藺會(huì)蘭,薛淼淼,左曉琦,魏會(huì)娟,李曉茜,耿靜然

(1. 河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院,河北 石家莊 050000;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

反復(fù)種植失敗一直是人類輔助生殖技術(shù)(ART)關(guān)注的難點(diǎn)。影響胚胎種植的母體因素主要有子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血流及分型、子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)等[1],其中子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)發(fā)生異常時(shí),會(huì)降低妊娠率[2]。阿托西班是一種縮宮素受體拮抗劑,與縮宮素受體結(jié)合抑制子宮收縮,減少子宮內(nèi)膜異常蠕動(dòng)波,便于胚胎種植[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖,有“腎以載胎”之說,脾為后天之本,氣血生化之源,先天腎氣與后天脾氣相互協(xié)調(diào),共同維系正常的妊娠過程。不孕癥患者由于長期的精神壓力,可能出現(xiàn)情志不暢,肝氣郁結(jié),降低子宮內(nèi)膜容受性[4],治療上應(yīng)以補(bǔ)腎健脾疏肝為主,從而滋養(yǎng)胞宮,改善子宮內(nèi)環(huán)境,提高妊娠率。本研究觀察了補(bǔ)腎健脾疏肝中藥聯(lián)合阿托西班對反復(fù)種植失敗患者臨床結(jié)局的影響,為反復(fù)種植失敗患者實(shí)施個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<40歲,3次及以上移植周期,且累積移植至少4枚卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎或3枚優(yōu)質(zhì)囊胚而未獲臨床妊娠為反復(fù)種植失敗[5];②參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)婦科學(xué)》辨證為脾腎兩虛肝郁證;③患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示未見宮腔病變;④患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、子宮畸形者;②合并宮腔粘連、宮腔積液者;③合并一側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水未治療者;④夫婦雙方染色體異常者;⑤移植困難者;⑥合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、全身疾病不適合移植者;⑦既往有不良孕史者。

1.3一般資料 選擇2018年1月-2022年1月在河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院生殖中心解凍移植囊胚的反復(fù)種植失敗患者140例。隨機(jī)分為對照組70例和觀察組70例,2組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究經(jīng)河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(20220021,20210002)。

表1 2組反復(fù)種植失敗患者一般資料比較

1.4治療方法

1.4.1對照組

1.4.1.1內(nèi)膜準(zhǔn)備 采用激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,所有患者于月經(jīng)第2～3天抽取肘靜脈血檢測FSH、LH、E2、孕酮(P)水平,陰道B超測量子宮內(nèi)膜厚度,開始口服戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準(zhǔn)字J20171038)3～4 mg,2次/d,記錄并根據(jù)子宮內(nèi)膜的厚度、分型、血流及雌激素水平調(diào)整用藥劑量及時(shí)間。用藥11～18 d,子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm,肌注黃體酮注射液40 mg。

1.4.1.2胚胎復(fù)蘇及移植 所有胚胎采用玻璃化法冷凍保存,以注射黃體酮日為內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日,轉(zhuǎn)化第5天移植囊胚,移植前對囊胚行激光打孔輔助孵出。移植日腹部超聲計(jì)數(shù)1 min子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率,并在超聲引導(dǎo)下移植1～2枚可移植胚胎,移植位置距離宮底1～1.5 cm。囊胚評分采用Gardner[6]評分系統(tǒng),根據(jù)囊胚腔的大小和是否孵化,將囊胚發(fā)育分為6個(gè)時(shí)期,1～2期的囊胚統(tǒng)稱為早期囊胚(EB),3～6期的囊胚根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞分為A、B、C 3個(gè)等級。A級:細(xì)胞數(shù)目多,排列緊密;B級:細(xì)胞數(shù)目偏少,排列松散;C級:細(xì)胞數(shù)目很少。于移植前0.5 h將37.5 mg醋酸阿托西班注射液(海南中和藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153257)加入250 mL氯化鈉注射液靜脈滴注,于1 h內(nèi)滴完。

