王令諄 何安霞 李 婕 徐 天 韓 捷 湛武逸 陳建東

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管系統(tǒng)疾病中最兇險的疾病，具有很高的死亡率。急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生率呈上升趨勢，ST段抬高型心肌梗死患者在心肌梗死后7 d內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率為19.3%。心臟重構(gòu)是急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的基本病理過程，主要包括心肌纖維化、心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、心肌細胞表型改變等[1]。如果早期發(fā)現(xiàn)并使用藥物干預(yù)，對于改善心肌梗死的預(yù)后至關(guān)重要。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用“金三角”方案或新四聯(lián)療法（β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鹽皮質(zhì)受體激素拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）等進行干預(yù)，但是受到患者血壓及心率的影響，該類藥物不能完全被使用并充分發(fā)揮作用[2]。近年來，中醫(yī)藥治療心力衰竭取得確切療效[3]，但對于中醫(yī)藥改善AMI后心室重構(gòu)機制的研究不多?！靶乃ア裉枴睘槟暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院李七一教授治療心力衰竭的經(jīng)驗方（國家發(fā)明專利ZL201510406802.7），基礎(chǔ)研究證實其能通過降低心力衰竭模型大鼠腫瘤壞死因子（TNF）-α、Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1的表達，改善心肌纖維化[4-5]，臨床研究發(fā)現(xiàn)其能改善AMI合并心力衰竭患者的各項臨床表現(xiàn)、心臟超聲指標(biāo)、血可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）表達結(jié)果，考慮其作用機制可能與其可改善心肌及微循環(huán)灌注、調(diào)節(jié)心肌形變能力、減輕心肌纖維化有關(guān)[6-7]，但確切的作用機制仍不明確。本研究觀察了在抗血小板、調(diào)脂、降壓、降糖等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”對急性心肌梗死后心力衰竭氣陰兩虛、痰瘀痹阻證患者中醫(yī)證候積分、心臟超聲指標(biāo)以及血清微小核糖核酸（miR）-133a、TGF-β1、結(jié)締組織生長因子（CTGF）水平的影響，進一步探討其治療機制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年6月至2023年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科病房收治的急性心肌梗死后心力衰竭患者60例，采用區(qū)組分組方法隨機分為治療組與對照組，每組30例。2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準（2021NL-073-02）。

表1 治療組與對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 急性心肌梗死診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中的診斷標(biāo)準，心力衰竭診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]中的診斷標(biāo)準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]79以及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[11]擬定急性心肌梗死后心力衰竭患者氣陰兩虛、痰瘀痹阻證中醫(yī)辨證標(biāo)準。主癥：氣短，乏力，心悸；次癥：口渴，汗出，手足心熱，口唇紫暗；兼癥：咳嗽，腹脹，肢腫，小便不利；舌脈：舌質(zhì)暗紅或紫暗，或有瘀斑、瘀點，或舌下脈絡(luò)迂曲青紫，舌體瘦，少苔，或無苔，或剝，或有裂紋，或舌苔潤滑或膩，脈細數(shù)無力或結(jié)代或滑。具備2項主癥，2項次癥，1項兼證，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準 符合急性心肌梗死、心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準和氣陰兩虛、痰瘀痹阻證中醫(yī)辨證標(biāo)準；年齡18～80歲；心功能Ⅱ～Ⅲ級（Killip分級），左室射血分數(shù)（Simpson法）＜50%；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 有嚴重的心臟瓣膜病、心肌炎的患者；惡性腫瘤、結(jié)締組織病、風(fēng)濕免疫病、血液病患者；哮喘、慢性阻塞性肺疾病、嚴重急慢性感染性疾病患者；嚴重的肝腎功能不全者；懷孕或哺乳期女性；患有精神疾病，不能控制者；心臟超聲圖像不清晰者；對本研究藥物成分過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 抗血小板治療：予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：BJ59714，規(guī)格：100 mg/片，1片/次，1次/d）聯(lián)合替格瑞洛片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號：598220401，規(guī)格：90 mg/片，1片/次，2次/d）或硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，批號：B220120A2，規(guī)格：75 mg/片，1片/次，1次/d）口服。調(diào)脂治療：予阿托伐他汀鈣片（浙江樂普藥業(yè)股份有限公司，批號：20220621OC，規(guī)格：20 mg/片，1片/次，1次/d）口服。心力衰竭治療藥物根據(jù)患者心率及血壓參考指南使用，合并糖尿病患者可服用降糖藥物。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”口服。藥物組成：生黃芪30 g、炙黃芪30 g、山萸肉12 g、麥冬15 g、海藻15 g、生蒲黃10 g、路路通30 g、桂枝9 g。中藥飲片由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑科統(tǒng)一提供并煎制，每日1劑，分2次溫服。

