中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化醫(yī)學(xué)影像協(xié)作組

顯微內(nèi)鏡是在電子內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，通過改進(jìn)圖像獲取和處理方式實現(xiàn)微觀成像的新型消化內(nèi)鏡技術(shù)，顯微成像方法包括共聚焦法和光學(xué)法[如細(xì)胞內(nèi)鏡（endocytoscopy）]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy, CLE）由激光掃描共聚焦顯微鏡與傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡結(jié)合而成，可在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的同時通過對消化道黏膜進(jìn)行單點、逐層、低功率激光掃描，以超高分辨率實現(xiàn)胃腸道黏膜組織學(xué)亞細(xì)胞形態(tài)的實時可視化，堪稱對活體無創(chuàng)的“光學(xué)活檢”。細(xì)胞內(nèi)鏡是一種可屈伸的光學(xué)顯微鏡，也可實現(xiàn)胃腸道黏膜的實時顯微成像。與CLE相比，細(xì)胞內(nèi)鏡不能用于深層組織的放大，但可提供最淺層上皮更高分辨率的圖像，其光學(xué)放大倍數(shù)高達(dá)500 倍，結(jié)合數(shù)字放大倍數(shù)1.8 倍，總放大能力可達(dá)900 倍。作為新興的分子成像技術(shù)，CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡對于消化道疾病的病理生理學(xué)研究、靶向診斷和治療等方面均具有重要意義，這兩種顯微內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用標(biāo)志著內(nèi)鏡檢查由宏觀邁入了微觀的新紀(jì)元。

CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡在消化道疾病的診斷中已得到廣泛應(yīng)用，尤其是在Barrett 食管、結(jié)直腸病變、乳糜瀉等的研究中已取得突破性進(jìn)展。但我國乃至國際上對于這些新興技術(shù)的使用仍處在研究探索階段，仍有很多問題亟待解決，如圖像分辨率、醫(yī)療成本、安全性等。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和消化道腫瘤篩查理念的迅速普及，CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用必將越來越廣泛，因此，制定相關(guān)共識意見具有重要指導(dǎo)意義。本共識匯總最新國內(nèi)外研究結(jié)果和專家意見，并結(jié)合我國國情和臨床實踐，旨在進(jìn)一步提升CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡的診療質(zhì)量和安全性，促進(jìn)技術(shù)推廣，助力健康中國建設(shè)。

一、共識制定流程和參照標(biāo)準(zhǔn)

本共識的制定嚴(yán)格遵循國內(nèi)外指南共識制定的標(biāo)準(zhǔn)化方法和步驟，基于臨床證據(jù)和專家共識兩部分，具體流程如下。

1. 成立指南籌備小組：明確發(fā)起人、編委會專家組成員和工作組秘書，分工負(fù)責(zé)指南共識的會議籌備和意見征詢。所有成員均填寫利益聲明表，聲明不存在相關(guān)利益沖突。

2.證據(jù)檢索和陳述構(gòu)建：檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、維普全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和英文數(shù)據(jù)庫PubMed，檢索關(guān)鍵詞為“顯微內(nèi)鏡”、“共聚焦”、“探頭式”、“探針式”、“細(xì)胞內(nèi)鏡”、“endomicroscop*”、“confocal laser”、“probe-based”、“needle-based”、“endocytoscop*”、“endo-cytoscop*”等。檢索時間截至2022 年7 月。僅納入中文和英文相關(guān)研究，剔除不符合納入條件的文獻(xiàn)。相關(guān)陳述意見的起草參考研究對象、干預(yù)措施、對照和結(jié)局（participant, intervention, comparison, and outcome;PICO）格式，充分結(jié)合檢索結(jié)果與當(dāng)前臨床實踐熱點。在協(xié)商會議前，額外進(jìn)行重點詞檢索，檢索時間截至2022年8月。

3. 證據(jù)評價：參考?xì)W洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會、美國醫(yī)師協(xié)會的指南制定原則、牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級，以及推薦等級的評估、制定與評價（grading of recommendations assessment, development, and evaluation; GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行臨床證據(jù)質(zhì)量評估和推薦強度分級（表1）：證據(jù)質(zhì)量分為高、中等、低三個等級，證據(jù)質(zhì)量等級將根據(jù)相關(guān)影響因素的權(quán)重進(jìn)行升降（表2）；推薦強度分為強推薦、條件推薦兩個級別，最終級別由專家組綜合證據(jù)質(zhì)量與專家共識決定。在充分考慮多方因素如資源使用不均、患者偏好和價值觀差異、利弊權(quán)衡等的情況下，低質(zhì)量證據(jù)有可能獲得強推薦。無證據(jù)來源的陳述無需進(jìn)行分級評價。

表1 證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級

表2 證據(jù)質(zhì)量等級變動及其可能原因a

4.共識和推薦意見形成：本共識意見的制定采用國際通用的德爾菲（Delphi）法，由專家委員會以郵件問卷和專家會議的形式進(jìn)行多輪討論，逐條修改陳述，最終投選表決。專家表決意見按對共識贊同的程度分為6 級：①完全贊同；②基本贊同，保留意見較??；③傾向贊同，保留意見較大；④傾向反對，反對意見較??；⑤基本反對，反對意見較大；⑥完全反對。贊同程度①+②占比≥80%的條目獲最終推薦。

二、顯微內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及其應(yīng)用

1.顯微內(nèi)鏡概述：顯微內(nèi)鏡包括CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡。在經(jīng)歷了漫長的發(fā)展階段后，近年來顯微內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸成熟。顯微內(nèi)鏡可實時在體內(nèi)黏膜表面行細(xì)胞層面的組織學(xué)檢查。

1998年硬管式CLE問世，2003年可曲式CLE開始進(jìn)行臨床試驗，2006 年CLE Pentax ISC-1000 正式應(yīng)用于臨床在體實時觀察消化道黏膜改變[1]。最初可應(yīng)用的顯微內(nèi)鏡為整合式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（endoscope-integrated confocal laser endomicroscopy,eCLE），激光共聚焦探頭整合在光學(xué)內(nèi)鏡頭端，視野范圍大，分辨率高，可實現(xiàn)從黏膜表層向深處掃描，最深達(dá)250 μm；但掃描速度較慢，且鏡頭粗、不易彎曲，導(dǎo)致對部分部位觀察困難，因而使用受限。此后，探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE）研發(fā)成功。pCLE 的激光光源為直徑較小的獨立探頭，可被送入內(nèi)鏡活檢孔道內(nèi)，到達(dá)黏膜表面成像，可與多種型號的內(nèi)鏡搭配使用，掃描速度快，可調(diào)控性強，能實現(xiàn)對胃腸道黏膜實時、動態(tài)、連續(xù)的顯微成像。膽道專用微探頭pCLE 和超細(xì)探針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（needle-based confocal laser endomicroscopy, nCLE）可在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、內(nèi)鏡超聲檢查中插入膽胰管或胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesion, PCL）中進(jìn)行檢查。pCLE 和nCLE 的出現(xiàn)進(jìn)一步擴大了CLE 的適應(yīng)證，使CLE 可應(yīng)用于包括胃腸道、膽胰管、胰腺和肝臟在內(nèi)的幾乎所有消化系統(tǒng)器官。CLE 可將某一切面的消化道黏膜組織放大1000 倍，使內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查過程中能對消化道黏膜層進(jìn)行實時“光學(xué)活檢”。盡管仍存在掃描深度、掃描面積、成像質(zhì)量等方面的局限性，需要進(jìn)一步完善，但CLE 的誕生、發(fā)展和臨床應(yīng)用仍然具有劃時代的意義[2]。

