彭嫻鶯,艾 坤

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410000;2. 邵陽市中心醫(yī)院,湖南 邵陽 422000)

近年來腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,數(shù)據(jù)顯示目前中國40歲及以上居民卒中患病人數(shù)為1 318萬,而超過1/2 的腦卒中患者會導(dǎo)致不同程度的上肢功能障礙[1-2]。腦卒中患者遺留的上肢功能障礙嚴重影響患者的日常生活及生活質(zhì)量,因此改善腦卒中患者的上肢功能問題是研究的重點內(nèi)容。有研究發(fā)現(xiàn)虛擬情景互動可以改善患者上肢運動功能及日常生活活動能力[3],而鏡像機器手套能通過激活大腦鏡像神經(jīng)元改善患者手指功能,已被用于改善手部運動及感覺功能[4-5]。本研究觀察了兩者聯(lián)合應(yīng)用對腦卒中偏癱患者上肢運動功能、日常生活活動能力及血清神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平的影響,探討更為有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準 ①經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診,符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[6]的腦梗死診斷標(biāo)準或《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[7]的腦出血診斷標(biāo)準;②神志清楚,能夠正確執(zhí)行指令;③患側(cè)上肢和手Brunnstrom分期均為Ⅰ～Ⅲ期;④自愿參加研究,并能配合完成訓(xùn)練者。

1.2排除標(biāo)準 ①安裝心臟起搏器者;②肝功能不全、腎衰竭等嚴重器官功能障礙者;③認知障礙,無法配合治療者;④嚴重疼痛或關(guān)節(jié)活動受限影響活動者。

1.3一般資料 選擇2022年1-9月在邵陽市中心醫(yī)院康復(fù)科及門診就診的腦卒中偏癱患者42例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和實驗組,每組各21例,2組性別、年齡、病程、病變類型和偏癱側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。本研究已獲得邵陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(KY2022-002-19),患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 2組腦卒中偏癱患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1常規(guī)組 給予理療、針灸、偏癱綜合訓(xùn)練、作業(yè)治療。其中理療包括腦電生物反饋、中頻電刺激、氣壓治療,各項目每天1次,每次20 min。偏癱綜合訓(xùn)練包括肢體活動、平衡功能訓(xùn)練及步行訓(xùn)練,每天1次,每次30 min。針灸包括頭針及肢體針刺,每次20 min。作業(yè)治療依據(jù)患者需求及肢體情況選擇相應(yīng)作業(yè)活動,包括滾筒、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及日常生活活動訓(xùn)練,每次20 min。以上項目每周進行5次,治療3周。

1.4.2實驗組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上予以虛擬情景互動訓(xùn)練結(jié)合鏡像機器手套訓(xùn)練。①虛擬情景互動訓(xùn)練:開始訓(xùn)練前由治療師檢測患肢各關(guān)節(jié)活動度情況,并依據(jù)患者情況選擇相應(yīng)游戲種類,包括大魚吃小魚、圖片匹配、軌跡飛行等,每次選擇一個游戲進行訓(xùn)練。訓(xùn)練之前治療師給予充分解釋及示范動作演示,并于患者相應(yīng)肢體部位佩戴藍牙連接器。患者在治療師指導(dǎo)下完成訓(xùn)練運動,每次訓(xùn)練5 min,每天訓(xùn)練2次,每周訓(xùn)練5 d,治療3周。②鏡像機器手套訓(xùn)練:治療時患者取端坐位,保持安靜,治療師給患者帶上機器手套后囑咐患者跟隨屏幕上的示范動作進行抓握、放松活動,隨后治療師調(diào)節(jié)難度及時間。訓(xùn)練時間每次20 min,每天1次,每周訓(xùn)練5 d,治療3周。

1.5觀察指標(biāo) ①2組患者治療前后Fugl-Meyer 運動功能評分量表上肢部分(FMA-UE)評分、Brunnstrom分期、偏癱上肢功能測試-香港版(FTHUE-HK)分級、改良Barthel指數(shù)(MBI)、美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分。FMA-UE部分總計33項,每項2分,總分為66分,分數(shù)越高代表上肢功能越好[8]。Brunnstrom分期把偏癱肢體恢復(fù)分為弛緩期1分、痙攣期2分、共同運動期3分、部分分離期4分、完全分離期5分、正常6分[9]。FTHUE-HK共設(shè)有7個級別,分級越高患者上肢運動功能越好[10]。MBI評分包括10個項目,總分為100分,分數(shù)越高表示患者自理能力越好[11]。NIHSS評分包括11個項目,總分42分,分數(shù)越高表示患者卒中越嚴重。所有評估均由不清楚分組情況的康復(fù)治療師進行評估。②治療前后采集2組患者空腹肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NGF、BDNF和VEGF水平。

2 結(jié) 果

2.12組FMA-UE評分和Brunnstrom分期評分比較 治療后,2組FMA-UE評分和Brunnstrom分期評分均較治療前明顯提高,且實驗組均明顯高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中偏癱患者FMA-UE評分和Brunnstrom分期比較分)

2.22組FTHUE-HK分級和MBI、NIHSS評分比較 治療后,2組FTHUE-HK分級、MBI評分均較治療前明顯提高,NIHSS評分均較治療前明顯降低,且實驗組FTHUE-HK分級、MBI評分均明顯高于常規(guī)組,NIHSS評分明顯低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中偏癱患者FTHUE-HK分級和MBI評分、NIHSS評分比較

