趙小平 費(fèi)海彬 蘇奕 鐘聲宏 黨秀靜

隱匿性陰莖是一種先天畸形，在兒童泌尿外科并不少見(jiàn)，需行改良陰莖延長(zhǎng)術(shù)等小兒隱匿性陰莖術(shù)，以改善陰莖外觀及發(fā)育[1]。然而，陰莖感覺(jué)神經(jīng)分布密集，對(duì)傷害性刺激反應(yīng)十分敏感，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后陰莖勃起往往帶來(lái)強(qiáng)烈疼痛感，有研究指出[2]，這種強(qiáng)烈疼痛可對(duì)傷害性神經(jīng)反射通路結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生永久性影響，且患兒可因術(shù)后劇烈疼痛拒絕配合后續(xù)治療，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)于行小兒隱匿性陰莖術(shù)的患兒，合理鎮(zhèn)痛有其必要性。近年，麻醉管理中提出“多模式鎮(zhèn)痛”，即聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法，在不同時(shí)間點(diǎn)、不同靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛效果更加確切，還能減少單種藥物或單種鎮(zhèn)痛方式引起的不良反應(yīng)，達(dá)到提高鎮(zhèn)痛效果與安全性的目的[3]。阿片類藥物作為緩解手術(shù)疼痛的常用藥物，可導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物保證鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物使用劑量，是目前鎮(zhèn)痛常用策略[4]。近年研究熱點(diǎn)的陰莖背神經(jīng)阻滯和骶管阻滯，存在引起出血、血腫、感染、低血壓及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究使用靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇及右美托咪定，聯(lián)合局部麻醉藥物達(dá)克羅寧的鎮(zhèn)痛方案，其中酮咯酸氨丁三醇為非甾體抗炎藥，鎮(zhèn)痛及抗炎效果均良好，且不良反應(yīng)少，安全性良好，右美托咪定為手術(shù)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)呼吸影響小，與酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及安全性良好[6]。而達(dá)克羅寧為長(zhǎng)效局麻藥物，經(jīng)皮膚黏膜滲透吸收10～20 min 即可起效，作用時(shí)間可超過(guò)3～5 h，刺激小，安全性高[7]。因此，本研究分析該多模式鎮(zhèn)痛方案在小兒隱匿性陰莖術(shù)中的應(yīng)用效果，為小兒泌尿外科麻醉管理提供參考數(shù)據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—9 月于九江市第一人民醫(yī)院擇期行氣管插管全麻下隱匿型陰莖手術(shù)的120 例患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）真性隱匿性陰莖，符合文獻(xiàn)[8]《兒童隱匿性陰莖診治的中國(guó)專家共識(shí)》的診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）2～14 歲；（3）氣道解剖結(jié)構(gòu)正常，無(wú)氣道阻塞；（4）無(wú)面部畸形及明顯的牙齒松動(dòng)等，可以正常行氣管插管；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前2 周內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染史；（2）哮喘病史；（3）凝血功能異常；（4）合并腦癱、自閉癥等神經(jīng)、認(rèn)知功能發(fā)育異常性疾??；（5）相關(guān)藥物過(guò)敏；（6）合并尿道下裂等其他泌尿系統(tǒng)畸形。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）監(jiān)護(hù)人圍手術(shù)期要求退出研究；（2）術(shù)后切口滲血嚴(yán)重，需二次手術(shù)；（3）圍手術(shù)期劇烈躁動(dòng)，需要使用其他鎮(zhèn)靜措施?；純罕O(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2～4 h，術(shù)日由監(jiān)護(hù)人及巡回護(hù)士將患兒帶入麻醉中轉(zhuǎn)室，營(yíng)造輕松氛圍，使患兒處于相對(duì)安靜狀態(tài)。術(shù)前開放外周靜脈通路，平臥位下常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓，指測(cè)血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用2 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、4 μg/kg 芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg（按C22H28N2O 計(jì)）]、0.1 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg），2 min 后置入合適氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為：吸入氧濃度分?jǐn)?shù)40%～60%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率14～20 次/min，維持呼氣末二氧化碳為30～40 mmHg；麻醉維持采用吸入1%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）復(fù)合靜脈輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.2 μg/（kg·min）， 丙 泊 酚2～4 mg/（kg·h）。A 組與C 組在手術(shù)開始時(shí)靜脈注射酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）15 mg。B 組與C 組麻醉誘導(dǎo)后給予0.5 μg/kg 負(fù)荷劑量的右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）靜脈泵注，10 min 后給予0.4 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈輸注。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，患兒生命體征及麻醉深度，并及時(shí)處理，手術(shù)結(jié)束前10 min 逐漸減量、停用七氟烷和瑞芬太尼；手術(shù)結(jié)束包扎后，