細(xì)胞內(nèi)鏡是另一種顯微內(nèi)鏡，其可在細(xì)胞水平進(jìn)行超放大觀察，以實現(xiàn)內(nèi)鏡下病理診斷。細(xì)胞內(nèi)鏡不但具備傳統(tǒng)的窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging, NBI）和放大觀察功能，還增加了超放大功能[3]。內(nèi)鏡醫(yī)師通過細(xì)胞內(nèi)鏡可對消化道病變進(jìn)行組織、細(xì)胞和微血管的形態(tài)學(xué)判斷，從而實現(xiàn)在體實時活檢的目的。自2003年至今，細(xì)胞內(nèi)鏡已更新至第四代。隨著不斷增長的內(nèi)鏡觀察需求和技術(shù)的革新，細(xì)胞內(nèi)鏡由最初的定焦探針式發(fā)展為可變焦的集成內(nèi)鏡式，放大倍數(shù)也從450 倍增長至520倍，觀察深度為35 μm。通過520 倍的光學(xué)放大，可在細(xì)胞水平進(jìn)行在體觀察，最小景深為0 mm，可實現(xiàn)內(nèi)鏡接觸觀察。通過與以往相同的放大變焦桿操作，可實現(xiàn)常規(guī)觀察、放大觀察、超放大觀察（細(xì)胞內(nèi)鏡觀察）一系列操作。細(xì)胞內(nèi)鏡在保持常規(guī)內(nèi)鏡插入特性的同時，實現(xiàn)了高畫質(zhì)和細(xì)徑化，可在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中使用。

2. 顯微內(nèi)鏡技術(shù)在消化道癌前病變診斷中的應(yīng)用：Barrett 食管、萎縮性胃炎（胃黏膜萎縮、腸化生）和上皮內(nèi)瘤變、結(jié)腸息肉被認(rèn)為是消化道癌發(fā)展進(jìn)程中的重要過程，屬于癌前病變。顯微內(nèi)鏡在診斷癌前病變、監(jiān)測病變進(jìn)展、指導(dǎo)靶向病理活檢方面具有較高的敏感性和特異性。CLE 在食管疾病檢查中最早應(yīng)用于診斷Barrett 食管。目前研究認(rèn)為pCLE 的診斷準(zhǔn)確性不低于病理活檢，且可在不損傷患者黏膜的前提下進(jìn)行更大范圍的檢查，快速、簡便地獲得更多病理信息，可作為Barrett 食管相關(guān)瘤變內(nèi)鏡治療后患者行內(nèi)鏡監(jiān)測時病理活檢的替代手段。針對不同程度Barrett 食管的CLE 表現(xiàn)，2011 年建立了pCLE 邁阿密分類。CLE 對萎縮性胃炎、胃黏膜腸化生和上皮內(nèi)瘤變的診斷也具有較高的敏感性和特異性，在替代組織活檢診斷胃彌漫性病變方面可能有較高的價值。CLE 亦可用于結(jié)腸增生性息肉與腺瘤性息肉的鑒別，協(xié)助評估結(jié)腸息肉病變邊緣和深度，以及息肉切除后是否有殘留等。細(xì)胞內(nèi)鏡聯(lián)合NBI技術(shù)在鑒別增生性息肉與腺瘤性息肉、高級別腺瘤方面具有較高的臨床價值，該技術(shù)避免了活檢對組織的損傷，以及反復(fù)取材所致的結(jié)締組織增生對后續(xù)追加內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的影響。

3.顯微內(nèi)鏡技術(shù)在消化道腫瘤診斷中的應(yīng)用：最初，細(xì)胞內(nèi)鏡的應(yīng)用和研究于食管疾病中開展，2006 年Inoue 等[4]提出了食管上皮細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)鏡下異型性（endocytoscopic atypia,ECA），之后Kumagai等[5]提出了基于碘染色的食管ECA 分型，2021 年Shimamura 等[6]又提出了改良ECA 分型。以上分型均被證實在鑒別食管腫瘤性與非腫瘤性病變中具有較高的敏感性和特異性。細(xì)胞內(nèi)鏡和CLE 均被證實在早期胃癌的診斷中具有較高的敏感性和特異性，且采用顯微內(nèi)鏡指導(dǎo)的靶向活檢可顯著提高早期胃癌整體診斷陽性率，減少活檢取材塊數(shù)，更好地保持病變完整性，為后續(xù)治療提供更好的方案[7]。顯微內(nèi)鏡在評價不同形態(tài)學(xué)結(jié)直腸腫瘤浸潤深度方面具有較好的應(yīng)用價值，尤其是對非顆粒型側(cè)向發(fā)育病變浸潤深度的評價有較高準(zhǔn)確性[8]。

4.顯微內(nèi)鏡技術(shù)在炎癥性腸病診斷中的應(yīng)用：CLE可顯示結(jié)腸上皮、上皮間隙和固有層，CLE下熒光素滲漏試驗可反映腸上皮屏障功能，為評估炎癥性腸病的深度緩解、黏膜愈合和功能緩解提供可能。有研究顯示CLE 診斷炎癥性腸病的敏感性和特異性可達(dá)100%。CLE 下還可通過觀察隱窩形態(tài)和熒光素滲漏評估顯微鏡下結(jié)腸炎和預(yù)測潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，并通過CLE 引導(dǎo)的分子成像顯示分子靶點，以選擇適當(dāng)?shù)陌邢蛩幬镏委煵㈩A(yù)測療效[7]。細(xì)胞內(nèi)鏡在炎癥性腸病的診斷和病情評估方面也被證實具有巨大的臨床價值。潰瘍性結(jié)腸炎細(xì)胞內(nèi)鏡系統(tǒng)評分（endocytoscopy system score, EC-SS）從隱窩形狀、相鄰隱窩距離、血管可見度三個方面對病變進(jìn)行評估，可作為病理檢查評估的替代標(biāo)準(zhǔn)[9]。

5. 顯微內(nèi)鏡技術(shù)在功能性胃腸病診斷中的應(yīng)用：腸易激綜合征是一種功能性疾病，但有研究表明腸道黏膜輕微炎癥反應(yīng)是其發(fā)病機制，CLE 可用于檢測腸易激綜合征患者的結(jié)直腸黏膜微炎癥。此外，CLE 還可用于檢測黏膜通透性和嗜酸性粒細(xì)胞激活，輔助腸易激綜合征的診斷。