2.32組血清NGF、BDNF和VEGF水平比較 治療后,2組血清NGF、BDNF和VEGF水平均較治療前明顯升高,且實驗組明顯高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中偏癱患者血清NGF、BDNF和VEGF水平比較

3 討 論

近年來腦卒中患者患病率呈年輕化趨勢,本次研究中患者最小年齡為23歲,40～50歲患者占比較高,這些患者大多為家中勞動力,腦卒中后導(dǎo)致的上肢功能障礙極大影響患者回歸家庭與工作崗位。由于臨床中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具有局限性,患者上肢功能恢復(fù)欠佳,因此鏡像療法、腦-機接口技術(shù)、經(jīng)顱磁刺激、虛擬情景互動、上肢康復(fù)機器人等新型輔助技術(shù)被用于治療卒中后上肢功能障礙患者[12]。

虛擬情景互動訓(xùn)練系統(tǒng)是基于虛擬現(xiàn)實理論基礎(chǔ)上設(shè)計的專用于康復(fù)治療的虛擬現(xiàn)實新系統(tǒng),它主要利用紅外智能人體運動捕捉技術(shù)來捕捉身體的運動軌跡,同時將捕捉信號轉(zhuǎn)換成一個虛擬圖像并將其展現(xiàn)在屏幕上。虛擬情景互動具有趣味性、浸入感、互動性等特點,能依據(jù)患者需求及功能狀態(tài)提供個性化的處方。目前研究表明虛擬情景互動可以改善偏癱患者上肢運動功能和日常生活活動能力[13-14]。梁麗等[15]將仿真生物電穴位刺激與虛擬情景康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療除可明顯改善上肢運動功能與生活質(zhì)量外,還可以提高血清超氧化物歧化酶、BDNF、NGF等物質(zhì)水平,促進神經(jīng)功能恢復(fù)。鏡像機器手套是一種氣動式康復(fù)裝置,它具有安全、輕便、貼合手部運動的特點。訓(xùn)練時受試者可以通過視覺反饋激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),提高大腦手部運動皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域的興奮性,從而促進手部功能恢復(fù)[16]。李姝穎[17]報道氣動式手部裝置的鏡像模式訓(xùn)練可明顯改善腦卒中后患者的手指運動功能。辛松建等[18]發(fā)現(xiàn)氣動式康復(fù)裝置可以改善手部的腫脹及運動功能。陳臻等[19]和李軍強等[20]報道鏡像康復(fù)機器人可明顯促進肢體功能恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),實驗組患者治療后FMA-UE評分、Brunnstrom分期、FTHUE-HK分級及MBI評分改善情況優(yōu)于常規(guī)組,考慮其可能有以下原因:①虛擬情景互動系統(tǒng)和鏡像機器手套的作用互為補充,虛擬情景互動訓(xùn)練處方雖然包含了上肢、前臂及腕部所有運動,但缺乏手指相關(guān)訓(xùn)練處方,而鏡像機器手套剛好彌補這一不足,鏡像機器手套針對手指進行屈伸、對指等精細功能運動,促進了手指功能的恢復(fù)。②虛擬情景互動系統(tǒng)及鏡像機器手套均能提供視覺反饋及聽覺刺激,訓(xùn)練過程中患者通過運動觀察及運動想象可以激活大腦相應(yīng)運動區(qū)域,促進神經(jīng)元間重新連接,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的重新支配,從而促進肢體功能恢復(fù)。③虛擬情景互動系統(tǒng)兼具任務(wù)導(dǎo)向功能,系統(tǒng)通過給予患者一個固定任務(wù)目標(biāo)引導(dǎo)其運動,且訓(xùn)練內(nèi)容任務(wù)保證了一定重復(fù)性及趣味性,極大地提高了患者的積極性。

NGF、BDNF均是神經(jīng)營養(yǎng)因子,當(dāng)腦組織缺氧缺血時其可保護神經(jīng)細胞,并有利于促進神經(jīng)細胞的增殖和受損細胞的修復(fù)[15,21]。VEGF可促進血管新生,增加病灶側(cè)支循環(huán)數(shù)目,增加腦血流量,有助于促進腦梗死區(qū)微血管網(wǎng)重建,并能夠為腦組織神經(jīng)功能修復(fù)提供養(yǎng)分,為損傷神經(jīng)元修復(fù)、突觸連接和神經(jīng)發(fā)生提供良好的基礎(chǔ)[22]。本研究顯示,治療后實驗組NIHSS評分明顯低于常規(guī)組,血清NGF、BDNF和VEGF水平均明顯高于常規(guī)組。提示虛擬情景互動系統(tǒng)及鏡像機器手套可進一步促進腦代謝,刺激NGF、BDNF和VEGF的表達,促進神經(jīng)細胞的增殖、分化,改善腦血流灌注,減輕神經(jīng)細胞缺損程度,促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述,虛擬情景互動訓(xùn)練結(jié)合鏡像機器手套能有效改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能及日常生活活動能力,并提高血清NGF、BDNF和VEGF水平,促進神經(jīng)功能恢復(fù)。同時儀器能因人而異定制個性化處方,且操作簡單方便,能幫助醫(yī)務(wù)工作者節(jié)省人力物力。但本研究治療時間過短,未進行遠期療效觀察,未排除患者年齡、卒中類型及發(fā)病時間長短等影響因素,納入研究的樣本量較小,有待控制影響因素、增大樣本量、進行遠期隨訪觀察等,以進一步探討虛擬情景互動結(jié)合鏡像機器手套療法改善上肢運動功能的效果及作用機制。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。