±0.16*# 0.61±0.12*#△研究組（n=105） 1.19±0.24 0.96±0.19* 0.71±0.14*# 0.55±0.11*#△t 值 1.233 3.618 5.302 3.777 P 值 0.219 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組淚膜功能比較

術(shù)前，兩組淚膜功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組BUT 與LST 結(jié)果均低于術(shù)前，而研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組FL 結(jié)果均高于術(shù)前，而研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組淚膜功能比較（±s）

表4 兩組淚膜功能比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 BUT（s）FL（分）LST（mm）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周對照組（n=105） 10.57±2.11 8.62±1.72* 1.24±0.25 2.37±0.47* 11.12±2.22 8.94±1.79*研究組（n=105） 10.31±2.06 9.24±1.85* 1.28±0.26 2.13±0.45* 10.85±2.17 9.65±1.93*t 值 0.903 2.515 1.136 3.779 0.891 2.764 P 值 0.367 0.013 0.257 ＜0.001 0.374 0.006

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.291，P=0.021），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

白內(nèi)障屬于視覺功能障礙性疾病，是由于各種原因?qū)е戮铙w通透性改變或顏色出現(xiàn)退行性改變而造成的[12]。年齡、遺傳、紫外線輻射、營養(yǎng)不良、眼部疾病、高血壓、糖尿病等都可能會誘發(fā)白內(nèi)障，若不能得到及時有效的治療，導致病情逐漸發(fā)展，可能會造成患者失明，嚴重影響其日常生活[13-14]。PHACO 屬于治療白內(nèi)障常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，療效明顯，術(shù)后恢復快速[15]。然而，PHACO 術(shù)后患者容易出現(xiàn)干眼、異物感等眼部不適情況，可能會影響患者視力恢復；有研究表明，影響患者術(shù)后預后的關(guān)鍵是術(shù)中切口[16]。因此，本研究對白內(nèi)障患者術(shù)中行膜隧道切口和透明角膜切口的效果進行對比。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、4、12 周，兩組視力水平均高于術(shù)前，研究組均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1、4、12 周，兩組散光水平均低于術(shù)前，研究組均低于對照組（P＜0.05），提示PHACO 術(shù)中采用鞏膜隧道切口對患者視力及散光水平改善效果較好。PHACO 術(shù)后散光是影響角膜屈光狀態(tài)以及視力恢復的主要因素，而角膜形態(tài)變化是決定術(shù)后散光水平的關(guān)鍵[17]。鞏膜隧道切口對角膜影響較小，可有效避免干細胞損傷，從而促進鞏膜板層大面積愈合，且鞏膜隧道內(nèi)外切口未在同一平面，因此，切口閉合較為緊密，可促進術(shù)后快速愈合，瞼緣受壓小，術(shù)后散光程度小；且術(shù)后切口不進行縫合處理，可避免縫線導致散光[18]。透明角膜切口距離角膜中心較近，對角膜的損傷要高于鞏膜隧道切口，從而導致對術(shù)后散光的影響更大[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，兩組BUT、LST 結(jié)果均低于術(shù)前，但研究組均高于對照組（P＜0.05），兩組FL 結(jié)果均高于術(shù)前，但研究組低于對照組（P＜0.05）；提示PHACO 術(shù)中采用鞏膜隧道切口對患者淚膜功能損傷較小。手術(shù)切口可能會造成角膜神經(jīng)纖維損傷，從而減弱角膜知覺敏感性、導致角膜神經(jīng)支配的營養(yǎng)功能出現(xiàn)障礙，引起上皮細胞水腫，基底膜合成異常，角膜上皮細胞脫落，從而使淚膜黏性下降，影響淚膜功能[20]。透明角膜切口會導致角膜緣內(nèi)角膜不規(guī)則，會增大淚膜表面張力，降低淚膜穩(wěn)定性；且透明角膜切口會損害三叉神經(jīng)眼枝末梢，造成患者瞬目和角膜中央感覺下降，影響淚膜功能[21]。而鞏膜隧道切口距離角膜較遠，對角膜不規(guī)則影響較小，對眼枝神經(jīng)損傷較小，從而對淚膜功能影響較小[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示PHACO 術(shù)中采用鞏膜隧道切口能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，鞏膜隧道切口對患者術(shù)后散光程度、淚膜功能較小，從而能減少眼睛干澀、眼內(nèi)炎、角膜水腫等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，PHACO 術(shù)中采用鞏膜隧道切口患者的視力水平與散光水平改善明顯優(yōu)于透明角膜切口，對患者淚膜功能的影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少。