6.顯微內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰疾病診斷中的應(yīng)用：在ERCP 中使用CLE 可在體實時判斷膽管狹窄和（或）病變的良惡性，從而提高活檢陽性率，在診斷膽道疾病中具有一定的臨床應(yīng)用潛能[10]。在CLE診斷膽管狹窄時，推薦使用CholangioFlex 型微探頭。此外，nCLE 可通過19G 穿刺針，借助內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration,EUS-FNA）探查胰腺實質(zhì)和囊性疾病。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下超細(xì)探針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound-guided needle-based confocal laser endomicroscopy, EUS-nCLE）操作的安全性良好，且可輔助EUS-FNA 診斷胰管腺癌、不明原因PCL[11]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)CLE 檢查在識別肝臟腫瘤組織、腫瘤邊緣，以及鑒別肝臟結(jié)節(jié)良惡性方面具備可行性，有助于實現(xiàn)術(shù)中根治性切除。關(guān)于CLE 在膽囊疾病中的研究甚少，其診斷膽囊疾病的準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步研究明確。

顯微內(nèi)鏡除了有助于消化道黏膜腫瘤性病變的早期診斷外，還可協(xié)助術(shù)前病灶邊界的精準(zhǔn)判定和治療后病變殘留的評估，并可實現(xiàn)對內(nèi)鏡治療完整性的實時監(jiān)測。與白光內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)活檢和電子染色指導(dǎo)的活檢相比，顯微內(nèi)鏡指導(dǎo)的靶向活檢可顯著提高病變檢出率，減少活檢取材塊數(shù)。通過培訓(xùn)提高顯微內(nèi)鏡操作者的技能水平，可實現(xiàn)更高精度的診斷和評估。

三、檢查前準(zhǔn)備

【陳述1】顯微內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備、適應(yīng)證和禁忌證均與普通內(nèi)鏡檢查相同；胃腸鏡下使用細(xì)胞內(nèi)鏡和CLE檢查時均可噴灑黏膜顯影劑；CLE檢查靜脈給藥時，需根據(jù)所選熒光顯影劑的說明書決定是否進(jìn)行過敏試驗。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦

細(xì)胞內(nèi)鏡和CLE 均在普通內(nèi)鏡檢查過程中進(jìn)行：普通內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，表面噴灑顯影劑，通過活檢孔道送入pCLE 或開啟細(xì)胞內(nèi)鏡的放大功能，以獲取清晰的黏膜顯微圖像。所以，顯微內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備、適應(yīng)證和禁忌證均與普通內(nèi)鏡檢查相同[1]。如CLE 檢查中選擇使用靜脈熒光顯影劑，需參考具體使用藥物的說明書決定是否進(jìn)行過敏試驗。

【陳述2】推薦使用10%熒光素鈉（fluorescein sodium）注射液作為CLE 成像的熒光顯影劑，推薦最佳使用劑量為2 mg/kg，注射總量≤7.7 mg/kg。如需皮試，推薦使用1%熒光素鈉2 mL（或2%熒光素鈉1 mL）靜脈推注，觀察15 min。診斷膽胰疾病時，建議待微探頭到達(dá)病灶后，再由靜脈緩慢推注熒光顯影劑，1 min后即可使用CLE進(jìn)行探查。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦

CLE 成像過程：由激光光源發(fā)射激光，被測組織內(nèi)的熒光顯影劑被激發(fā)后，收集熒光信號并形成圖像。臨床工作中理想的熒光顯影劑應(yīng)具有以下特性：無毒、吸收后對人體無害、可形成鮮明的顏色對比、對組織有良好的親和性、能如實反映組織的微細(xì)變化。目前，用于人體的熒光顯影劑主要為熒光素鈉。雖然鹽酸吖啶黃（acriflavine）和甲酚紫（cresyl violet）顯影可獲得質(zhì)量較好的圖像，甚至可顯示細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，但因其有致畸風(fēng)險，推薦僅用于動物實驗中[1]。

【陳述3】對胃腸道黏膜進(jìn)行CLE 檢查時，局部噴灑熒光素鈉更安全、方便。由于熒光素鈉液在pH 值為5～9 時的激光能量轉(zhuǎn)換率高，建議先用約1.5%碳酸氫鈉溶液沖洗靶點表面黏膜，再進(jìn)行胃內(nèi)噴灑和CLE 檢查。目前細(xì)胞內(nèi)鏡觀察常用的局部顯影劑為亞甲藍(lán)和（或）結(jié)晶紫。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：條件推薦

對有吸收功能的胃腸道進(jìn)行pCLE 檢查時，可局部噴灑熒光顯影劑。王林恒團(tuán)隊報道局部噴灑熒光素鈉可獲得清晰的圖像，且操作簡單、效率高，使用劑量是靜脈途徑的1/10左右[12]。

【陳述4】為使顯微內(nèi)鏡檢查時成像更清晰，推薦患者術(shù)前15 min口服祛泡劑、祛黏液劑等以去除食管和胃內(nèi)的氣泡和黏液；術(shù)前肌內(nèi)注射解痙藥以減少胃腸道蠕動；有條件者給予鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉[1]。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦

四、食管疾病

【陳述5】顯微內(nèi)鏡有助于食管黏膜病變組織學(xué)類型和細(xì)胞分化程度的實時、精準(zhǔn)評估。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦

現(xiàn)已證實，顯微內(nèi)鏡可實時在體內(nèi)黏膜表面行活體組織細(xì)胞學(xué)檢查，有助于胃食管反流病、Barrett食管、食管鱗狀細(xì)胞癌（以下簡稱鱗癌）和癌前病變等多種食管黏膜疾病的在體實時診斷[6,13-15]。顯微內(nèi)鏡可通過實時、精準(zhǔn)評估病變的組織學(xué)類型和細(xì)胞分化程度，對食管黏膜疾病進(jìn)行診斷、術(shù)前定位和后期隨訪[16-18]。

【陳述6】顯微內(nèi)鏡對Barrett食管高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌的診斷效能較好，推薦用于Barrett食管惡變風(fēng)險的隨訪監(jiān)測。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強推薦

在食管疾病中，CLE 最早被應(yīng)用于診斷Barrett食管?，F(xiàn)已證實，顯微內(nèi)鏡對Barrett 食管的診斷準(zhǔn)確性不亞于病理活檢；且可在不損傷患者黏膜的前提下快速、簡便地對更大范圍的黏膜進(jìn)行檢查，以獲得更多病理信息；可作為Barrett 食管相關(guān)瘤變患者內(nèi)鏡治療后行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測時病理活檢的替代手段[16]。2011 年Sharma 等[14]進(jìn)行了一項國際多中心、前瞻性、隨機對照研究，對101 例診斷為Barrett食管的患者進(jìn)行隨訪，pCLE 監(jiān)測到腫瘤的敏感性為100%，特異性為56%，陽性預(yù)測值（positive predictive value, PPV）為50%，陰性預(yù)測值（negative predictive value,NPV）為100%。多項隨機對照臨床試驗驗證了pCLE 對Barrett 食管定位和后續(xù)治療方向的具體臨床價值。針對不同程度Barrett 食管的CLE 表現(xiàn)，國際上于2011 年建立了Barrett 食管的pCLE邁阿密分類[19]。

