陳一恒 姚 昶 邱 榕

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州 215006；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212002）

漿細(xì)胞性乳腺炎又稱為導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM），屬于非哺乳期乳腺炎，是一種病因不明的、良性的、非特異性疾病，該病發(fā)病率占乳房良性疾病的1.4%～5.4%[1-2]。近年來，本病的發(fā)病率呈上升趨勢[3]。雖然漿細(xì)胞性乳腺炎是良性疾病，但常規(guī)抗生素治療效果不佳，目前最有效的治療方法為手術(shù)治療[4-5]，但手術(shù)治療的方式尚無明確的指南[6]。目前對于腫塊直徑大于3 cm的漿細(xì)胞性乳腺炎多采用乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)[7]，該手術(shù)目的是完整切除病灶，在保持切緣陰性的基礎(chǔ)上盡量保留正常的乳腺組織，并徹底切除肉眼可見的病灶[8]，其優(yōu)點(diǎn)是方便快捷、手術(shù)難度小、切除直接，但其存在著創(chuàng)面較大、乳腺破壞嚴(yán)重、乳房外形受損、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響以及復(fù)發(fā)率較高的問題。

臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)清創(chuàng)掛線療法治療漿細(xì)胞性乳腺炎具有損傷小、愈合時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、對乳房外形保護(hù)性高的特點(diǎn)，與乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)相比優(yōu)勢明顯。本研究對比觀察了運(yùn)用清創(chuàng)掛線療法和乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床療效及兩種術(shù)式對患者乳房外形、生活質(zhì)量及復(fù)發(fā)率等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021年1月1日至2022年12月31日蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院門診及病房收治的漿細(xì)胞性乳腺炎患者84例，以完全隨機(jī)化的方式分為治療組與對照組，每組42例，均為女性。治療組年齡19～43歲，平均年齡（35.7±5.75）歲；有生育史35例；術(shù)前腫塊直徑3.0～5.5 cm，平均腫塊直徑（4.37±0.60）cm。對照組年齡20～45歲，平均年齡（36.5±5.00）歲；有生育史36例；術(shù)前腫塊直徑3.0～5.2 cm，平均腫塊直徑（4.48±0.87）cm。2組患者年齡、生育史、術(shù)前腫塊直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者入院前均有抗生素與中醫(yī)中藥治療史，治療后癥狀均無改善。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審核編號(hào)：倫研批第183號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前漿細(xì)胞性乳腺炎缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和輔助檢查進(jìn)行綜合分析，在排除乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變的基礎(chǔ)上做出診斷[1]，但穿刺依然是診斷此病的可靠依據(jù)[9]。本研究參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[1]中漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將經(jīng)過超聲影像等方式確認(rèn)可能為漿細(xì)胞性乳腺炎的患者進(jìn)行穿刺活檢，通過病理結(jié)果以確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合漿細(xì)胞性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合腫塊期分期標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過抗生素與中醫(yī)中藥治療后腫塊直徑仍大于3 cm；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)患有其他乳腺疾病、乳腺癌者；處于哺乳期的女性；具備其他影響治療或本研究結(jié)果準(zhǔn)確性因素者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用清創(chuàng)掛線療法，切開腫塊掛線引流膿液。具體操作方法：選擇患處紅腫或波動(dòng)感最明顯處，局部麻醉后做一小切口；使用有齒鑷或止血鉗鈍性分離出竇道，充分引流膿腫；在皮膚菲薄處或乳管口做一個(gè)或多個(gè)相通的竇道，用多根4-0絲線編織非吸收縫線穿過竇道并予固定；每日沿絲線換藥沖洗，直至膿液排凈、局部腫塊縮小或完全消失；逐步去除絲線，使竇道逐步縮??；修剪傷口，刮除多余的肉芽組織，防止永久性竇道形成。引流時(shí)間為2周左右，在絲線完全去除后，予局部換藥1周，不使用中西藥物干預(yù)。絲線完全去除后的第1天作為觀察開始時(shí)間。

2.2 對照組 采用乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)。將腫塊處作為手術(shù)區(qū)，采用腺葉區(qū)段切除的方法，視腫塊的形態(tài)決定切口方向及位置、長度，依據(jù)腫塊距離乳頭乳暈的位置關(guān)系選擇環(huán)乳頭乳暈或做放射狀切口，盡可能選擇T型切口或者采用縮乳術(shù)以盡量保持乳房形態(tài)，將病損處的腫塊及膿液連同包繞的腺體、脂肪組織、多余的皮膚一同切除，游離腺體組織，放或不放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后僅局部換藥1周，不使用中西藥物干預(yù)。術(shù)后第1天作為觀察開始時(shí)間。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 乳房外形評(píng)價(jià) 采用國家“十五”攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”中制定的乳房美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]，于術(shù)后2周和2個(gè)月時(shí)對2組患者的乳房外形進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：雙乳對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差≤2 cm，外形與對側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳房上提或變形，手感與對側(cè)無差別，皮膚正常；良：雙乳對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差≤3 cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?cè)，手感略差，皮膚色素沉著；差：雙乳明顯不對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差＞3 cm，外形較對側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚變厚、粗糙。優(yōu)秀率（%）=（評(píng)價(jià)為“優(yōu)”的例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

3.1.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQOL-100）[11]于術(shù)后2個(gè)月時(shí)對2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分（患者自評(píng)），內(nèi)容包括疼痛減輕程度、身材和樣貌、日常生活能力、性生活、積極感受等5項(xiàng)，每項(xiàng)總分均為100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越高。