1.4.1.3黃體支持 移植日開始給予黃體酮陰道緩釋凝膠(英國Fleet laboratories Limited,注冊證號(hào)H29140552)90 mg陰道用藥,1次/d,地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,國藥準(zhǔn)字HJ20170221)10 mg口服,2次/d。囊胚移植后7 d抽血測血清HCG水平。若妊娠繼續(xù)用藥到移植后28 d,B超檢查確診是否臨床妊娠,孕12周之前胚胎丟失為早期流產(chǎn)。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,同時(shí)于月經(jīng)第2天開始服用以補(bǔ)腎健脾疏肝方為基礎(chǔ)方的中藥,根據(jù)每個(gè)患者的不同中醫(yī)證候在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上隨癥加減,1劑/d,早晚各250 mL飯后服用。基礎(chǔ)方組成:黃芪20 g、炒白術(shù)20 g、熟地10 g、山茱萸15 g、炒山藥20 g、柴胡10 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、丹參10 g、半夏10 g、川芎10 g、茯苓10 g、肉桂5 g,經(jīng)期加王不留行20 g、紅花10 g、赤芍10 g,伴腰酸加杜仲15 g、菟絲子15 g,伴睡眠差加酸棗仁10 g,伴腹痛加醋延胡索15 g、吳茱萸3 g。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1子宮內(nèi)膜厚度及分型 由專人操作美國通用GE-E8超聲診斷儀,測量雙層子宮內(nèi)膜厚度并分型。子宮內(nèi)膜分型采用Gonen分型標(biāo)準(zhǔn)[7],A型:三線型子宮內(nèi)膜,內(nèi)膜回聲低于子宮壁回聲,宮腔中線回聲明顯;B型:內(nèi)膜與肌層回聲相同,宮腔中線回聲不明顯;C型:均質(zhì)強(qiáng)回聲,內(nèi)膜回聲高于肌層回聲,無宮腔中線回聲。

1.5.2子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波 移植日腹部超聲計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波,即由宮頸向?qū)m底方向的蠕動(dòng)波(CF波)與宮底向?qū)m頸方向的蠕動(dòng)波(FC波)相向蠕動(dòng)形成的對沖波(OP波)[8]。

1.5.3子宮內(nèi)膜下血流分型 將子宮內(nèi)膜下血流分為3型來描述血管進(jìn)入子宮內(nèi)膜的深度[9]。Ⅰ型:血管穿過子宮內(nèi)膜外側(cè)的低回聲帶,但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣;Ⅱ型:血管穿過子宮內(nèi)膜高回聲外緣,但未進(jìn)入子宮內(nèi)膜低回聲區(qū);Ⅲ型:血管進(jìn)入子宮內(nèi)膜低回聲區(qū)。

1.5.4臨床結(jié)局 觀察比較2組移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率。臨床妊娠率=(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%,異位妊娠率=(異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%,早期流產(chǎn)率=(早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%,多胎率=(多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 觀察組轉(zhuǎn)內(nèi)膜日子宮內(nèi)膜厚于對照組,A型內(nèi)膜占比和內(nèi)膜下血流Ⅲ型占比均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);2組移植日子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率和子宮Ⅰ、Ⅱ型血流占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

2.2臨床結(jié)局指標(biāo)比較 觀察組臨床妊娠率明顯高于對照組(P<0.05),2組間移植胚胎數(shù)、早期流產(chǎn)率、多胎率、異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組反復(fù)種植失敗患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較

3 討 論

反復(fù)種植失敗的定義、診斷及治療目前尚無專家共識(shí),多數(shù)認(rèn)為年齡<40歲,3次及以上移植周期且累積移植至少4枚卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎或3枚優(yōu)質(zhì)囊胚而未獲臨床妊娠為反復(fù)種植失敗[5]。西醫(yī)認(rèn)為反復(fù)種植失敗可能是由多種因素造成,包括子宮內(nèi)膜容受性、血栓前狀態(tài)、免疫因素、夫妻雙方染色體因素、胚胎因素等[10]。其中胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的主要因素。解凍移植周期排除患者全身系統(tǒng)性疾病及子宮器質(zhì)性病變后,當(dāng)移植胚胎質(zhì)量已定的情況下,子宮內(nèi)膜容受性對胚胎種植的影響顯得尤為重要。適于胚胎種植的子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)主要包括合適的內(nèi)膜厚度、良好的形態(tài)、內(nèi)膜下豐富血供、正常的子宮蠕動(dòng)波[11]。