【陳述7】顯微內(nèi)鏡對食管高級別上皮內(nèi)瘤變和早期食管鱗癌的診斷與病理結(jié)果一致性較高。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強推薦

細(xì)胞內(nèi)鏡被證實可通過觀察細(xì)胞大小、排列，以及細(xì)胞核大小、染色情況、核質(zhì)比、細(xì)胞密度、核異型程度等不同方面鑒別食管良惡性病變，具有較高的敏感性和特異性[5-6]。2021 年Shimamura 等[6]提出了改良ECA 分型，分為正?；蜓装Y性改變、交界性病變和鱗癌三型。該分型鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的敏感性和特異性分別為88.7%～90.3%和52.1%～74.6%。

CLE 在識別食管早期鱗癌和高級別上皮內(nèi)瘤變中也被證實有較高的準(zhǔn)確性。Pech 等[15]通過觀察CLE 下鱗狀上皮細(xì)胞和上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢血管形態(tài)的改變診斷早期食管癌，在21例患者共43處病變中，27處經(jīng)病理檢查證實的腫瘤性病變均在CLE 下獲得正確診斷，CLE 對早期食管癌診斷的敏感性為100.0%，特異性為87.5%，總診斷準(zhǔn)確性達(dá)95.0%。

五、胃疾病

【陳述8】顯微內(nèi)鏡有助于判斷幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）感染狀態(tài)并對胃炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：條件推薦

CLE并不是檢測Hp感染的常規(guī)方法，但在CLE檢查過程中，能同時實時判斷胃黏膜Hp 感染狀態(tài)，具有無創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢。吖啶黃染色狀態(tài)下，CLE可直接觀察Hp 菌體和鞭毛，顯示為在胃黏膜小凹及其鄰近上皮散在或簇集的白色光點或短棒狀形態(tài)[20]。同時觀察到白斑、中性粒細(xì)胞、微膿腫三者之一也可診斷Hp 感染，其準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為92.8%、89.2%和95.7%[21]。但吖啶黃因可能導(dǎo)致DNA 突變而臨床應(yīng)用受限；熒光素鈉安全性高，已廣泛應(yīng)用于臨床。熒光素鈉染色狀態(tài)下，CLE 如觀察到熒光素滲漏、胃黏膜上皮細(xì)胞脫落和（或）胃小凹上皮腫脹扭曲即提示Hp 感染，敏感性為91.2%，特異性為86.8%，準(zhǔn)確性為88.9%[22]。

在胃黏膜呈現(xiàn)炎癥狀態(tài)時，胃小凹形態(tài)會發(fā)生顯著改變。CLE 下胃小凹分型為B 型和D 型預(yù)測中至重度胃炎的敏感性和特異性分別達(dá)81.9%和99.3%[23]。另一項研究[21]將CLE 下慢性胃炎的圖像分為6 個級別，分別為正常胃黏膜、輕度活動性炎癥、中度活動性炎癥、重度活動性炎癥、固有腺體萎縮和腸化生，CLE 中至重度活動性炎癥圖像與相應(yīng)組織學(xué)中至重度慢性炎癥浸潤，以及臨床中至重度活動性炎癥均具有較強的正相關(guān)性（R2=0.736 和0.795）。

細(xì)胞內(nèi)鏡也可實現(xiàn)對Hp 的觀察。應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)鏡可觀察到體外培養(yǎng)狀態(tài)下移動的Hp[24]。有學(xué)者基于細(xì)胞內(nèi)鏡下所見和組織病理學(xué)表現(xiàn)提出了非腫瘤性胃黏膜的4種分型：1型，正常胃黏膜，黏膜的凹陷和乳頭狀突起光滑，隱窩上皮和細(xì)胞核幾乎無染色，未見浸潤細(xì)胞、壞死組織和碎片；2型，慢性胃炎，可見延伸的具有凹口的乳頭狀結(jié)構(gòu)，有壞死組織和浸潤細(xì)胞，隱窩上皮部分染色，偶可見扭曲結(jié)構(gòu)；3 型，萎縮性胃炎，為形狀和大小不規(guī)則的凹陷和乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見分葉，邊界清晰，細(xì)胞浸潤和壞死組織數(shù)量少于2 型；4 型，腸化生，乳頭狀外觀較3型更明顯，并可見杯狀細(xì)胞。2+3+4型預(yù)測Hp陽性的敏感性和特異性分別為100.0%和42.5%。1 型對正常胃黏膜、2 型對慢性胃炎的診斷準(zhǔn)確性分別為100.0%和62.5%[25]。

【陳述9】顯微內(nèi)鏡有助于對胃黏膜萎縮、腸化生范圍和程度的精確評估，提高胃炎評估OLGA（operative link for gastritis assessment）分期和腸化生評估OLGIM（operative link for gastric intestinal metaplasia assessment）分期的準(zhǔn)確性。

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CLE 下固有腺體萎縮的標(biāo)準(zhǔn)為胃小凹數(shù)目減少伴小凹開口擴大。CLE 下胃小凹缺失對預(yù)測胃黏膜萎縮具有較高的敏感性和特異性，分別為83.6%～92.9%和95.2%～99.6%[22-23]。

CLE 診斷腸化生的標(biāo)準(zhǔn)為絨毛狀小凹結(jié)構(gòu)伴杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞和刷狀緣。一項meta 分析顯示，CLE 診斷腸化生的總體敏感性和特異性分別為0.97（95%CI: 0.94～0.98）和0.94（95%CI: 0.91～0.97）[26]。CLE 指導(dǎo)的靶向活檢對腸化生的檢出率與常規(guī)白光內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)活檢相比顯著提高[以活檢組織塊數(shù)計，為65.70% (113/172)對15.73% (81/515),P＜0.001]。CLE 靶向活檢對OLGIM Ⅲ期和Ⅳ期的診斷率顯著高于常規(guī)白光內(nèi)鏡活檢（20.93%對4.08%,P＜0.001）。更重要的是，CLE 指導(dǎo)的靶向活檢能使腸化生患者診斷所需的活檢組織塊數(shù)減少

68%（P＜0.001）[27]。

細(xì)胞內(nèi)鏡分型中3+4型診斷萎縮性胃炎的敏感性和特異性分別為87.0%和95.1%。4 型診斷腸化生的敏感性和特異性分別為75.0%和100.0%[25]。

