陳助明,劉 淼,吳 桐,吳 雷,張藝繽,王 健

(1. 長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130117;2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021)

中風(fēng)又稱“卒中”,是以猝然昏撲、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn),以高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔(dān)為特點的嚴重危害中國國民健康的常見病。數(shù)據(jù)顯示2018年我國居民腦血管病致死率超過20% ,是我國成人致死、致殘的首位疾病[1]。樊永平等[2]研究表明,痰熱腑實證在中風(fēng)病所有證候中所占的比例高達15.66%,可見痰熱腑實證是中風(fēng)病常見證候。上世紀80年代,王永炎等[3]創(chuàng)立化痰通腑之星蔞承氣湯治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實證,療效顯著,之后該方便被廣泛用于臨床。近些年關(guān)于中醫(yī)藥治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的研究較多,許多治法方劑被用于該病證的治療,如在星蔞承氣湯的基礎(chǔ)上進行加減治療[4-5],使用大柴胡湯[6]、桃核承氣湯[7]等其他經(jīng)典方劑治療,自擬方劑治療[8-9]等,但尚缺乏系統(tǒng)性整理。因此,為揭示中醫(yī)藥治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實證用藥規(guī)律,本研究運用頻數(shù)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對其進行探究,以期為臨床遣方用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 以“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦梗塞”“腦出血”“痰熱腑實”“化痰通腑”“通腑化痰”為檢索詞,檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普網(wǎng)(VIP)中從建庫至2022年7月所有中醫(yī)藥治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的相關(guān)文獻。

1.2文獻篩選標準

1.2.1文獻納入標準 所選文獻應(yīng)符合2008年由中華中醫(yī)藥學(xué)會所制定的 《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[10]中對中風(fēng)病的疾病診斷標準及中風(fēng)病痰熱腑實證的證候診斷標準;以中風(fēng)病急性期痰熱腑實證作為第一診斷,且此方劑服之有效,服藥后癥狀得到改善;文獻類型包括隨機對照研究、臨床典型醫(yī)案、臨床療效觀察、臨床經(jīng)驗總結(jié);處方完整、藥物詳細、主治及療效明確的中藥口服制劑。

1.2.2文獻排除標準 民族醫(yī)學(xué)類文獻、理論探討類文獻、綜述類的文獻、動物實驗類文獻;未使用中藥治療或方劑信息不完整;使用方劑為非中藥口服方劑(如灌腸、外敷等);痰熱腑實證證候發(fā)生改變,依據(jù)改變后的證候所使用的方劑。

1.2.3文獻剔除標準 重復(fù)發(fā)表的文獻和重復(fù)引用同一作者、內(nèi)容相同的文獻,取其發(fā)表或引用較早的文獻;文獻名稱不同,但所使用方劑的藥物組成相同的文獻保留1篇。

1.3研究方法

1.3.1中藥名稱的規(guī)范 依據(jù)《中華人民共和國藥典一部》[11]及《中藥學(xué)》[12]對中藥名稱進行規(guī)范。具體包括:將中藥的簡稱、別名、俗名都統(tǒng)一為正規(guī)通用名;對合寫的中藥進行拆分;暫不考慮加工炮制和產(chǎn)地對中藥藥性的影響,對于不同產(chǎn)地,經(jīng)過加工炮制的中藥仍用原名(生地黃、熟地黃除外)。部分名稱規(guī)范化結(jié)果見表1。

1.3.2中藥類別的規(guī)范 參照《中藥學(xué)》[12]對中藥進行分類。

1.3.3數(shù)據(jù)錄入及核對 利用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫,記錄編號、文獻名稱、方劑名稱、藥物組成、藥物分類等信息,并將篩選后符合條件的92篇文獻按要求錄入數(shù)據(jù)庫。采用雙人分別錄入模式,錄入完成后雙人進行交叉核對,若存在不一致處則協(xié)商解決,以確保數(shù)據(jù)的準確規(guī)范。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS Statistics 26.0進行頻數(shù)分析和高頻藥物(頻數(shù)>5)聚類分析,利用SPSS Modeler 18.0進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

2.1單味中藥頻數(shù)、頻率分析結(jié)果 在符合條件的92篇文獻中包含方劑96首,其中涉及中藥128味,累計用藥頻次898次。使用頻次大于5次的藥物有37味,見表2,累計頻次715次,頻次占比達79.6%,可見中藥的使用分布較為集中(見圖1)。使用頻次前10位的中藥依次為大黃、瓜蔞、膽南星、枳實、芒硝、石菖蒲、甘草、丹參、水蛭、竹茹,單味藥頻次均大于20次。

圖1 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥頻次整體分布

表2 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證常用中藥頻次及頻率

2.2中藥類別頻次、頻率分析結(jié)果 將128味中藥進行分類后,共涉及16個中藥類別,前4位的中藥類別依次是化痰止咳平喘藥、瀉下藥、活血化瘀藥、清熱藥,藥類頻次均大于100次,見表3。前4位中藥類別占比超過60%,可見中藥類別分布較為集中(見圖2)。

