沈晨濤，夏亞林，盛燁萍，褚培培，李建琴

1.蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院吳江院區(qū))兒內(nèi)科，江蘇 蘇州 215200 2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 血液科，江蘇 蘇州 215000

免疫性血小板減少癥(immune thrombocy-topenia, ITP)也稱特發(fā)性血小板減少性紫癜,為免疫介導(dǎo)的兒童時(shí)期常見出血性疾病[1]。ITP主要以皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及其中出血為表現(xiàn),該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜目前尚無定論,普遍認(rèn)為可能與患兒免疫功能紊亂、遺傳、病毒感染等多方面因素有關(guān)[2-3]。兒童ITP多有自限性表現(xiàn),治療措施主要視患兒出血癥狀,維持不發(fā)生大出血位治療目的,大部分患兒預(yù)后良好,6個(gè)月內(nèi)癥狀可得到完全緩解[4]。但根據(jù)筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),部分ITP患兒在接受治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)。據(jù)調(diào)查兒童ITP患兒2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)18.6%,該病一旦復(fù)發(fā)治療難度更大且需長期治療,給患兒及其家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),因此若能準(zhǔn)確預(yù)測兒童ITP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),將有助于指導(dǎo)臨床制訂個(gè)性化干預(yù)措施[5]。兒童ITP復(fù)發(fā)是多方面因素共同作用的結(jié)果,目前關(guān)于兒童ITP復(fù)發(fā)因素分析的研究雖有報(bào)道[6],但未將各影響因素整合成預(yù)測模型,不利于個(gè)性化預(yù)測。列線圖模型是在多因素Logistic回歸基礎(chǔ)上建立的可視化預(yù)測模型,該模型已被用于多種臨床事件預(yù)測,但關(guān)于兒童ITP復(fù)發(fā)預(yù)測列線圖模型的研究較少,本研究旨在通過建立相關(guān)模型,以期為兒童ITP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2022年4月蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院吳江院區(qū))及 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接診的ITP患兒288例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第8版)[7]中ITP的相關(guān)診斷;2)年齡在14歲以下;3)首次診斷為ITP;4)經(jīng)初治取得滿意療效;5)神志清醒,可配合定期隨訪;6)患兒及其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)繼發(fā)性血小板減少癥患者;2)血型為Rh陰性者;3)擬分析相關(guān)資料不全者;4)失訪者。樣本量估算:根據(jù)Kendall準(zhǔn)則,樣本量至少為變量數(shù)的10倍,本研究變量共20個(gè),樣本量應(yīng)不少于200例,本研究根據(jù)我院實(shí)際情況將患兒以7∶3比例分為模型組201例,驗(yàn)證組87例,模型組樣本量>200例,滿足統(tǒng)計(jì)需求。模型組男115例,女86例;年齡1～13歲,平均(6.3±1.9)歲;發(fā)病季節(jié):春夏季109例,秋冬季92例;出血情況:皮膚黏膜出血154例,鼻出血10例,消化道出血14例,無出血23例。驗(yàn)證組男53例,女34例;年齡1～12歲,平均(6.1±1.8)歲;發(fā)病季節(jié):春夏季51例,秋冬季36例;出血情況:皮膚黏膜出血56例,鼻出血6例,消化道出血12例,無出血13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1)在參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上收集以下可能影響兒童ITP復(fù)發(fā)相關(guān)因素,包括:患兒性別、年齡、血型、治療前病程、前驅(qū)感染、疫苗接種史、發(fā)病季節(jié)、出血情況、初始治療方案、體液免疫功能、血小板特異性抗體、抗核抗體、初診血小板計(jì)數(shù)、初診平均血小板體積、初診血小板分布寬度、初診外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、初診骨髓巨核數(shù)、原始及幼稚細(xì)胞數(shù)、治療后血小板計(jì)數(shù)升至有效時(shí)間、幼稚淋巴細(xì)胞。2)治療方案:患兒入院后根據(jù)出血癥狀及血小板計(jì)數(shù)制訂治療措施[8]:①對于血小板計(jì)數(shù)≥20×109/L且無活動(dòng)性出血者,予以臨床觀察無需特殊治療;②對于血小板計(jì)數(shù)<20×109/L并伴有活動(dòng)性出血者給予波尼松1.5～2.0 mg/kg·d-1或丙種球蛋白0.4～1.0 g/kg·d-1靜脈滴注2～5 d,待血小板計(jì)數(shù)上升至≥100×109/L后再以激素鞏固治療1～2周后,逐漸減量至停藥。③對于血小板計(jì)數(shù)<10×109/L和(或)出現(xiàn)危及生命出血者給予甲基強(qiáng)的松龍10～30 mg/ kg·d-1治療3 d和(或)丙種球蛋白1.0 g/ kg·d-1治療2～3 d及血小板酌情輸注。3)隨訪:患兒出院后均行門診及微信隨訪(隨訪截止時(shí)間2023年4月2日),對出血情況及血常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,記錄復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版[7],出現(xiàn)以下情況之一則認(rèn)為是復(fù)發(fā),①經(jīng)治療后原血小板計(jì)數(shù)升高至≥100×109/L且無瘀點(diǎn)、瘀斑表現(xiàn)后再次出血血小板計(jì)數(shù)下降至100×109/L以下;②原治療后血小板升高至>30×109/L且升高至基礎(chǔ)值2倍以上并無出血的患兒,在隨訪期間血小板計(jì)數(shù)下降至30×109/L以下或<基礎(chǔ)值2倍或伴有出血。將模型組患兒根據(jù)有無復(fù)發(fā)分為2組,比較2組各指標(biāo),并以LASSO回歸篩選出潛在影響因素后以Logstic回歸分析篩選出兒童ITP患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立性影響因素,采用R語言構(gòu)建列線圖模型并進(jìn)行驗(yàn)證。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同復(fù)發(fā)情況兒童ITP患者各因素比較