【陳述10】顯微內(nèi)鏡適用于對胃黏膜癌前狀態(tài)、癌前病變，以及其他胃癌高危人群的內(nèi)鏡精查。

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Li 等[28]建立了pCLE 對胃部疾病診斷的分型系統(tǒng)，并驗證了其對胃黏膜萎縮、腸化生和上皮內(nèi)瘤變的診斷價值。2 項meta 分析結(jié)果顯示，CLE 診斷胃黏膜萎縮的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.94和0.91，診斷腸化生的AUC 均>0.98，提示CLE 診斷胃黏膜萎縮和腸化生的準(zhǔn)確性非常高[26,29]。

細(xì)胞內(nèi)鏡同樣可應(yīng)用于胃黏膜萎縮、腸化生等癌前疾病的診斷。Sato 等[25]將細(xì)胞內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)分為4 種類型，證實以3+4 型診斷胃黏膜萎縮、腸化生的敏感性和特異性分別達(dá)87.0%和95.1%。如以微結(jié)構(gòu)異常為觀察目標(biāo)，細(xì)胞內(nèi)鏡下觀察到異質(zhì)性細(xì)胞結(jié)構(gòu)和邊緣隱窩上皮的粗糙輪廓對胃黏膜腸化生的診斷準(zhǔn)確性分別為88%和90%[30]。如以發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞為診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞內(nèi)鏡對胃黏膜腸化生的診斷準(zhǔn)確性達(dá)到86%[31]。

上述研究結(jié)果證實，對于胃黏膜萎縮、腸化生等癌前狀態(tài)，顯微內(nèi)鏡具有非常高的診斷效能，而對于上皮內(nèi)瘤變等癌前病變，其同樣具有較好的診斷效能。因此，顯微內(nèi)鏡適用于對胃黏膜癌前狀態(tài)、癌前病變，以及其他胃癌高危人群的內(nèi)鏡精查，有助于對高危人群的隨訪，以及早期病變的檢出和診斷。

【陳述11】顯微內(nèi)鏡可實時鑒別診斷胃黏膜低級別、高級別上皮內(nèi)瘤變與早期胃癌，并有助于胃癌分化類型的實時診斷，但目前仍需以靶向活檢的病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

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Li等[32]證實，eCLE 對胃的表淺癌和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變的實時診斷價值顯著高于白光內(nèi)鏡。以CLE 的上皮內(nèi)瘤變評分≥5 分鑒別高級別與低級別上皮內(nèi)瘤變，敏感性和特異性分別為66.7%和88.0%[33]。其他診斷性臨床試驗同樣證實CLE 對胃的腫瘤性病變有較高的診斷價值[34]。CLE 還可有效區(qū)分胃癌的分化類型，不同分化類型的胃癌有各自獨特的CLE 內(nèi)鏡特點[35-36]，eCLE 對分化和（或）未分化胃癌的診斷準(zhǔn)確性雖略高于放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)（magnifying endoscope with narrow-band imaging,ME-NBI），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（81.25%對73.33%,P=0.46）[37]。與電子染色指導(dǎo)的活檢相比，pCLE 靶向活檢可顯著提高診斷效能并減少活檢取材塊數(shù)[7]。pCLE 對根除Hp 后胃癌的診斷能力與ME-NBI 相當(dāng)，顯著高于白光內(nèi)鏡常規(guī)活檢，且其判斷病變水平邊緣的準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于ME-NBI[38]。一項meta 分析顯示，CLE 診斷胃癌和胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的AUC分別為0.9513和0.9204[39]；CLE診斷上皮內(nèi)瘤變的總體敏感性和特異性分別為81%和98%，診斷胃腺癌的總體敏感性和特異性分別為89%和99%，鑒別高級別與低級別上皮內(nèi)瘤變的總體敏感性和特異性分別為82%和95%，鑒別未分化與分化型胃腺癌的總體敏感性和特異性分別為87%和96%[40]。針對pCLE的meta分析顯示，其診斷胃癌的總體敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.9%、96.5%和94.7%[41]。與非麻醉狀態(tài)相比，丙泊酚麻醉狀態(tài)下進(jìn)行CLE 檢查可提高對早期胃癌、上皮內(nèi)瘤變和腸化生的診斷效能[42]。另外，個別研究還探討了CLE 對淋巴瘤[43-45]、印戒細(xì)胞癌[46]等特殊類型胃癌的診斷價值。

細(xì)胞內(nèi)鏡對胃癌的診斷準(zhǔn)確性約為90%，且觀察者間一致性較高[47-49]。Abad 等[50]根據(jù)細(xì)胞排列、細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核結(jié)構(gòu)的不同，將細(xì)胞內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)分為EC1、EC2 和EC3 三種類型，分別對應(yīng)非瘤變、腺瘤和癌。有研究[51]發(fā)現(xiàn)單獨使用不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)作為標(biāo)準(zhǔn)對胃癌的診斷準(zhǔn)確性顯著高于單獨使用不規(guī)則微表面結(jié)構(gòu)。使用細(xì)胞內(nèi)鏡觀察到的“核增大征（enlarged nuclear sign）”診斷早期胃癌，2 名內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性分別為90.7%和83.7%[52]。細(xì)胞內(nèi)鏡對胃癌的診斷效能顯著高于ME-NBI[53]。相關(guān)meta分析顯示，細(xì)胞內(nèi)鏡診斷胃癌的聯(lián)合敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別達(dá)83.5%、91.7%和89.2%[54]。也有研究對印戒細(xì)胞癌、淋巴瘤等特殊類型胃癌的細(xì)胞內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行了探索性觀察和描述[55-56]。

因此，顯微內(nèi)鏡可觀察到接近組織病理學(xué)的腺體和細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對實時鑒別診斷胃黏膜低級別、高級別上皮內(nèi)瘤變與早期胃癌，以及實時判斷胃癌分化類型，均有切實、有效的幫助。但上述觀點仍缺乏高質(zhì)量、大規(guī)模、隨機對照臨床試驗證據(jù)支持。目前顯微內(nèi)鏡的觀察深度有限，且仍難以對可疑病變的全部區(qū)域進(jìn)行顯微觀察。因此，現(xiàn)階段仍需以靶向活檢或整塊切除標(biāo)本的組織病理學(xué)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

六、結(jié)直腸疾病（包括炎癥性腸?。?/h2>

【陳述12】顯微內(nèi)鏡可用于結(jié)直腸腺瘤性與非腺瘤性息肉的鑒別和分類診斷。

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顯微內(nèi)鏡可根據(jù)腺體大小、形態(tài)和細(xì)胞極性、核大小、排列規(guī)律，進(jìn)行結(jié)直腸息肉的鑒別和分類診斷。目前常用的細(xì)胞內(nèi)鏡圖像分級系基于腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核形態(tài)進(jìn)行病變性質(zhì)劃分（EC1a～EC3b），并通過近年研究不斷優(yōu)化，現(xiàn)對腫瘤性病變的診斷準(zhǔn)確性已達(dá)94.1%（95%CI:87.6%～97.8%）[8,57-59]。細(xì)胞內(nèi)鏡圖像分級結(jié)合NBI 可構(gòu)成EC-V 分級（ECV1～EC-V3），對結(jié)直腸癌、增生性息肉的診斷準(zhǔn)確性分別達(dá)88.6%和99.0%，與經(jīng)典的腺管開口形態(tài)（pit pattern）分型診斷效能相當(dāng)[60]；而對于黏膜下深浸潤結(jié)直腸癌的診斷，細(xì)胞內(nèi)鏡可識別結(jié)締組織增生反應(yīng)、細(xì)顆粒結(jié)構(gòu)、腺體融合病變、微血管消失及其直徑改變等特點，診斷準(zhǔn)確性顯著高于腺管開口形態(tài)分型（96.3%對93.8%）[61]。

