史隨隨 祁寶玉 羅越毅 龍 琰 高 君 巢國俊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是指無明確病因引起的黃斑部視網(wǎng)膜前形成的半透明、無血管的纖維細胞膜[1]。隨著膜增厚產(chǎn)生收縮牽拉，視網(wǎng)膜皺褶、血管扭曲、黃斑水腫，甚至黃斑裂孔或視網(wǎng)膜脫離，造成患者視力下降、視物變形。IMEM在我國患病率高達5.1%～7.8%，多見于老年人，隨年齡增加患病趨勢也增加[2]。西醫(yī)建議早期保守觀察，晚期手術(shù)治療，但相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計顯示有5%～21%的患者術(shù)后前膜復(fù)發(fā)[3-5]，或伴黃斑水腫等并發(fā)癥[6-7]。而中藥早期干預(yù)，在黃斑結(jié)構(gòu)及功能未受到嚴重損害前采取治療，可改善患者視功能。

IMEM可歸屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏緲”范疇，患者多有肝腎精血虧虛、痰瘀交結(jié)互生的特點。巢國俊基于“肝腎同源”“痰瘀同病”理論論治IMEM，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念和治病求本的理念。治療采用肝腎同補，則精血滋化有源，本虛得補邪無從入；痰瘀同治，防止病邪互化再生。如此標(biāo)本兼顧，治療IMEM獲效滿意，現(xiàn)將臨床辨治思路分析如下。

1 “肝腎同源”與“痰瘀同病”之理論溯源及內(nèi)涵

“肝腎同源”為重要的中醫(yī)理論，《靈樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈……”[8]115，闡述了肝腎經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，在生理上密切相關(guān)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”[9]29，進一步闡明腎為肝之母，肝為腎之子，母子相生，肝腎通過髓而互化互通。至明代，李中梓根據(jù)五行與天干地支及五臟的配屬關(guān)系，在其《醫(yī)宗必讀》中提出著名的“乙癸同源，腎肝同治”觀點：“腎應(yīng)北方壬癸……肝應(yīng)東方甲乙……東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎……故曰：腎肝同治。”[10]李中梓認為腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血（精血同源），由于肝腎同源于精血，治療上提倡肝腎同治，為后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用。

《靈樞·邪客》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”[8]452，指出滋養(yǎng)目竅之津血皆由機體“脾氣散精”產(chǎn)生，而津與血同屬陰精，即“津血同源”。而痰與瘀被認為是津和血的異常產(chǎn)物，痰飲來自津液停滯不行，瘀血是血液運行不暢或離經(jīng)不去而成。元代朱震亨《丹溪心法》言：“痰挾瘀血，遂成窠囊”[11]，明確了“痰瘀同病”的觀點。至清代，唐容川謂：“或血積既久，亦能化為痰水”[12]117，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”[12]74，“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”[12]78，揭示了痰瘀互化互生的本質(zhì)，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，痰瘀互結(jié)，纏綿難除。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為津血同源，痰瘀同生，痰為瘀之初，瘀為痰之促，在論治冠心病時提倡痰瘀同治[13]。

筆者研讀先賢理論，認為精血互化，又同化源于水谷精微，肝腎之功能即通過精血而相關(guān)，其生理上互相依存，病理上相互影響。老年人為IMEM發(fā)病的主要人群，精血虧耗，肝腎虧虛，補肝不滋腎，抑或補腎不調(diào)肝，猶如一邊蓄水一邊漏水，難以達效，故治療當(dāng)“肝腎同補”。津停為痰，痰乃津變，血滯為瘀，痰乃血凝，從津血同源知其所形成的痰瘀在病理上亦相關(guān)。IMEM患者局部多有痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)，因痰瘀同源相生，又交互為患，臨床可采用“痰瘀同治”，使得痰去瘀自消，瘀消痰自去。

2 基于“肝腎同源”與“痰瘀同病”論述IMEM之病因病機

2.1 虛在肝腎，肝腎同源 目以精為本，腎主藏精，精充則目明，目之神光依靠命門之火，而腎精隨年齡增長不斷消耗，即《銀海指南》所云之“虧者多而盈者少，故世無全精之目也”[14]。腎精耗損，命門火衰，不能上達目神，則視物異常，如《素問·脈要精微論》曰：“以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。”[9]67肝腎同源，肝為腎之子，母子相生，腎藏精，肝藏血，精聚為髓，精髓化生為血，腎精肝血實則一損皆損。臨床中IMEM多發(fā)生于老年人，患者隨著年衰，腎精虧少，腎為肝之母，精虧則肝血化生不足，目絡(luò)幽深纖細，血少脈空，目昏枯滯。