超聲下子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波主要是由子宮內(nèi)膜下肌層或結(jié)合點(diǎn)發(fā)起并傳導(dǎo)到整個(gè)宮腔的機(jī)械運(yùn)動(dòng)形成的?？s宮素是誘發(fā)子宮收縮的重要激素,在生理周期不同階段均有縮宮素的分泌,其主要與子宮平滑肌縮宮素受體結(jié)合后,激活Ca2+交換通道,促進(jìn)Ca2+釋放,引起子宮平滑肌收縮進(jìn)而帶動(dòng)內(nèi)膜蠕動(dòng);也可促進(jìn)花生四烯酸和前列腺素F2α的產(chǎn)生和釋放,引起子宮收縮。研究證明縮宮素可通過旁分泌作用于非妊娠期子宮肌層,從而引起子宮收縮及內(nèi)膜蠕動(dòng)[12],血清縮宮素水平較高可能是導(dǎo)致胚胎種植失敗的原因之一[13]。阿托西班是一種縮宮素受體拮抗劑,其通過與子宮肌細(xì)胞膜、蛻膜上的縮宮素受體相結(jié)合,抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+的釋放,阻斷Ca2+內(nèi)流[14],抑制子宮收縮,減少子宮內(nèi)膜蠕動(dòng),提高妊娠率[15-16]。阿托西班可通過降低血小板聚集而改善子宮內(nèi)膜下的血流,有利于胚胎著床[17-18]。對子宮內(nèi)膜存在高頻率高幅度蠕動(dòng)波的患者給予阿托西班治療后,內(nèi)膜蠕動(dòng)頻率及幅度明顯降低[19]。有文獻(xiàn)報(bào)道移植前靜脈推注小劑量阿托西班可提高首次移植卵裂期胚胎患者的臨床妊娠率[20],也可提高反復(fù)種植失敗患者囊胚移植的臨床妊娠率和著床率[21]。有研究認(rèn)為阿托西班可顯著提高優(yōu)質(zhì)胚胎的種植率[22-23]。不孕癥患者常伴有情緒焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài),可能出現(xiàn)子宮不規(guī)律蠕動(dòng),導(dǎo)致胚胎排出體外[24-25]。本研究使用阿托西班緩解子宮肌纖維的收縮,減少子宮內(nèi)膜蠕動(dòng),增加子宮內(nèi)膜下血流灌注,更有利于胚胎著床。

中醫(yī)認(rèn)為“腎藏精,主生殖”,腎精是孕育胚胎的物質(zhì)基礎(chǔ),腎氣充盛則有助于胞宮納胎系胎。脾為后天之本,主運(yùn)化,為氣血化生之源,其化生的氣血精微物質(zhì)有助于滋養(yǎng)先天?！陡登嘀髋啤份d“女子以肝為先天”,肝腎同源,肝氣調(diào)達(dá),則助于氣血下養(yǎng)胞宮。試管患者多因婚久不孕壓力過大等不良情緒導(dǎo)致肝郁,《傅青主女科·種子》載“未有三部脈郁,而能生子也”。若三部脈郁,肝氣必因之而更郁,肝氣郁則胞胎之門必閉,說明肝郁引起沖任失調(diào),最終導(dǎo)致不孕的發(fā)生,故治療該類疾病應(yīng)在補(bǔ)腎健脾同時(shí)兼顧疏肝。臨床研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎健脾中藥能夠增加子宮內(nèi)膜微血管密度,調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜微環(huán)境,從而改善子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流及內(nèi)膜容受性,進(jìn)而改善臨床癥狀和妊娠結(jié)局[26-27]。段彥蒼等[28]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方可能通過調(diào)控STAT3信號(hào)通路,參與子宮內(nèi)膜容受性的建立,影響內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化過程,促進(jìn)胚胎的著床。楊麗蕓等[29]研究發(fā)現(xiàn),逍遙丸可以通過活化Wnt/β-catenin信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來改善超促排卵小鼠的子宮內(nèi)膜形態(tài),提高子宮內(nèi)膜容受性,促進(jìn)胚胎著床。魏學(xué)聰[30]報(bào)道補(bǔ)腎益肝類中藥可通過提高VEGF及VEGFR-2表達(dá),調(diào)節(jié)微血管密度,激活VEGFR-2下游MAPK信號(hào)通路,促進(jìn)細(xì)胞增殖遷移,有利于子宮內(nèi)膜血管生成,改善子宮內(nèi)膜容受性,從而提高促排周期小鼠妊娠及著床率。

本研究治療以補(bǔ)腎健脾疏肝為大法,佐以補(bǔ)血活血養(yǎng)血進(jìn)行辨證論治。方中用熟地、山茱萸、黃芪、炒山藥補(bǔ)腎填精,炒白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣,柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝解郁、柔肝養(yǎng)肝,佐以丹參、半夏、川芎、肉桂溫經(jīng)活血補(bǔ)血養(yǎng)血進(jìn)行加減治療,可使患者腎氣充盛,肝氣條達(dá),脾氣健運(yùn),則先后天互滋互養(yǎng),氣血充盛,任通沖盛暢進(jìn)而有利于胞宮納胎系胎養(yǎng)胎,為胚胎的發(fā)育提供良好的環(huán)境。結(jié)果顯示,觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜占比、內(nèi)膜下血流Ⅲ型占比均優(yōu)于對照組,臨床妊娠率明顯高于對照組。提示補(bǔ)腎健脾疏肝中藥聯(lián)合阿托西班更有助于改善子宮內(nèi)膜下血流,增加子宮內(nèi)膜厚度,為胚胎著床提供良好的子宮內(nèi)膜微環(huán)境,提高胚胎著床率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。