圖2 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥類別整體分布

表3 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥類別頻次、藥類占比及部分中藥

2.3高頻中藥聚類分析結(jié)果 選用頻次大于5次以上的37味高頻中藥進行聚類分析,先利用Excel 2016建立高頻中藥數(shù)據(jù)庫,將各方劑中出現(xiàn)的中藥記為“1”,未出現(xiàn)的中藥記為“0”,再利用SPSS Statistics 26.0進行聚類分析,生成譜系圖(見圖3),依據(jù)中醫(yī)理論分析,得到5個聚類組(見表4)。

圖3 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用高頻中藥聚類分析譜系圖

表4 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用高頻中藥聚類組

2.4關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 先利用Excel2016對所有128味中藥建立數(shù)據(jù)庫,將各方劑中出現(xiàn)的中藥記為“Y”,未出現(xiàn)的中藥記為“N”,再利用SPSS Modeler 18.0構(gòu)建可視化網(wǎng)絡(luò)圖(見圖4),同時使用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,當同時符合最小支持度為25%且最小置信度為80%時,關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果得到藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則9條(見表5),3味藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則17條(見表6),4味藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則9條(見表7)。關(guān)聯(lián)規(guī)則表示為“前項→后項”。

圖4 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表5 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則

表6 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥3味藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則

表7 中風(fēng)病急性期痰熱腑實證使用中藥4味藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討 論

通過對128味中藥及其所涉及的16類中藥類別進行頻數(shù)分析后發(fā)現(xiàn),頻次較高的中藥或中藥類別多與化痰通腑、破血化瘀、泄熱醒神等治法相關(guān),說明目前對于中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的中醫(yī)藥治療也多以此為法,并在此基礎(chǔ)上根據(jù)兼次證的不同和證候的變化加減用藥。①化痰通腑:《丹溪心法·中風(fēng)》[13]中言:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?！笨梢娭酗L(fēng)病急性期若有痰濕之邪,既可化熱生風(fēng)上犯于腦;又可濕熱相攜,困阻中焦,使氣機升降失常,腑氣不通,發(fā)為中風(fēng)病痰熱腑實之證。王永炎等[3]認為急性期雖有本虛,然側(cè)重標實,標實以淤血、痰濁為主,具有可通下指征。故運用化痰通腑之法,一者通暢腑氣,使氣血得以輸布,以通痹達絡(luò),促進肢體麻木、半身不遂等癥狀的好轉(zhuǎn);二者降除胃腸痰熱積滯,以防濁邪上擾,防止氣血逆亂出現(xiàn)閉證;三者急下存陰,防止陰竭于內(nèi),陽脫于外,從而出現(xiàn)脫證等變證。常用中藥包括大黃、瓜蔞、膽南星、枳實、芒硝、厚樸、陳皮等。②破血化瘀:中風(fēng)的病機關(guān)鍵為陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦,或瘀阻腦脈,發(fā)為缺血性中風(fēng),此時應(yīng)以活血化瘀之法疏通脈絡(luò),促進神經(jīng)功能恢復(fù);或血溢脈外,形成瘀血,發(fā)為出血性中風(fēng),瘀血不除,新血不生,應(yīng)以破血化瘀之法促進血腫吸收。任繼學(xué)等[14]和趙德喜等[15]以破血化瘀、瀉熱醒神、豁痰開竅之法治療出血性中風(fēng),總有效率均達80%以上,遠高于對照組?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為使用破血化瘀法可促進血腫的吸收,有利于治療腦出血后腦水腫[16]。常用中藥有丹參、水蛭、郁金、桃仁、當歸、牛膝、三七等。③泄熱醒神:風(fēng)火夾痰,上擾清竅,以致神明使用,意識不清,故以泄熱醒神之法清通腦竅,以復(fù)神志,以防出現(xiàn)中風(fēng)病中臟腑之閉證、脫證。任繼學(xué)等[14]和趙德喜等[15]在使用破血化瘀法的同時也使用了此法。常用中藥有石菖蒲、冰片、黃芩、梔子、黃連、赤芍、生地黃、玄參、牡丹皮,其中赤芍、生地黃、玄參、牡丹皮亦有涼血之功,于證更洽。