肝開竅于目，肝藏血，肝受血而目能視，肝氣通于目，肝氣和則目能辨五色。臨床IMEM患者肝氣不調(diào)、肝血虧虛而影響目絡(luò)，如《靈樞·天年》中述：“五十歲，肝氣始衰……目始不明?！盵8]377巢元方于《諸病源候論·卷四·虛勞精血出候》中提出“精者血之所成也”[15]，指出腎精亦由后天之血所滋生，血虛則精虧。肝腎同源，精血同源，肝血虧虛，腎精生化無源，腎精不能輸送布散目竅，則目暗無神。

2.2 實在痰瘀，痰瘀同病 黃斑前膜是痰瘀交結(jié)的病理產(chǎn)物，痰瘀阻絡(luò)，目竅不榮。IMEM患者多年老體衰，肝腎不足，即水衰木虧，腎元氣虛則無力推動高位之目的津血運行，目絡(luò)纖細叢生，血瘀停痰，痰聚礙血，痰飲瘀血交結(jié)目絡(luò)；另有精血虛損，陰不制陽，致肝陽上亢，亢火升于巔，灼損目絡(luò)，灼津為痰，痰凝血滯，痰瘀互結(jié)，形成有形之邪膜黏于視衣，則視物異常。痰與瘀相互凝澀黏滯，二者互結(jié)滯于目絡(luò)，進一步擾亂目之氣血津液的輸布、運行，形成復(fù)雜的邪膜。

痰性黏滯，阻礙血行，可黏血成瘀，由痰致瘀；若瘀血內(nèi)存，津液輸布異常，可滯津生痰，由瘀致痰。如清代程杏軒在《醫(yī)述》中曾形象描述痰瘀互生之病理現(xiàn)象：“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰?！羲赜杏籼?，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血?！盵16]IMEM患者邪膜伏于目絡(luò)，視物模糊、變形，痰瘀膠結(jié)愈久，黃斑邪膜愈厚，病邪愈難祛除。

3 從肝腎同補、痰瘀同治論早期IMEM的治療

IMEM病機乃由虛致實，精血虧虛、肝腎不足為本，貫穿疾病始末，痰瘀互生、互結(jié)為標(biāo)，疾病愈久，痰瘀膠結(jié)愈加頑固。而早期IMEM患者眼底痰瘀所致邪膜尚淺，尚能用藥祛除，若至晚期，邪膜與黃斑組織徹底融合，加之患者年老體虛不耐藥物長久攻伐，則難治矣?！包S斑前膜方”為巢國俊臨床驗方，由楮實子、枸杞子、菟絲子、覆盆子、女貞子、墨旱蓮、生地黃、茯苓、炒白術(shù)、桑葉、夏枯草、生山楂、桑白皮、雞血藤、醋莪術(shù)、白花蛇舌草、山萸肉、浙貝母組成，可補益肝腎之虛，化除痰瘀之邪膜。早期IMEM患者應(yīng)予“肝腎同補”，使精血互生，目竅滋化有源，本虛得補，邪長則抑，及時控制病情發(fā)展；同時也應(yīng)予“痰瘀同治”，痰生則瘀長，瘀生則痰成，祛瘀不忘化痰，祛痰兼顧除瘀，可杜絕痰瘀互生為患，于早期化除邪膜。

3.1 肝腎同補，滋化有源 肝腎不足，精血虧虛，是IMEM發(fā)病之本。早期IMEM患者多見目澀目昏、視物變形、腰膝酸軟、形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數(shù)。肝血本為養(yǎng)目之源，腎精實乃司明之本，臨床從肝腎立論，辨尋目疾之根，“虛則補之”，以肝腎同治為基本治則，強調(diào)滋腎養(yǎng)肝并行，使肝腎充盈則神清目明。“黃斑前膜方”借鑒杞菊地黃丸、駐景丸等經(jīng)典滋補肝腎方之方義，用楮實子、枸杞子、覆盆子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、生地黃、山萸肉補腎填精、益肝明目，虛甚者，可酌加桑椹、黑芝麻、桑寄生、補骨脂等。

方中藥物多入肝腎經(jīng)，取肝腎同源同治之意。楮實子味甘性寒，可補腎清肝以明目；枸杞子入肝腎經(jīng)，可滋補肝腎、益精明目；女貞子、墨旱蓮歸肝腎經(jīng)，滋補肝腎、明目；生地黃味甘性寒，養(yǎng)陰清熱，為臨床強陰滋補要藥；山萸肉酸澀微溫，補養(yǎng)肝腎，收斂耗散之精氣，入腎經(jīng)補腎陰而明目，亦可補五臟之虛勞羸瘦；桑葉味甘苦性寒，清肝明目；覆盆子、菟絲子入肝腎經(jīng)，補肝腎之陽氣，二藥取“陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。桑椹酸甘性寒，滋陰補血、生津潤燥；黑芝麻味甘性平，入肝腎經(jīng)，補肝腎益精血；桑寄生味苦甘性平，補肝腎強筋骨；補骨脂入腎經(jīng)，溫腎肋陽。