三組均在龜頭及陰囊切口處涂抹達(dá)克羅寧膠漿（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）后送入蘇醒室；待患兒恢復(fù)自主呼吸及吞咽反射，意識(shí)恢復(fù)，能完成口頭指令，潮氣量6 mL/kg，停止吸氧5 min時(shí)血氧飽和度＞97%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，觀察1 h 后方可返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。在手術(shù)開始即刻（T0）、手術(shù)開始30 min（T1）、蘇醒時(shí)（T2），分別記錄三組心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（2）手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用劑量。（3）術(shù)后1、24、48 h 的疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分。使用加拿大東安大略兒童醫(yī)院鎮(zhèn)痛量表（Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale，CHEOPS）及麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（anesthesia recovery agitation scoring system，Watcha） 評(píng) 估。CHEOPS 評(píng)分：包含哭鬧（1～3 分）、面部表情（0～2 分）、語(yǔ)言（0～2 分）、軀干反應(yīng)（1～2 分）、觸摸傷口表現(xiàn)（1～2 分）、腿部反應(yīng)（1～2 分）共6 項(xiàng)行為，總分13 分，得分越高疼痛越嚴(yán)重[9]；Watcha 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜1 分，哭、能安撫2 分，哭、不能安撫3 分，激惹、大叫4 分[10]。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。于術(shù)后1、24、48 h 采集患兒外周肘靜脈血3～4 mL，3 500 r/min 離心10 min（離心半徑8 cm）得到上層清液，即血清，保存于-20 ℃冰箱內(nèi)，采用放射免疫法（上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒）檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），高效液相色譜法（上海鈺森生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒）檢測(cè)血清腎上腺素（epinephrine，E），葡萄糖氧化酶法（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供的試劑盒）血清檢測(cè)血糖（blood glucose，Glu）。（5）用藥安全性：記錄三組呼吸抑制、嘔吐、肌顫、嗜睡、幻覺(jué)、瘙癢、局部組織水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)（理論頻數(shù)＜5 時(shí)采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

A 組 年 齡4～12 歲， 平 均（8.63±1.57） 歲；體 重14～38 kg， 平 均（24.83±4.09）kg。B 組 年齡4～12 歲， 平 均（8.55±1.63） 歲； 體 重14～37 kg， 平 均（24.19±4.02）kg。C 組 年 齡3～12 歲，平均（8.40±1.60）歲；體重14～36 kg，平均（24.10±3.98）kg。三組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

三 組HR、MAP 在T0～T2時(shí) 呈 先 降 低 后 升 高趨 勢(shì)（F時(shí)間=139.501，P時(shí)間＜0.001；F時(shí)間=64.063，P時(shí)間＜0.001），C 組T1、T2時(shí)HR、MAP 均 低 于A 組與B 組（P＜0.05），三組HR、MAP 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=7.886，P組間＜0.001；F組間=6.261，P組間=0.002），但三組組間與時(shí)間并無(wú)明顯交互效應(yīng)（F交互=0.147、1.291，P交互=0.964、0.273），見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)中HR、MAP比較（±s）