通過對圖3高頻中藥聚類分析譜系圖進行分析,將其劃分為5個聚類組。分析此 5個聚類組,能夠在一定的程度上反映中醫(yī)藥治療中風(fēng)病痰熱腑實證的處方用藥規(guī)律。C1聚類組由星蔞承氣湯加石菖蒲、遠志組成,方中瓜簍清熱化痰散結(jié),潤腸通便,可引痰熱下行;膽南星清熱化痰,息風(fēng)定驚,二藥合用清化痰熱,寬中散結(jié)。以苦寒峻下之大黃蕩滌胃腸積滯,再配以咸寒之芒硝瀉下通便,軟堅散結(jié),增強大黃以通腑導(dǎo)滯之力。在此基礎(chǔ)上配伍功能化痰散結(jié)之遠志以及豁痰開竅之石菖蒲以助膽南星、瓜蔞化痰之力。六藥合用,旨在清熱化痰、瀉下通腑、開竅醒神。C2聚類組主要由黃連溫膽湯加減而成。二陳湯中半夏、陳皮、茯苓、甘草四藥能燥濕化痰,理氣和中,加竹茹、枳實、黃連組成黃連溫膽湯以增強清熱化痰、行氣和中之效,更合痰熱腑實證痰熱上擾,腑氣不通之病機。再以厚樸助枳實行氣通腑,白術(shù)助茯苓燥濕化痰,桃仁、當歸活血化瘀。諸藥合用,旨在清熱燥濕化痰,行氣通腑,活血化瘀。C3聚類組主要由水蛭、三七、牛膝三味具有破血化瘀作用的中藥加上具有清熱涼血作用的生地黃組成,其中三七亦有止血之功。四藥合用,旨在破血化瘀、涼血止血。C4聚類組由平肝熄風(fēng)止痙之全蝎、天麻,再配伍起到清熱涼血作用的黃芩、梔子、冰片、郁金,旨在清熱涼血、平肝熄風(fēng),其中冰片亦有開竅醒神之效。C5聚類組主要由具有清熱涼血、活血化瘀作用的中藥牡丹皮、丹參、川芎、赤芍、玄參,配伍羚羊角、鉤藤、地龍等平肝熄風(fēng)藥組成。由以上分析可以看出5個聚類組中藥配伍所體現(xiàn)出的治法多與化痰通腑、破血化瘀、泄熱醒神相關(guān),并根據(jù)病癥特點佐以平肝熄風(fēng)、清熱涼血等治法。值得注意的是C1聚類組所包含的中藥,無論是單味中藥頻次,還是其所對應(yīng)的中藥類別頻次多位于前列,可見化痰通腑法為治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的首要治法。

通過分析中藥藥對、3味藥組、4味藥組的關(guān)聯(lián)規(guī)則,筆者發(fā)現(xiàn)其多由通腑類中藥(大黃、芒硝、枳實、瓜蔞)、化痰類中藥(膽南星、瓜蔞、石菖蒲)、開竅醒神類中藥(石菖蒲)、活血化瘀類中藥(丹參)相互配伍而成。如化痰類與通腑類中藥的配伍:膽南星→大黃、瓜蔞→大黃、膽南星+瓜蔞→大黃、芒硝+膽南星+瓜蔞→大黃、枳實+膽南星+瓜蔞→大黃等;通腑類與通腑類中藥的配伍:芒硝→大黃、枳實→大黃、芒硝+枳實→大黃等;開竅醒神類與通腑類中藥的配伍:石菖蒲→大黃、石菖蒲+瓜蔞→大黃;活血化瘀類與通腑類中藥的配伍:丹參→大黃;化痰類與化痰類中藥的配伍:膽南星→瓜蔞;開竅醒神類與化痰類中藥的配伍:石菖蒲+膽南星→瓜蔞;化痰類、通腑類與開竅醒神類中藥的配伍:石菖蒲+膽南星+大黃→瓜蔞、石菖蒲+瓜蔞+大黃→膽南星。筆者發(fā)現(xiàn)同時擁有化痰類中藥和通腑類中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則占了大多數(shù),再次印證了之前對于中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的治療多與化痰通腑、破血化瘀、泄熱醒神相關(guān),其中化痰通腑為首要治法的分析。同時筆者還發(fā)現(xiàn)幾乎所有的藥對和藥組都圍繞著大黃、瓜蔞、膽南星、枳實、芒硝、石菖蒲等6味中藥進行配伍,這6味中藥構(gòu)成了中醫(yī)藥治療中風(fēng)病痰熱腑實證的核心用藥和重要組方框架。

數(shù)據(jù)挖掘是指基于大量信息,從繁雜、隨機的信息數(shù)據(jù)中挖掘出潛在規(guī)律的過程[17]。通過對大量方劑進行藥物組合的挖掘,揭示中藥配伍規(guī)律, 對發(fā)展中醫(yī)方藥理論和指導(dǎo)臨床用藥具有重要的意義。本研究僅選取中風(fēng)病急性期痰熱腑實這一單證候作為研究對象,更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治,病證結(jié)合的特點;中藥及中藥類別的分布也較為集中,對指導(dǎo)臨床用藥有較大幫助。但因為只選擇痰熱腑實證作為研究對象,所納入的文獻及方劑相對較少,這可能對數(shù)據(jù)分析結(jié)果的準確性有一定的影響。同時在所納入的部分文獻中,根據(jù)研究設(shè)計,在納入患者時具有一定的選擇性,這些可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,造成研究偏倚。因此,本研究的結(jié)論仍需在臨床實踐中進一步驗證。

總之,通過對中風(fēng)病急性期痰熱腑實證用藥規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn),目前針對該病癥的治療主要以化痰通腑為主,并在此基礎(chǔ)上合理搭配破血化瘀、泄熱醒神等治法進行選方用藥,其核心用藥為大黃、瓜蔞、膽南星、枳實、芒硝、石菖蒲等6味中藥。本研究通過頻數(shù)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析在一定程度上揭示了中風(fēng)病急性期痰熱腑實證的用藥規(guī)律,對臨床遣方用藥有較大幫助。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。