本研究模型組201例患者中共有37例(18.47%)出現(xiàn)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者年齡、血型、治療前病程、前驅(qū)感染、出血情況、初始治療方案、抗核抗體、初診血小板計(jì)數(shù)、初診平均血小板體積、初診血小板分布寬度、初診外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療后血小板計(jì)數(shù)升至有效時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同復(fù)發(fā)情況兒童ITP患者各因素比較Table 1 Comparison of various factors in pediatric ITP patients with different recurrence

2.2 兒童ITP復(fù)發(fā)的潛在因素篩選

以兒童ITP有無復(fù)發(fā)作為因變量,將表1中各指標(biāo)作為自變量,通過LASSO回歸模型的十折交叉驗(yàn)證確定最佳懲罰項(xiàng)系數(shù)λ,分別于λ與λ+SE畫線,于λ+SE處最終篩選出8個(gè)LASSO回歸系數(shù)非0的影響因素為潛在因素分別為年齡、血型、治療前病程、前驅(qū)感染、初始治療方案、抗核抗體、初診外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及治療后血小板計(jì)數(shù)升至有效時(shí)間(圖1,2)。

圖1 LASSO回歸的系數(shù)路徑Fig 1 Coefficient path of LASSO regression

圖2 LASSO回歸交叉驗(yàn)證結(jié)果Fig 2 Cross validation results of LASSO regression

2.3 兒童ITP復(fù)發(fā)的多因素分析

以LASSO回歸篩選變量為因變量,兒童ITP患者是否復(fù)發(fā)為自變量行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:血型、治療前病程、前驅(qū)感染、初始治療方案、初診外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療后血小板計(jì)數(shù)升至有效時(shí)間為兒童咳嗽變異性哮喘轉(zhuǎn)為典型哮喘的獨(dú)立性影響因素(表2)。

表2 兒童ITP復(fù)發(fā)的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of ITP recurrence in children

2.4 兒童ITP復(fù)發(fā)預(yù)測列線圖模型的建立與驗(yàn)證

根據(jù)多因素分析結(jié)果以R語言建立兒童ITP復(fù)發(fā)預(yù)測列線圖模型,見圖3。ROC分析結(jié)果顯示,模型組列線圖模型預(yù)測兒童ITP復(fù)發(fā)的AUC為0.867[95%CI(0.796,0.938)]靈敏度為84.2%,特異度為73.1%;驗(yàn)證組AUC為0838[95%CI(0.765,0.911)]靈敏度為82.3%,特異度為78.4%(圖4)。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次,并以驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證,校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示:模型組與驗(yàn)證組預(yù)測曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線基本擬合,提示模型預(yù)測準(zhǔn)確度較高(圖5,6)。

圖3 兒童ITP復(fù)發(fā)預(yù)測列線圖模型Fig 3 Line graph model for predicting ITP recurrence in children

圖4 ROC曲線Fig 4 ROC curve

圖5 模型組校準(zhǔn)曲線Fig 5 Calibration curve of model group

圖6 驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線Fig 6 Calibration curve of validation group

2.5 列線圖模型的臨床有效性分析

模型組決策曲線分析結(jié)果顯示:當(dāng)該列線圖模型預(yù)測兒童ITP復(fù)發(fā)的概率閾值為0.15～0.75時(shí),患者的凈受益率大于0,見圖7。

圖7 校準(zhǔn)曲線Fig 7 Calibration curve

3 討論

ITP為兒童常見的出血疾病類型之一,糖皮質(zhì)激素與丙種球蛋白為ITP一線藥物,雖然該療法臨床療效顯著,但仍有部分患兒在取得滿意療效后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[9]。兒童ITP復(fù)發(fā)治療難度大,且其帶來的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)與治療相關(guān)毒副作用可對患兒身心健康造成嚴(yán)重影響,在起病早期預(yù)測ITP患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不僅可指導(dǎo)治療,還可避免不必要的過度治療,對于保障患兒身心健康具有重要的意義[10-11]。兒童ITP復(fù)發(fā)原因復(fù)雜,受多方面因素的共同作用,目前臨床上尚無特異性指標(biāo)預(yù)測兒童ITP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在通過在篩選兒童ITP復(fù)發(fā)影響因素基礎(chǔ)上,將各影響因素進(jìn)行有機(jī)整合,建立列線圖預(yù)測模型,以期為此類患兒的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測提供參考。