表1 三組術(shù)中HR、MAP比較（±s）

*與本組T0 比較，P＜0.05；#與本組T2 比較，P＜0.05；△與C 組比較，P＜0.05。

組別 HR（次/min）MAP（mmHg）T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 組（n=40） 97.25±7.93 81.79±8.06*△ 86.89±8.11*#△ 78.12±5.07 72.24±4.19*△ 74.20±4.05*#△B 組（n=40） 98.46±8.06 82.36±7.39*△ 87.44±8.47*#△ 78.36±5.19 72.49±4.30*△ 75.39±4.18*#△C 組（n=40） 95.36±7.22 78.26±6.96* 83.43±6.85*# 78.03±5.36 70.06±4.39* 72.09±4.13*#

2.3 三組手術(shù)情況比較

A 組手術(shù)時(shí)間30～40 min，平均（34.49±3.69）min；術(shù)中出血量1～2 mL，平均（1.40±0.29）mL。B 組手術(shù)時(shí)間31～42 min，平均（35.13±3.71）min；術(shù)中出血量1～2 mL，平均（1.37±0.28）mL。C 組手術(shù)時(shí)間30～41 min，平均（34.78±3.55）min；術(shù)中出血量1～2 mL，平均（1.38±0.27）mL。三組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.308、0.119，P=0.735、0.888）。C 組術(shù)中丙泊酚使用劑量均明顯低于A 組與B 組（P＜0.05）；三組術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼使用劑量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用劑量比較（±s）

表2 三組術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用劑量比較（±s）

*與C 組比較，P＜0.05。

組別 丙泊酚（mg） 芬太尼（μg） 瑞芬太尼（μg）A 組（n=40） 127.59±12.09* 100.61±11.93 299.46±45.83 B 組（n=40） 124.27±11.48* 98.35±10.47 295.12±44.20 C 組（n=40） 113.19±10.35 97.93±11.05 290.48±47.13 F 值 17.722 0.667 0.386 P 值 ＜0.001 0.515 0.681

2.4 三組術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

三組術(shù)后CHEOPS、Watcha 評(píng)分組間與時(shí)間均存在交互效應(yīng)（F交互=3.144、3.463，P交互=0.015、0.009）；三組術(shù)后24 h CHEOPS、Watcha 評(píng)分均高于術(shù)后1 h，術(shù)后48 h 均低于術(shù)后24 h（P＜0.05），C 組術(shù)后1、24 h CHEOPS、Watcha 評(píng)分均低于A 組與B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后CHEOPS、Watcha評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 三組術(shù)后CHEOPS、Watcha評(píng)分比較[分，（±s）]

注：CHEOPS，F(xiàn)組間=20.961，P組間＜0.001；F時(shí)間=322.307，P時(shí)間＜0.001。Watcha，F(xiàn)組間=19.640，P組間＜0.001；F時(shí)間=26.493，P時(shí)間＜0.001。*與本組T0 比較，P＜0.05；#與本組T2 比較，P＜0.05；△與C 組比較，P＜0.05。

組別 CHEOPS 評(píng)分Watcha 評(píng)分術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組（n=40） 4.88±0.83△ 7.09±1.12*△ 4.22±0.89*# 2.41±0.57△ 2.59±0.52*△ 2.01±0.49*#B 組（n=40） 5.12±0.90△ 7.51±1.05*△ 4.29±0.85*# 2.50±0.55△ 2.69±0.53*△ 2.06±0.50*#C 組（n=40） 4.05±0.80 6.50±1.01* 4.10±0.81# 1.92±0.40 2.19±0.51* 1.98±0.45#

2.5 三組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三組術(shù)后Cor、E 水平組間與時(shí)間均交互效應(yīng)（F交互=2.507，P交互=0.042；F交互=15.441，P交互＜0.001）；三組術(shù)后24、48 h Cor、E 水平均低于術(shù)后1 h，術(shù)后48 h 水平均低于術(shù)后24 h（P＜0.05），C 組 術(shù) 后1、24 h Cor、E 水 平 均 低 于A 組 與B 組（P＜0.05）；三組Glu 水平在術(shù)后1、24、48 h 呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），C 組術(shù)后1、24 h Glu 水平均低于A 組與B 組（P＜0.05），但三組Glu 水平組間與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)（F交互=1.230，P交互=0.298）。見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)后Cor、E、Glu水平比較（±s）