【陳述13】顯微內(nèi)鏡對炎癥性腸病的診斷敏感性高，可用于監(jiān)測潰瘍性結(jié)腸炎并能預(yù)測疾病復(fù)發(fā)。顯微內(nèi)鏡可用于評估克羅恩病疾病活動度和治療后應(yīng)答。

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顯微內(nèi)鏡通過觀察隱窩形狀、隱窩間距、血管結(jié)構(gòu)組成EC-SS，用于炎癥性腸病的診斷和疾病活動性評估[62]。EC-SS 評分系統(tǒng)與組織病理學(xué)評分相關(guān)性高（ρ=0.713），并可在不同觀察者之間保持較高的一致性（κ=0.79），在黏膜愈合評估中的準(zhǔn)確性達(dá)86%，與NBI聯(lián)合應(yīng)用于急性炎癥的預(yù)測，準(zhǔn)確性達(dá)92.3%[63]。此外，顯微內(nèi)鏡可識別黏膜內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)改變和隱窩結(jié)構(gòu)異常，早期預(yù)測潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)[64-65]；而顯微內(nèi)鏡下多邊形隱窩、細(xì)胞核拉長、假分層等表現(xiàn)提示異型增生，可早期預(yù)測炎癥性腸病癌變[66]。

七、膽道疾病

【陳述14】進(jìn)行膽管探查時，借助膽道鏡運送pCLE比X射線透視下普通導(dǎo)管運送更準(zhǔn)確、高效。

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膽道鏡可通過調(diào)節(jié)在膽管內(nèi)的角度，使共聚焦微探頭抵達(dá)可疑部位以診斷不明原因膽管狹窄，診斷準(zhǔn)確性更高（99.3%）。于膽道鏡直視下將pCLE準(zhǔn)確置于病灶部位，可真正實現(xiàn)膽管內(nèi)病變的“活體病理”成像。

【陳述15】pCLE 是診斷不明原因膽管狹窄準(zhǔn)確、可靠的方法之一，診斷敏感性和特異性均較高。pCLE 可充分顯示肝內(nèi)膽管狹窄病灶，尤其是對于活檢鉗無法抵達(dá)的部位。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：條件推薦

一篇納入18 項相關(guān)研究的meta 分析顯示，pCLE 作為不明原因膽管狹窄的診斷工具，敏感性和特異性分別為88%和79%[67]。膽道鏡難以抵達(dá)肝內(nèi)膽管并取得足夠的組織標(biāo)本，pCLE 直徑更小，可抵達(dá)肝內(nèi)膽管獲取合適的圖像，對肝內(nèi)膽管狹窄和肝外膽管狹窄的診斷準(zhǔn)確性均較高（分別為100%和86%）[68-74]。

【陳述16】pCLE能實時診斷和排除膽道惡性腫瘤，優(yōu)于單純組織活檢和刷檢。在其他檢查不能確定膽管狹窄性質(zhì)時，pCLE 檢查可輔助確定病灶的良惡性。

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對于不明原因膽管狹窄，有時活檢難以獲取病灶組織，pCLE 診斷不明原因膽管狹窄的NPV 達(dá)100%，故可根據(jù)陰性結(jié)果排除惡性疾病導(dǎo)致的膽管狹窄[75]。一項國際多中心研究[76]評估了112 例膽管狹窄患者（72 例惡性，40 例良性），結(jié)果表明ERCP常規(guī)活檢的敏感性僅為45%，而ERCP 聯(lián)合pCLE 的敏感性達(dá)89%。

【陳述17】推薦采用巴黎分類（Paris classification）作為膽管病變的顯微內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

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診斷不明原因膽管狹窄的分類方法有邁阿密分類標(biāo)準(zhǔn)和巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)。邁阿密分類標(biāo)準(zhǔn)于2012年確立，但慢性炎癥可能導(dǎo)致假陽性；2013年，法國Cailloi 等[77]在邁阿密分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了4 種良性炎性狹窄的圖像特征，即巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)。巴黎分類將診斷特異性從77.6%提高至85.0%，且降低了假陽性率[78]。在未來的研究中，需對巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)作進(jìn)一步評估，針對網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增粗設(shè)定數(shù)值化閾值[79]。

巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)中的具體特征描述如下。①正常膽管：纖細(xì)的黑色條帶（膠原蛋白，直徑＜20 μm）互相交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；淺灰色背景；白色條帶（血管）直徑＜20 μm。②膽管炎癥：多條纖細(xì)的白色條帶（血管增多，但直徑＜20 μm）；黑色顆粒狀結(jié)構(gòu)呈鱗片樣分布；鱗片間距增寬（>20 μm）；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增粗（直徑可>20 μm，但＜40 μm）。③惡性病變：白色條帶（血管）增粗（直徑>20 μm）；黑色條帶（膠原蛋白）增粗（直徑>40 μm）；黑色團(tuán)塊樣上皮。

八、PCL

【陳述18】EUS-nCLE 有助于提高PCL 的診斷準(zhǔn)確性。

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PCL 指胰腺上皮、間質(zhì)組織形成的含囊腔的病變，主要由非腫瘤性的囊腫和腫瘤性病變（又稱胰腺囊性腫瘤）組成。胰腺囊性腫瘤分為3類：漿液性囊性腫瘤（serous cystic neoplasm, SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN）和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）。其中黏液性腫瘤IPMN 和MCN有較高的惡變率，故鑒別腫瘤是否為黏液性尤為重要[80]。nCLE 的激光共聚焦顯微探頭可通過19G 穿刺針，實現(xiàn)病變部位的實時高分辨率顯微成像[81-82]。2022 年發(fā)表的2 項meta 分析顯示，nCLE 診斷PCL的敏感性為85%～90%，特異性為96%～99%[83-84]。

【陳述19】EUS-nCLE 有助于鑒別漿液性與黏液性PCL。EUS-nCLE 可實時診斷SCN，對于nCLE 診斷為SCN 的患者，可適當(dāng)延長隨訪間隔，為避免不必要的手術(shù)提供依據(jù)。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強推薦