過去影響因素多采取單因素分析基礎(chǔ)上行多因素Logistic回歸篩選的方法,該方法存在一定的不足,容易將存在多重共線性的因素納入模型,為使變量篩選更具代表性,本研究選擇LASSO回歸進(jìn)行變量篩選,相比于其他特征選擇方法,LASSO回歸可有效減少模型的復(fù)雜度,使用的正則化方法(L1正則化)可以將某些自變量的系數(shù)收縮到0,從而達(dá)到特征選擇的目的[12]。同時(shí)LASSO回歸還可提高模型的解釋性,使篩選變量與目標(biāo)變量的關(guān)系更加緊密,提高模型的解釋性;并可處理高維數(shù)據(jù),使自變量數(shù)量遠(yuǎn)大于樣本數(shù)量,也能夠進(jìn)行特征選擇和回歸分析[13]。

本研究在LASSO回歸基礎(chǔ)上行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:血型、治療前病程、前驅(qū)感染、初始治療方案、初診外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療后血小板計(jì)數(shù)升至有效時(shí)間為兒童咳嗽變異性哮喘轉(zhuǎn)為典型哮喘的獨(dú)立性影響因素。1)血型方面:本研究結(jié)果顯示O型血ITP患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高,與國外一項(xiàng)研究結(jié)果一致[14],該研究發(fā)現(xiàn)O型血人群血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)水平較其他血型更低,而該因子在凝血過程中起關(guān)鍵的作用。當(dāng)出現(xiàn)vWF質(zhì)或量的異常后可引起凝血功能障礙而出現(xiàn)皮膚、黏膜自發(fā)性出血或損傷后出血難以控制,因此推斷vWF水平較低可能是O型血患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高的原因。但因vWF普及度不高,本研究未將該指標(biāo)納入,但可考慮作為后續(xù)的研究方向之一。2)本研究發(fā)現(xiàn)前驅(qū)感染對于兒童ITP的復(fù)發(fā)也有重要影響,文獻(xiàn)報(bào)道顯示愛潑斯坦-巴爾(EB)病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、支原體等病原體在兒童ITP發(fā)生中有重要作用[15]。當(dāng)出現(xiàn)感染后,病原體可侵入機(jī)體形成免疫復(fù)合物而引起血小板聚集并促進(jìn)5羥色胺釋放,部分病原體還可與血小板結(jié)合形成復(fù)合物,被免疫系統(tǒng)識別為異物而吞噬、破壞導(dǎo)致血小板減少而引起ITP的復(fù)發(fā)[16]。3)初始治療方案對于ITP患兒的復(fù)發(fā)也有重要的影響,因丙種球蛋白價(jià)格昂貴,部分患兒家屬因經(jīng)濟(jì)方面原因而未采取丙種球蛋白方案,但本研究顯示使用丙種球蛋白的ITP患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更小,這可能與丙種球蛋白可直接作用于FcR及FcR通路而阻斷血小板清除功能,并降低自身抗體半衰期而保護(hù)血小板;同時(shí)該藥還有減少自身抗體產(chǎn)生及活性、調(diào)節(jié)Treg種群與細(xì)胞因子產(chǎn)生有關(guān)[17-18]。4)外周血淋巴細(xì)胞包括T細(xì)胞與B細(xì)胞,其數(shù)量多少可用于反映機(jī)體免疫狀態(tài),本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患兒初診外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低意味著細(xì)胞免疫功能更低,患兒感染風(fēng)險(xiǎn)更高。前文已述,ITP的發(fā)生與多種病原體感染有關(guān),免疫功能較低者易出現(xiàn)反復(fù)感染引起ITP的復(fù)發(fā)。另外本研究還發(fā)現(xiàn)治療后血小板計(jì)數(shù)升至有效時(shí)間更短者ITP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更小,考慮可能與起效快者治療方案更佳有關(guān)[19]。

列線圖模型是在多因素分析基礎(chǔ)上建立的可視化預(yù)測模型,該模型最大的優(yōu)勢在于可視、量化,可實(shí)現(xiàn)對每位患兒的個(gè)性化預(yù)測[20]。列線圖模型簡便易懂,可在健康宣教中使用,方便患兒及其家屬了解病情,加強(qiáng)治療、隨訪的依從性,并可為臨床干預(yù)方案的制訂提供參考而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,兒童ITP復(fù)發(fā)主要受患者年齡、血型、治療前病程等因素的影響,根據(jù)上述因素建立的列線圖模型用于育兒兒童ITP復(fù)發(fā)具有較高的準(zhǔn)確度與區(qū)分度。