2組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]81擬定。于治療前后對2組患者進行中醫(yī)證候評分，將主癥（氣短、乏力、心悸）按嚴重程度無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，將次癥（口渴、汗出、手足心熱、口唇紫暗）和兼癥（咳嗽、腹脹、肢腫、小便不利）按嚴重程度無、輕、中、重分別計0、1、2、3分，舌脈按正常、不正常分別計0、2分。中醫(yī)證候總分為各單項積分之和。

3.1.2 心臟超聲指標(biāo) 于治療前后使用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，型號：Epic7c，探頭型號：S5-1）采集2組患者心尖兩腔、三腔、四腔的動態(tài)圖像，檢測并記錄2組患者左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、每搏輸出量（SV）、左室短軸縮短率（FS）、左室射血分數(shù)（LVEF）。3.1.3 實驗室指標(biāo) 于治療前后抽取2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心取血清，使用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）分析儀（ABI，Cobas Taqman48）檢測血清miR-133a表達（Ct值），使用酶聯(lián)免疫檢測分析儀（賽默飛，Multiskan FC）檢測血清TGF-β1、CTGF水平。

3.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 于治療前后檢測2組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)以及肝腎功能，治療期間觀察2組患者有無出現(xiàn)嚴重的皮膚黏膜淤青、黑便、肌痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]83以及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[11]中相關(guān)標(biāo)準擬定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準。治愈：中醫(yī)證候總分較治療前減少≥90%；顯效：中醫(yī)證候總分較治療前減少≥70%、＜90%；有效：中醫(yī)證候總分較治療前減少≥30%、＜70%；無效：中醫(yī)證候總分較治療前減少＜30%?？傆行剩?）=[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨立樣本的非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組患者各項中醫(yī)證候積分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者各單項積分及總分均明顯低于本組治療前（P＜0.01）；2組患者各單項積分和總分治療前后差值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），治療組患者中醫(yī)證候改善情況明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療前后差值比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

中醫(yī)證候治療組（n＝30）對照組（n＝30）治療前治療后治療前后差值治療前治療后治療前后差值氣短5.00±1.150.80±1.00**4.20±1.22#4.73±1.441.07±1.36**3.67±1.30乏力4.87±1.250.67±0.96**4.20±1.22#4.47±1.461.00±1.15**3.47±1.38心悸4.33±1.400.80±1.00**3.53±1.25#4.47±1.551.00±1.46**3.47±1.57口渴2.37±0.770.27±0.45**2.10±0.85#2.30±0.650.40±0.62**1.90±0.71汗出2.23±0.730.17±0.46**2.07±0.69##2.30±0.700.47±0.68**1.83±0.87手足心熱2.23±0.680.30±0.47**1.93±0.69#2.37±0.620.43±0.63**1.93±0.79口唇紫暗2.20±0.710.23±0.43**1.97±0.72#2.50±0.510.37±0.56**2.13±0.68咳嗽2.17±0.650.20±0.55**1.97±0.67#2.17±0.700.40±0.68**1.77±0.82腹脹2.27±0.790.20±0.55**2.07±1.01#2.30±0.650.47±0.94**1.83±0.87肢腫2.10±0.760.27±0.58**1.83±0.83#2.03±0.720.57±0.86**1.47±0.86小便不利2.10±0.800.20±0.41**1.90±0.76#1.77±0.730.40±0.72**1.37±0.67舌象1.67±0.760.40±0.81**1.27±0.98##1.73±0.690.80±1.00**0.93±1.02脈象1.27±0.980.33±0.76**0.93±1.14#1.33±0.960.60±0.93**0.73±1.11總分34.87±3.104.83±3.14**30.03±3.87##34.47±3.867.97±3.67**26.50±4.68