SCN 在EUS-nCLE 下可見典型的“淺表血管網(wǎng)”，表現(xiàn)為緊密連接的不同寬度的血管網(wǎng)絡(luò)，密集而迂曲，直徑多＜20 μm；根據(jù)血管內(nèi)血細(xì)胞密度和熒光素對比度差異，可表現(xiàn)為黑色或灰色背景上的白色血管，或清晰淺色背景上的黑色血管；可呈現(xiàn)西瓜形或樹狀外觀，或類似蕨類植物。血管內(nèi)可見密集的動態(tài)循環(huán)流動的血細(xì)胞。Le Pen 等[85]的研究顯示，EUS-nCLE 診斷SCN 的特異性和PPV 均達(dá)100%，敏感性和NPV 分別為69%和82%。通過EUS-nCLE 明確診斷SCN，可減少23%的手術(shù)介入、0.4%的手術(shù)死亡和27%的醫(yī)療支出，同時可適當(dāng)延長隨訪間隔。

【陳述20】EUS-nCLE 可實時診斷IPMN，對于IPMN 的組織學(xué)分型有一定潛在價值，但目前仍需結(jié)合其他檢查以鑒別侵襲性IPMN。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強推薦

EUS-nCLE 下IPMN 的特異性表現(xiàn)是手指或乳頭樣突起，縱截面上可見一個乳頭狀突起中央有淺色的血管核心，上覆柱狀上皮，邊緣顏色加深，有時所見為2條平行的粗大條帶，中間是淺色血管核心。如截取橫截面，則顯示為中空的暗環(huán)。一般沒有表面血管網(wǎng)或漂浮的明亮不均顆粒[86-87]。Konda 等[88]的研究顯示，EUS-nCLE 診斷IPMN 的敏感性、特異度、PPV、NPV 和準(zhǔn)確性分別為59%、100%、100%、50%和71%。

【陳述21】EUS-nCLE 有助于診斷MCN，但仍需結(jié)合囊液檢測或活檢以明確診斷。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強推薦

MCN在EUS-nCLE下表現(xiàn)為代表囊壁的上皮邊界或帶有細(xì)黑色線條的灰色條帶，欠規(guī)則的粗大血管，直徑約為20 μm，有時可見較均勻的細(xì)胞巢、明亮的簇狀顆粒[89]。MCN 典型表現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)率略低于其他囊性病變，需結(jié)合囊液癌胚抗原等檢測或囊壁活檢以輔助診斷[90-92]。

【陳述22】EUS-nCLE 有助于診斷胰腺假性囊腫，但仍需結(jié)合病史和囊液檢測以明確診斷。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強推薦

胰腺假性囊腫的典型表現(xiàn)為視野中深色背景上滿布白色或灰色顆粒，分布不均，大小不等，形態(tài)各異，沒有代表上皮邊界的黑色條帶。假性囊腫的診斷需結(jié)合胰腺炎病史和囊液淀粉酶等檢查結(jié)果[93]。

【陳述23】EUS-nCLE 診斷PCL，可能會導(dǎo)致胰腺炎、出血等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)加強觀察。

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EUS-nCLE 的常見并發(fā)癥是急性胰腺炎和囊內(nèi)出血，早期研究顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%～9%，近年可控制在1%～3%，高于常規(guī)EUS-FNA，術(shù)后應(yīng)加強觀察[93-94]。

九、功能成像

【陳述24】顯微內(nèi)鏡可顯示結(jié)腸上皮、上皮間隙和固有層結(jié)構(gòu)，熒光素滲漏試驗可反映腸道上皮屏障功能。熒光素滲漏試驗同樣適用于上消化道炎癥性疾病黏膜通透性的評估。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強推薦

顯微內(nèi)鏡可精確顯示結(jié)腸上皮、上皮間隙和固有層結(jié)構(gòu)。潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸上皮屏障功能受損，顯微內(nèi)鏡下可清晰觀察到示蹤熒光素漏出至隱窩間隙，并通過記錄熒光素滲漏范圍和程度進(jìn)行評估，與經(jīng)典的三氯蔗糖排泄法和病理診斷一致性均較高，且滲漏范圍和程度與通透性增高的程度呈正相關(guān)[95-96]。顯微內(nèi)鏡也可用于評估十二指腸黏膜屏障功能，輔助功能性消化不良的診斷[97-99]。

【陳述25】Watson 評分是顯微內(nèi)鏡下基于熒光素滲漏試驗和屏障微侵蝕的定量評價系統(tǒng)，對緩解期炎癥性腸病患者的疾病進(jìn)程評價和復(fù)發(fā)預(yù)測有較高特異性。Buda 評分基于熒光素滲漏試驗和隱窩直徑，對短期復(fù)發(fā)有預(yù)測作用。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強推薦

Watson 評分系統(tǒng)根據(jù)黏膜屏障和細(xì)胞脫落情況將腸道分為正常（Ⅰ）、功能缺陷（Ⅱ）、結(jié)構(gòu)缺陷（Ⅲ）三級，Ⅱ或Ⅲ級預(yù)測緩解期炎癥性腸病患者復(fù)發(fā)的特異性達(dá)91.2%，準(zhǔn)確性為79.0%[100]。隱窩直徑、隱窩周圍熒光素滲漏與潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。Buda 評分整合上述2 項因素，可有效預(yù)測潰瘍性結(jié)腸炎短期復(fù)發(fā)，敏感性和特異性分別為100%和95%[101]。

十、分子成像與人工智能（artifical intelligence）

【陳述26】顯微內(nèi)鏡分子成像結(jié)合顯微內(nèi)鏡技術(shù)與分子探針技術(shù)，由病變特異性靶向分子和成像標(biāo)志物（如熒光色素等）連接構(gòu)建分子探針，根據(jù)細(xì)胞的分子特征實現(xiàn)消化道病變的無創(chuàng)或微創(chuàng)靶向成像。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：條件推薦

CLE 檢測與病變分子探針的熒光信號強度結(jié)合，能在體實時檢測特定腫瘤分子的表達(dá)水平。靶向分子探針主要包括單克隆抗體、短肽探針、腫瘤特異性激活探針（“smart”探針）和納米顆粒探針。抗體探針能特異性結(jié)合腫瘤組織中表達(dá)上調(diào)的特異性分子，可標(biāo)記特定的已獲批使用的治療性抗體用于分子成像，但因其分子量較大，可能存在潛在的免疫原性。肽庫技術(shù)篩選出的短肽探針分子量較小，與癌組織親和力較高且免疫原性較小，費用較低，但其親和力較為多變?！皊mart”探針只有在結(jié)合特定腫瘤組織時方能被激活，克服了非特異性染色、背景著色等缺陷，但其一般需要內(nèi)化后激活，安全性仍有待評估。納米顆粒探針負(fù)載多種蛋白質(zhì)，具備多價靶向性，能提供較強的熒光信號，但探針核心有潛在的生物不相容性，可能需要經(jīng)腎臟清除[102]。對病變區(qū)域應(yīng)用分子探針主要通過2 種途徑：表面噴灑和靜脈給藥。表面噴灑的方式能于短時間內(nèi)在局部達(dá)到較高的探針濃度，而靜脈給藥需要較長時間使探針分布至靶向部位。此外，局部表面噴灑方式的免疫原性和潛在不良反應(yīng)相對較小。靜脈給藥的優(yōu)勢在于能實現(xiàn)整個腫瘤組織的分子成像，而表面噴灑對較大面積的黏膜區(qū)域難以完整成像。