3.2 痰瘀同治，防邪再生 老年人肝腎陰虛，精血不足，水不涵木，肝失涵養(yǎng)，疏泄失常，氣機不暢，津液輸布、血運不暢，則形成水濕痰飲及瘀血等病理產(chǎn)物，在眼底形成膜狀有形之邪。而痰瘀互相影響，二者同源而互衍，日久膠結(jié)目絡(luò)融為一體，僅去其一邪難以根除，故提倡祛邪務(wù)盡，宜痰瘀同治。祛痰當(dāng)兼顧化瘀，見瘀之證而防痰之生；化瘀亦當(dāng)不忘治痰，見痰之象而防瘀之結(jié)?！包S斑前膜方”在IMEM疾病早期階段化解痰瘀之邪，并防止兩者有互化互結(jié)與再生之機，有效阻止疾病發(fā)展及復(fù)發(fā)。方中醋莪術(shù)、生山楂、夏枯草、白花蛇舌草、浙貝母、雞血藤等化膜祛痰、散結(jié)活血，體現(xiàn)了痰瘀同治。

痰瘀交結(jié)日久，臨證應(yīng)注意祛痰兼化瘀，散結(jié)兼清熱。醋莪術(shù)味苦辛性溫，辛散苦泄，破血行氣力大，可助瘀血消散；山楂生用以活血化瘀，瘀重者還可酌加性溫之三七粉，化瘀血而不傷新血；浙貝母化痰軟堅、散結(jié)通絡(luò)；白花蛇舌草、夏枯草味苦性寒，散結(jié)消腫、清熱明目；雞血藤祛瘀活血通絡(luò)。痰濕重者，可加辛溫之法半夏，燥濕化痰、消痞散結(jié)；痰瘀為實邪，易生郁熱，熱復(fù)耗精加重痰瘀，可酌予黃芩清熱除濕，酌配連翹清熱散結(jié)，增強散結(jié)祛瘀之力；瘀久者，加川芎、當(dāng)歸增活血散瘀之力；瘀久兼精血虧虛者，加當(dāng)歸、白芍補血活血、養(yǎng)血柔肝，既能補肝腎之陰，又能補益精血，使精血旺則氣血生；搭配生甘草可有效緩解前膜收縮，改善視物變形癥狀。

此外，目之脈絡(luò)交錯叢生，細小深邃，易受氣機影響，肝失調(diào)和，氣機不暢則目絡(luò)津血不行，加重痰瘀形成，故氣滯、氣虛也是痰飲瘀血產(chǎn)生的初始因素，且貫穿于IMEM疾患的全程。若痰瘀已經(jīng)祛除，但因氣機不調(diào)，痰瘀復(fù)生，則IMEM仍會復(fù)發(fā)，故在祛痰化瘀的同時，亦應(yīng)重視調(diào)肝理氣，可酌加柴胡、郁金等疏肝理氣、解郁，黃芪、黨參益氣，延胡索行氣助血。

4 驗案舉隅（巢國俊主診）

陳某，女，70歲。2019年10月28日初診。

主訴：左眼視物模糊伴視物變形1年余?；颊咦栽V2017年9月12日常規(guī)體檢查眼部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）提示左眼局部黃斑前膜（見圖1-A），自覺左眼無視力下降、視物變形，醫(yī)師建議定期復(fù)查。2018年患者自覺視物模糊，視物輕度變形，2018年9月6日復(fù)查眼部OCT示左眼視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜色素上皮改變（見圖1-B），醫(yī)師仍建議暫不干預(yù)，繼續(xù)觀察，定期復(fù)查?，F(xiàn)患者自覺視物變形明顯，故尋求中藥治療。刻下：左眼視物模糊、變形，伴腰膝酸軟，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細滑。查矯正視力：右眼1.0，左眼0.8；眼壓：正常；眼底：左眼黃斑區(qū)可見玻璃紙樣反光，周圍血管迂曲變形；眼部OCT：左眼視網(wǎng)膜前膜，視網(wǎng)膜色素上皮改變。西醫(yī)診斷：左眼特發(fā)性黃斑前膜（1期）；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（肝腎陰虛兼痰瘀互結(jié)證）。治則：滋補肝腎，化痰散結(jié)，清熱明目。方選黃斑前膜方。處方：