3.4.2 2組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)比較 治療前2組患者心臟超聲各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組患者LAD值均低于治療前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組患者LVIDd、LVIDs均明顯低于治療前（P＜0.01），對照組患者LVIDs明顯低于治療前（P＜0.05）；治療后2組患者SV、FS、LVEF均明顯高于治療前（P＜0.05，P＜0.01）；2組患者LVIDs、SV、FS、LVEF治療前后差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組上述指標(biāo)的改善顯著優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)比較

3.4.3 2組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 治療前2組患者血清miR-133a、TGF-β1、CTGF水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組患者上述指標(biāo)表達均明顯低于治療前（P＜0.05，P＜0.01），對照組患者miR-133a水平明顯低于治療前（P＜0.05）；2組患者上述指標(biāo)水平治療前后差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組上述指標(biāo)改善顯著優(yōu)于對照組。詳見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后血清miR-133a、TGF-β1、CTGF水平比較[M（P25，P75）]

3.4.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組患者中醫(yī)證候總有效率為96.67%，明顯高于對照組的90.00%（P＜0.05）。詳見表5。

表5 治療組與對照組患者中醫(yī)證候療效比較

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常，治療過程中均未發(fā)生嚴重的皮膚黏膜淤青、黑便、肌痛、惡心嘔吐等不良事件。

4 討論

AMI是由于各種原因?qū)е录毙怨跔顒用}內(nèi)血栓形成或者嚴重冠狀動脈痙攣使得血流中斷的病理過程，缺血時間過長可能出現(xiàn)心力衰竭。心室重構(gòu)作為心功能惡化的主要病理學(xué)機制，對于心力衰竭的形成及患者預(yù)后起到很大作用。心肌梗死后心室重構(gòu)的過程包括分子、細胞等的變化，最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生重要改變[12]。心肌纖維化作為心室重構(gòu)的最主要原因，主要表現(xiàn)為心肌細胞外基質(zhì)中呈網(wǎng)狀的蛋白沉積，微小疤痕形成，順應(yīng)性下降，僵硬度增加。減少心肌纖維化的形成，對于心室重構(gòu)的預(yù)防可起到很好的作用。

AMI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，心室重構(gòu)乃至心力衰竭則可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰”范疇?！罢嫘耐础边w延不愈，延及肺脾腎等臟腑，合而為患，發(fā)為“心衰”，實為心系疾病之臨終階段?！靶乃ァ睂俦咎摌?biāo)實之證，李七一教授總結(jié)其病機主要為氣陰兩虛、痰瘀痹阻、水濕內(nèi)停，治以益氣養(yǎng)陰、活血化痰、溫陽利水，自擬“心衰Ⅰ號”用于臨床，取得較好療效。方中重用黃芪，生用偏于走表利水，炙用偏于走里益氣，量大效強，患者心氣不足，元氣耗散，可用之補益心氣、固本培元，為君藥；山萸肉補益精氣、收斂固脫，麥冬養(yǎng)陰生津，患者心陰不足，津液匱乏，可用之滋補陰液、補益心血，為臣藥；海藻化痰軟堅、利水消腫，生蒲黃活血散瘀、利水除脹，路路通行氣通脈、利水祛濕，患者痰濕內(nèi)阻，血瘀水停，可用之增強化痰祛瘀、逐水利濕之功，為佐藥；桂枝溫經(jīng)通陽，化氣利水，患者心陽不振，血運無力，可用之振奮心陽，鼓動血行，為使藥。全方痰瘀水氣并治，氣血陰陽共調(diào)，達到標(biāo)本兼顧、補虛瀉實之目的。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后中醫(yī)證候均得到明顯改善，治療組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組，且治療組的中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組，證明在常規(guī)抗血小板、調(diào)脂等治療手段基礎(chǔ)上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”治療急性心肌梗死后心力衰竭臨床療效顯著。