3.1.3 復(fù)發(fā)率 于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲影像及穿刺活檢確診漿細(xì)胞性乳腺炎。因所有患者術(shù)后均達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，故復(fù)發(fā)率計(jì)算公式為：復(fù)發(fā)率（%）=（復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)判定2組患者臨床療效。治愈：術(shù)后腫塊及紅熱疼痛消失，6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后腫塊及紅熱疼痛緩解，或術(shù)后癥狀消失但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；無效：術(shù)后腫塊及紅腫疼痛無緩解?？傆行剩?）=[（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；本研究所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者術(shù)后乳房外形情況比較 術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月時(shí)，治療組患者乳房外形優(yōu)秀率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。術(shù)后2個(gè)月，治療組患者乳房整體形態(tài)良好，體積無明顯縮小，局部無疤痕，可見稍許色素沉著，乳頭乳暈位置良好，無明顯上提或者下垂，觸診手感無明顯變化；對照組患者乳房整體形態(tài)欠佳，體積變小，可見長疤痕形成，疤痕局部嚴(yán)重色素沉著，乳頭位置變化大，乳暈部分缺如，乳房整體向內(nèi)下移位，觸診可及明顯條索樣感。見圖1。

圖1 術(shù)后2個(gè)月時(shí)治療組與對照組各1例患者乳房外觀

表1 治療組與對照組患者術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月時(shí)乳房外形情況比較

3.4.2 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況比較 術(shù)后2個(gè)月時(shí)，治療組患者疼痛減輕程度、身材和樣貌、日常生活能力、性生活、積極感受情況評(píng)分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量情況比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量情況比較（） 單位：分

組別疼痛減輕程度身材和樣貌日常生活能力性生活積極感受治療組80.95±10.3185.48±11.0989.52±8.2579.52±9.0985.95±10.14對照組69.29±9.4773.10±11.9974.76±10.6570.48±10.5875.00±10.42 t5.404.917.104.204.88 P0.000.000.000.000.00

3.4.3 2組患者復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者復(fù)發(fā)率相同；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)率比較

3.4.4 2組患者臨床療效比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者臨床總有效率均為100%，治療組治愈率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較

4 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎因其發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療相對棘手[13]。該病表現(xiàn)多樣，病程持續(xù)時(shí)間長，如無法在第一時(shí)間內(nèi)接受科學(xué)、有效的治療，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響患者健康，因此手術(shù)方式的選擇尤為重要。

漿細(xì)胞性乳腺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳疽”“乳癰”范疇，亦稱“粉刺性乳癰”[14]，其特點(diǎn)是局部紅、腫、熱、痛，而全身反應(yīng)輕微[15]。清創(chuàng)掛線療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法，其源于治療肛瘺的掛線療法。掛線治療肛瘺的創(chuàng)始人為明代徐春甫，后改進(jìn)為隧道式拖線術(shù)，減少了彈力，從而減輕了不適感。考慮到癥狀的相似性，后人將此法運(yùn)用于乳腺炎的治療，亦獲得了非常好的療效。清創(chuàng)掛線療法的關(guān)鍵是祛除病灶，必須在切開清除管壁及壞死組織的同時(shí)，一并切除乳頭內(nèi)延伸入導(dǎo)管內(nèi)的皮膚，達(dá)到徹底除去纖維化管壁的目的，因帶線切口小，走形靈活，可以避免出現(xiàn)不能充分引流的死腔，從而降低復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周及2個(gè)月時(shí)，治療組乳房外形優(yōu)秀率明顯高于對照組，且術(shù)后2個(gè)月時(shí)治療組獲得了更高的生活質(zhì)量，術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療組復(fù)發(fā)率更低，臨床療效更好。乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)對患者乳房局部外形影響較大，尤其是漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)生位置多位于乳頭及乳暈附近，切口多為經(jīng)過乳頭乳暈的橫行切口，術(shù)后易形成長疤痕及乳頭乳暈的移位，而乳房容量的減小更使得整體外形受損，在瘢痕愈合后還將使得乳房觸感變差。而清創(chuàng)掛線療法對于乳房外形的保護(hù)有著巨大的優(yōu)勢，組織破壞的減少使得乳房容量得以保存。相對于乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)，清創(chuàng)掛線療法切口屬于微創(chuàng)切口，能有效地減少疤痕的形成，使得乳頭乳暈更加對稱。乳房外形的完整與否可直接影響患者心理健康，并且術(shù)后使患者擁有更高的生活質(zhì)量，這不僅僅是因?yàn)榍鍎?chuàng)掛線療法術(shù)后乳房外形、手感得以維持，提高了患者對自身身材形象的認(rèn)可及性生活質(zhì)量，同時(shí)也因?yàn)榍鍎?chuàng)掛線療法治療整體過程更加溫和，創(chuàng)傷更小，因此術(shù)后疼痛情況更輕，對日常生活影響更小。清創(chuàng)掛線療法徹底除去了纖維化管壁，且使得沿乳管產(chǎn)生的膿性物質(zhì)隨掛線引流充分排出，而乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)僅切除腫塊及其周圍組織，無法顧及臨近或相通的較小腫塊，因此導(dǎo)致了腫塊的復(fù)發(fā)率明顯高于清創(chuàng)掛線療法。

綜上，本研究結(jié)果顯示，對漿細(xì)胞性乳腺炎腫塊直徑大于3 cm的患者行清創(chuàng)掛線療法臨床療效優(yōu)于乳腺腺葉區(qū)段切除術(shù)，且具有術(shù)后美觀、復(fù)發(fā)率低、治愈率高、生活質(zhì)量高等多重優(yōu)勢，可以作為治療本病臨床首選的術(shù)式。下一步擬繼續(xù)收集病例，延長隨訪期，并增加實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，以期為清創(chuàng)掛線療法治療漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床運(yùn)用提供更多數(shù)據(jù)支持。