圖1 患者治療前后OCT檢查結(jié)果

楮實子12 g，生地黃12 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，覆盆子12 g，女貞子10 g，墨旱蓮12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，桑葉10 g，夏枯草10 g，生山楂15 g，桑白皮10 g，雞血藤15 g，醋莪術(shù)10 g，白花蛇舌草20 g，山萸肉10 g，浙貝母10 g。30劑。顆粒劑，每日1劑，早晚飯后半小時開水沖服。

患者堅持每月隨診，服藥半年（2019年10月至2020年5月）。主方基本不變，隨證加減：納差時，生山楂改焦山楂10 g，加川芎10 g；寐欠安時，加酸棗仁10 g、遠志8 g；便秘時，加火麻仁10 g；腰膝酸軟明顯時，加杜仲9 g、桑寄生10 g。

2020年5月6日復(fù)診：復(fù)查OCT提示左眼黃斑區(qū)前膜消失（見圖1-C）。予初診方去醋莪術(shù)、白花蛇舌草、浙貝母，加炙黃芪10 g、柴胡10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g，30劑。

此后患者仍堅持每月隨診，中藥仍以初診方為基礎(chǔ)化裁。2020年9月22日復(fù)診時患者訴左眼視物變形較前改善。2021年3月29日復(fù)診時患者已無視物模糊、變形，查視力正常（右眼1.0，左眼1.2），復(fù)查OCT提示正常（見圖1-D），中藥停服。2021年11月、2022年11月隨訪，患者視力如前，無視物模糊、變形。

按：患者為老年女性，此病以虛為本，由虛致實，本虛標(biāo)實?；颊吣昀吓K弱，腎精肝血虧少、目絡(luò)津血不足，故見視物模糊，伴腰膝酸軟；精血屬陰，陰虧陽亢，虛火上灼，可見舌紅少苔陰虛之象；血虧氣滯，目絡(luò)津血異常而生痰瘀，久結(jié)于局部形成邪膜，患者訴視物變形。結(jié)合脈象細滑、局部眼底檢查結(jié)果，診斷為視瞻昏緲，辨為肝腎陰虛兼痰瘀互結(jié)證?；诟文I同源、痰瘀同病理論，考慮IMEM的發(fā)病機理為肝腎不足，精血虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)，氣血津液異常，局部痰瘀互生，結(jié)于眼底，視物變形。治療以肝腎同補、痰瘀同治為原則，標(biāo)本兼顧，使精血充旺、目竅受養(yǎng)、痰瘀共除以杜絕邪膜生成。黃斑前膜方可補益肝腎之虛，化除痰瘀之邪膜。方中楮實子、菟絲子、覆盆子、枸杞子、生地黃、女貞子、墨旱蓮、山萸肉等藥物歸肝腎經(jīng)，可補益肝腎、滋陰明目；浙貝母化痰散結(jié)，茯苓、炒白術(shù)健脾祛濕以絕痰之源，生山楂、醋莪術(shù)活血祛瘀，雞血藤搜剔目絡(luò)之瘀、通絡(luò)活血，上述藥物合用體現(xiàn)痰瘀同治；夏枯草、白花蛇舌草清除痰瘀之熱兼散痰瘀之結(jié)。2020年5月6日復(fù)診時患者前膜消失，但視力未見改善，減醋莪術(shù)、浙貝母、白花蛇舌草等，加炙黃芪、柴胡等補氣行氣，白芍、當(dāng)歸滋陰補血，使氣血充足濡養(yǎng)目竅，改善視功能。2021年3月29日復(fù)查視功能完全恢復(fù)，隨訪1年余未見病情復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

早期IMEM目前尚無有效的治療藥物，疾病晚期則多采用手術(shù)治療，但手術(shù)技術(shù)難度大，術(shù)后易復(fù)發(fā)且易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，因此探索對早期IMEM的有效干預(yù)十分重要。目前，越來越多IMEM患者寄希望于中醫(yī)治療，中醫(yī)可以從宏觀角度把握IMEM病理機制，進行個體化辨證施治，療效較好?；凇案文I同源”“痰瘀同病”中醫(yī)理論，既從全身調(diào)理肝腎同補，滋補精血，營養(yǎng)目竅，及時補虛，又局部化解黃斑邪膜，痰瘀同治，祛痰勿忘治瘀、化瘀亦應(yīng)兼顧祛痰，使痰瘀共消，防治邪膜膠結(jié)纏綿，可有效治療早期IMEM，并一定程度降低疾病復(fù)發(fā)率，可為臨床參考。