左心室容量是心室重構(gòu)的標(biāo)志，也是加重心力衰竭的危險因素，LAD、LVIDd和LVIDs作為心臟超聲中左心容量改變的敏感指標(biāo)，可以客觀評價心室重構(gòu)的程度。本研究結(jié)果表明，2組治療方法均可降低患者LAD、LVIDd和LVIDs，治療組LVIDs的改善程度明顯優(yōu)于對照組，從而反映出治療組延緩心室重構(gòu)的作用更強。SV是心臟收縮功能的常用指標(biāo)，F(xiàn)S是心肌收縮力的敏感指標(biāo)，LVEF是最常用的反映左心室泵血的特異性指標(biāo)，三者能夠反映左心室收縮能力的變化，起到客觀評價心臟功能的作用。本研究結(jié)果表明，2組治療方法均可明顯升高患者SV、FS和LVEF指標(biāo)，治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，表明加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”可進一步改善急性心肌梗死后心力衰竭患者心臟功能。

微核糖核酸（miRNAs）作為一種內(nèi)源性小單鏈非編碼RNA，在細胞內(nèi)調(diào)控抑制靶基因mRNA的表達[13]。心臟miRNAs表達于心肌中，在AMI發(fā)生時有顯著變化，可導(dǎo)致心臟損傷、心律失常、纖維化、細胞凋亡、細胞肥大和組織重塑等不良后果，研究顯示AMI后的纖維化過程是潛在的治療靶點[14-16]。近年來，心肌miR-133a的表達在多種心臟疾病如心肌肥厚、心肌梗死、心力衰竭中獲得關(guān)注，被認為是干預(yù)這些心臟疾病導(dǎo)致心室重構(gòu)的潛在靶點，也被證實具有抗心肌纖維化、抑制心肌肥厚性重構(gòu)、改善心臟舒張功能等作用。Target Scan數(shù)據(jù)庫顯示，miR-133a在TGF-β1 mRNA、CTGF mRNA序列上有結(jié)合位點，能調(diào)控TGF-β1、CTGF的表達進而調(diào)控纖維化[17-18]。鄭華峰等[19]通過熒光素酶實驗證實在NMVFs細胞中增加miR-133濃度可抑制TGF-β1的表達而減輕AMI后心肌重構(gòu)的發(fā)生。動物實驗表明，過表達miR-133a使得CTGF顯著下調(diào)，減少膠原生成[20]。本研究結(jié)果表明，2組治療方法均可明顯降低急性心肌梗死后心力衰竭患者miR-133a的Ct值，使得血清miR-133a濃度明顯升高，其中治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，說明加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號”可能更有助于抑制心力衰竭患者心肌纖維化的啟動。TGF-β1通過調(diào)節(jié)細胞外間質(zhì)代謝啟動纖維化[21]，具體而言，通過Smad信號通路在成纖維細胞及心肌細胞中誘導(dǎo)CTGF合成，形成調(diào)控網(wǎng)絡(luò)促進細胞增殖趨化，將成纖維細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細胞，促進細胞外基質(zhì)的合成。CTGF作為TGF-β1重要的下游因子，在心肌纖維化形成過程中作為中間環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用，并維持纖維化進展[22]。本研究結(jié)果表明，治療后治療組患者TGF-β1、CTGF水平明顯降低，且治療組TGF-β1、CTGF指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組，說明加用“心衰Ⅰ號”可能更有助于延緩心力衰竭患者心肌纖維化的進程，并縮短心肌纖維化的病程。

綜上，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用“心衰Ⅰ號”能夠有效改善AMI后心力衰竭患者的中醫(yī)證候和各項心臟超聲指標(biāo)，提高中醫(yī)證候療效，與單用抗血小板、調(diào)脂等常規(guī)西藥治療的對照組相比，顯示出更好療效，其可能通過調(diào)節(jié)血清miR-133a/TGF-β1/CTGF信號通路，以改善心肌纖維化、減輕心室重構(gòu)，從而發(fā)揮對AMI后心力衰竭的治療作用。但是，基因表達轉(zhuǎn)錄調(diào)控是個非常復(fù)雜的過程，干擾因素多，需要多方面協(xié)同研究。后續(xù)，我們將繼續(xù)深入研究“心衰Ⅰ號”在miRNAs方面的作用機制，努力尋求與心肌纖維化治療特異性強的miRNAs及其通路，為中醫(yī)藥多靶點、多途徑治療心肌纖維化提供依據(jù)。