表4 三組術(shù)后Cor、E、Glu水平比較（±s）

注：Cor，F(xiàn)組間=12.251，P組間＜0.001；F時(shí)間=65.780，P時(shí)間＜0.001。E，F(xiàn)組間=83.173，P組間＜0.001；F時(shí)間=564.003，P時(shí)間＜0.001。Glu，F(xiàn)組間=6.990，P組間=0.001；F時(shí)間=103.021，P時(shí)間＜0.001。*與本組T0 比較，P＜0.05；#與本組T2 比較，P＜0.05；△與C 組比較，P＜0.05。

組別 Cor（ng/mL）E（pg/mL）術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組（n=40） 161.18±27.91△ 147.39±25.36*△ 118.24±24.18*# 64.25±11.09△ 51.33±7.94*△ 25.49±5.44*#B 組（n=40） 159.65±28.44△ 145.87±26.28*△ 117.39±25.12*# 62.69±10.28△ 50.29±8.41*△ 25.02±4.91*#C 組（n=40） 140.82±20.56 126.36±23.11* 116.54±21.71*# 49.09±9.25 32.93±6.27* 23.49±4.38*#組別 Glu（mmol/L）術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組（n=40） 7.38±0.51△ 6.88±0.57*△ 6.29±0.63*#B 組（n=40） 7.33±0.51△ 6.81±0.53*△ 6.24±0.60*#C 組（n=40） 7.10±0.49 6.47±0.51* 6.22±0.59*#

2.6 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組均未出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫、幻覺(jué)等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但出現(xiàn)數(shù)例低血壓、惡心及嗜睡。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

因陰莖神經(jīng)分布密集，對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)敏感，小兒隱匿性陰莖術(shù)需要圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛，雖然骶管阻滯是小兒臍以下手術(shù)麻醉的研究熱點(diǎn)，但由于定位穿刺困難，加之小兒配合度低，其臨床應(yīng)用有所受限[11]。靜吸復(fù)合全麻時(shí)給予安全且有效的靜脈鎮(zhèn)痛藥物方案，是小兒泌尿外科面臨的難題。酮咯酸氨丁三醇是非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，可通過(guò)影響神經(jīng)物質(zhì)合成及活性，抑制傷害性刺激向背根傳導(dǎo)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，同時(shí)，還能抑制前列腺素產(chǎn)生，減輕手術(shù)炎癥及水腫，在2～16 歲兒童急性疼痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛中均可應(yīng)用[12]。有研究指出，酮咯酸氨丁三醇對(duì)小兒術(shù)中鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果良好，可減少蘇醒期躁動(dòng)，維持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[13]。右美托咪定作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮抗交感作用，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，并抑制突觸前膜超極化，減少P 物質(zhì)釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可提升鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中阿片類藥物使用劑量，提升麻醉安全性，且有利于降低手術(shù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用效果顯著[14]。達(dá)克羅寧膠漿作為局部麻醉藥物，具有穿透性強(qiáng)、作用持久等優(yōu)點(diǎn)，是氣管插管、內(nèi)鏡檢查的輔助用藥[15]。近年研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)克羅寧膠漿在小兒龜頭與冠狀溝吸收迅速，且能分次涂抹，在小兒泌尿外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮一定優(yōu)勢(shì)[16]?；谏鲜隼碚撆c試驗(yàn)基礎(chǔ)，本研究制定局部涂抹達(dá)克羅寧聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的多模式鎮(zhèn)痛方案，以期在小兒隱匿性陰莖術(shù)獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，取得一定成果。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與阿片類藥物與血液中的不同部分相互作用，可能產(chǎn)生協(xié)同抗應(yīng)激及鎮(zhèn)痛的效果，與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用時(shí)甚至能減少嗎啡使用劑量，降低嗎啡的負(fù)面作用[17]。酮咯酸氨丁三醇則被認(rèn)為具有良好的阿片類藥物保護(hù)作用，可達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)阿片類藥物相同或更高的單劑量鎮(zhèn)痛效果，與右美托咪定聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果良好，可減少其他麻醉藥物的使用劑量[18]。本研究中，應(yīng)用右美托咪定+酮咯酸氨丁三醇+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛的C 組，術(shù)中丙泊酚使用劑量明顯低于行酮咯酸氨丁三醇+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛的A 組及行右美托咪定+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛的B 組（P＜0.05），提示C 組的多模式鎮(zhèn)痛方案術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更佳，可減少丙泊酚用量，有利于降低丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)、心臟及循環(huán)系統(tǒng)等的影響。酮咯酸氨丁三醇的使用安全性一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，長(zhǎng)期、高劑量使用時(shí)將增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可引起腎功能不全、血小板功能下降等嚴(yán)重事件，但小劑量使用不良反應(yīng)不明顯[19]。本研究中，A 組與C 組酮咯酸氨丁三醇劑量為15 mg 的小劑量，也未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重事件，三組發(fā)生數(shù)例低血壓、惡心及嗜睡反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為12.50%、12.50%、5.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且其中低血壓為一過(guò)性低血壓，均恢復(fù)正常，提示右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合達(dá)克羅寧的多模式鎮(zhèn)痛方案不良反應(yīng)少，安全性良好。