【陳述27】顯微內(nèi)鏡可通過體外和在體分子成像，檢測腫瘤細(xì)胞的特征性分子表達(dá)，具有提高消化道腫瘤檢出率和輔助判斷預(yù)后的潛在價值。

證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：條件推薦

在結(jié)直腸癌分子成像方面，Hsiung 等[103]發(fā)現(xiàn)一種熒光七肽（VRPMPLQ）探針可與結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞特異性結(jié)合，用于顯微內(nèi)鏡觀察有較高的敏感性（81%）和特異性（82%）。Goetz 等[104]利用異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate, FITC）標(biāo)記表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）抗體探針，在動物模型中實現(xiàn)了CLE 對結(jié)直腸癌的在體分子成像；在體外于人結(jié)直腸癌組織標(biāo)本表面噴灑熒光標(biāo)記的EGFR 抗體探針，同樣可通過CLE 檢測到EGFR 表達(dá)水平的差異。Liu 等[105]通過表面噴灑熒光標(biāo)記EGFR 抗體探針的方式實現(xiàn)了對結(jié)直腸瘤變患者的在體EGFR分子成像。Foersch等[106]利用血管內(nèi)皮生長因子抗體探針，同樣證實CLE 在體內(nèi)、體外均能較好地檢測分子探針與病變組織的特異性結(jié)合。Wang 等[107]的研究顯示，F(xiàn)ITC標(biāo)記的荊豆凝集素用于檢測結(jié)直腸癌分子成像的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.6%、97.7%和95.6%。Goetz 等[108]將熒光基團(tuán)與西妥昔單抗相連接構(gòu)建分子探針，證實CLE 分子成像預(yù)測結(jié)直腸癌移植瘤模型對西妥昔單抗治療應(yīng)答的PPV較高。

在上消化道腫瘤分子成像方面，Nakai 等[109]的研究驗證了利用pCLE 在體對豬食管黏膜和胃黏膜進(jìn)行EGFR和生存素行分子成像的可行性。Li等[110]的研究通過表面噴灑AF488 標(biāo)記MG7 抗體分子探針的方式，實現(xiàn)了動物模型和人新鮮胃癌組織在體分子成像。Sturm 等[111]對Barrett 食管患者在體表面噴灑與病變結(jié)合的熒光標(biāo)記多肽探針，利用pCLE在體對患者遠(yuǎn)端食管可能存在的瘤變性病變行分子成像，僅需5 min 即可完成分子成像過程。Liu等[112]在動物和人體組織中證實了肽GEBP11用于胃癌分子成像的潛在作用。

【陳述28】人工智能結(jié)合顯微內(nèi)鏡可實現(xiàn)對消化道黏膜病變的人工智能在體組織學(xué)診斷，在輔助識別消化道癌前病變、早期腫瘤，評估炎癥性腸病黏膜愈合方面具有潛在價值，但需要更多臨床研究進(jìn)行驗證。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：條件推薦

在人工智能輔助細(xì)胞內(nèi)鏡方面，Kudo等[113]研發(fā)的EndoBRAIN 系統(tǒng)可準(zhǔn)確區(qū)分結(jié)腸腫瘤性與非腫瘤性病變，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.9%、100.0%和98.0%，均顯著高于專家和非專家級內(nèi)鏡醫(yī)師。Kumagai等[114]研發(fā)的人工智能系統(tǒng)能識別食管腫瘤性病變，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.6%、89.3%和90.9%。Noda等[115]研發(fā)的人工智能系統(tǒng)用于識別胃早癌，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為82.1%、90.9%和86.1%，且其特異性高于內(nèi)鏡醫(yī)師。另外，人工智能還可用于識別潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)腸組織炎癥，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為74%、97%和91%[116]。

在CLE 方面，Machicado 等[117]研發(fā)了2種卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通過識別nCLE 圖像對IPMN 進(jìn)行危險分層，識別其中的高級別上皮內(nèi)瘤變和癌，敏感性均可達(dá)83.3%。在一項評估克羅恩病患者黏膜愈合情況的研究[118]中，人工智能能判斷結(jié)腸和回腸末端CLE 圖像是否存在炎癥，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為94.6%、92.78%和95.3%。在一項小樣本研究[119]中，人工智能通過識別結(jié)腸息肉CLE 圖像診斷腫瘤性息肉，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95%、94%和94%，與專家級內(nèi)鏡醫(yī)師的離線診斷水平相近，然而，由于測試集圖片數(shù)量較少，其臨床意義有限。

總之，目前相關(guān)研究多為小樣本回顧性研究，人工智能在顯微內(nèi)鏡中的應(yīng)用效果仍需大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)行驗證。

十一、顯微內(nèi)鏡的局限和展望

1.局限：以CLE 為代表的顯微內(nèi)鏡雖可對胃腸道黏膜行高分辨率無創(chuàng)“光學(xué)活檢”，但在實際臨床應(yīng)用時，因存在視野較狹窄等問題，仍無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)活檢方式，使用仍然受限。另外，仍存在圖像分辨率不佳、檢查成本高，以及安全性有待大樣本、多中心臨床研究驗證等問題。

2.展望：目前顯微內(nèi)鏡的研究致力于拓寬臨床適用性、提升安全性、實現(xiàn)內(nèi)鏡診斷智能性。分子熒光探針、人工智能輔助診斷等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)并飛速發(fā)展，其與顯微內(nèi)鏡診療的結(jié)合呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景?！敖】抵袊?030”戰(zhàn)略的精準(zhǔn)落地對消化內(nèi)鏡技術(shù)提出了更高的要求，以顯微內(nèi)鏡為代表的新型內(nèi)鏡技術(shù)正邁入蓬勃發(fā)展的新紀(jì)元。

利益沖突：專家組所有成員聲明不存在利益沖突

執(zhí)筆者：左秀麗（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），許樹長（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科），王林恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)科），虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），鐘良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科），李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科）

文獻(xiàn)整理者：季銳（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），李真（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），戚慶慶（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），王鵬（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），郭婧（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），劉冠群（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），馬苗淼（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科）

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡立軍（浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科），黨彤（包頭醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科），馮云路（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科），龔彪（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化內(nèi)科），胡冰（上海東方肝膽外科醫(yī)院消化內(nèi)科），樂敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），李鵬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科），李曉波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科），李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），李真（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），梁樹輝（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），藺蓉（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科），劉紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科），呂志武（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科），毛鑫禮（浙江省臺州醫(yī)院消化內(nèi)科），舒徐（南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），孫思予（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科），田雨（北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科），王林恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)科），徐美東（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科），許樹長（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科），楊卓（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科），虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），張秉強（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），鐘良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科），左秀麗（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科）

原文刊載于：《中華消化雜志》2023年第43卷第1期3-17頁