另外，三組HR、MAP 在T0～T2呈先降低后升高趨勢(shì)（P＜0.05），C 組T1、T2時(shí)HR、MAP 均低于A 組與B 組（P＜0.05），但3 組重復(fù)測(cè)量方差分析顯示并無(wú)明顯交互作用，提示三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)均相對(duì)穩(wěn)定，3 種鎮(zhèn)痛方案均能抵抗術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)檢查也顯示，三組術(shù)后血清Cor、E 水平逐漸降低（P＜0.05），而C 組患兒術(shù)后1、24 h Cor、E 水平均低于A 組與B 組（P＜0.05），提示C 組多模式鎮(zhèn)痛更有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)更有利?？紤]該結(jié)果與酮咯酸氨丁三醇是一種帶高電荷化合物，血漿中99%與白蛋白結(jié)合，不僅起效時(shí)間快，半衰期為6.5 h，可提供較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激作用[20]；聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可使患兒術(shù)中達(dá)到滿意的麻醉深度，降低手術(shù)刺激對(duì)機(jī)體的影響，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[21]；術(shù)畢局部涂抹達(dá)克羅寧膠漿還能進(jìn)一步減輕局部疼痛，緩解疼痛刺激造成的應(yīng)激[22]。

小兒隱匿性陰莖術(shù)患兒可因術(shù)后留置尿管刺激、切口疼痛等的影響，術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)不安、發(fā)脾氣、注意力缺陷等表現(xiàn)，難以鎮(zhèn)靜，無(wú)法依從醫(yī)護(hù)指令及監(jiān)護(hù)人的指導(dǎo)[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后CHEOPS、Watcha 評(píng)分先升高后降低（P＜0.05），且C 組術(shù)后1、24 h CHEOPS、Watcha 評(píng)分均低于A 組與B 組（P＜0.05），提示局部涂抹達(dá)克羅寧聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的多模式鎮(zhèn)痛更有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可能與該多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果好，能顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使患兒處于相對(duì)鎮(zhèn)靜的狀態(tài)有關(guān)[25]。

綜上所述，局部涂抹達(dá)克羅寧聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于小兒隱匿性陰莖術(shù)的鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)中可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少丙泊酚用量，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少患兒術(shù)后躁動(dòng)，亦具有良好安全性。