張琰，于萍，惠鑫，趙璇，寧召騰，龔字翔，張童童，王賢軍

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)的大血管閉塞（intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion，ICAS-LVO）在亞洲人群中是導(dǎo)致急性缺血性卒中發(fā)生的最常見原因。作為血管再通策略之一，球囊擴張血管成形術(shù)在應(yīng)對ICAS-LVO 中具有優(yōu)勢。有研究[1-3]已證實單純球囊擴張成形術(shù)在擇期手術(shù)中治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）的安全性，但其通常僅被作為閉塞血管伴有串聯(lián)狹窄病變部位的預(yù)擴或在釋放支架效果不滿意時給予后擴等輔助應(yīng)用，而未能充分發(fā)揮治療ICAS-LVO 的優(yōu)勢。本研究回顧性納入首選單純球囊擴張成形術(shù)治療ICAS-LVO 患者的臨床資料，通過觀察患者術(shù)后的血管再通及轉(zhuǎn)歸情況，分析單獨使用球囊擴張開通ICAS-LVO患者靶血管的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2020年1月至2020年10月在某地級市醫(yī)院卒中中心行急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的338 例患者中診斷為ICAS-LVO、并首選單純球囊擴張成形術(shù)作為急診血管內(nèi)治療主要策略的患者51例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85 歲；②經(jīng)顱腦CT 或MRI 排除出血；③發(fā)病時間≤24 h，且經(jīng)Rapid 軟件評估核心梗死區(qū)[局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）＜30%]＜70 mL，腦血流不匹配體積（Mismatch）＞15 mL，Mismatch Ratio≥1.8；④CTA、MRA或DSA證實靶血管為ICAS相關(guān)的急性大血管閉塞；⑤術(shù)前或術(shù)中確診為ICAS-LVO（病變部位既往有動脈狹窄病史；術(shù)前CT 或MRI 發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管供血區(qū)域存在分水嶺梗死；術(shù)中存在微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管的首過效應(yīng)；可顯影支架存在明顯的“束腰征”；⑥首選單純球囊擴張成形術(shù)作為開通血管的主要策略；⑦患者家屬簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因中毒、貧血、休克、低血糖等原因引起的神經(jīng)功能癥狀；②顱腦CT 證實存在出血或其他顱內(nèi)病變；③存在心臟、肝臟、肺、腎臟等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；④伴有房顫或心房/心室粘液瘤或心臟瓣膜病等（排除心源性栓塞）；⑤發(fā)病前基線改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≥3 分；⑥收縮壓≥185 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；⑦未將球囊擴張成形術(shù)作為首次嘗試開通血管策略。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 術(shù)前給予隨機血糖、凝血4項、顱腦CTA、CTP檢查評估。在排除禁忌癥后，對于發(fā)病在4.5 h內(nèi)的患者給予靜脈溶栓，并聯(lián)系介入醫(yī)師會診評估，篩選后橋接血管內(nèi)治療；對于發(fā)?。?.5 h的患者，經(jīng)介入醫(yī)師會診評估后，決定是否給予血管內(nèi)治療。術(shù)中流程：根據(jù)患者情況選擇局麻或全麻方式；股動脈Seldinger技術(shù)穿刺成功后，置入8 F股動脈短鞘；經(jīng)短鞘送入8 F導(dǎo)引導(dǎo)管/6F長鞘至責(zé)任血管近端；經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘送入微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過閉塞部位，通過首過效果證實為ICAS-LVO；撤出微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)絲送入規(guī)格適宜的Gateway 或INVATEC 球囊至病變部位；使用壓力泵給予球囊緩慢擴張，直至球囊充盈較滿意，在生命體征維持穩(wěn)定狀態(tài)下，持續(xù)充盈狀態(tài)30 s；緩慢泄空球囊，即刻造影觀察血管擴張情況，在排除血管破裂或夾層后，經(jīng)交換技術(shù)保留微導(dǎo)絲，撤出球囊；再次造影觀察擴張效果，若血管沒有出現(xiàn)明顯回縮（狹窄率≤30%）和明顯夾層，等待20 min 后再次造影評估血管情況，若殘余狹窄仍≤30%為手術(shù)成功；如果擴張效果不滿意，可以重復(fù)擴張2～3次。補救措施：①撤出球囊后，若血管很快再次出現(xiàn)閉塞，可酌情選擇Trevo/Solitaire 取栓支架進行機械拉栓或抽吸導(dǎo)管進行抽吸取栓；②撤出球囊后，血管殘留狹窄≥50%，但未完全閉塞，或前向血流不穩(wěn)定，改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）＜2b 級，或病變部位出現(xiàn)夾層，且遠端血管不穩(wěn)定，mTICI＜2b級，可給予支架置入。

1.2.2 術(shù)后影像學(xué)評估和隨訪 血管再通后即刻術(shù)中顱腦CT評估有無出血；術(shù)后6 h復(fù)查顱腦CT明確有無出血及再灌注損傷；術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查顱腦MRI+MRA明確有無新發(fā)梗死，及評估術(shù)后血管情況；在術(shù)后90 d進行門診或電話隨訪。

1.2.3 分組及評估指標(biāo) 單純球囊擴張血管再通后，再通血管在術(shù)中維持良好形態(tài)≥20 min納入單純球囊擴張成形術(shù)組；若在術(shù)中20 min 內(nèi)再通血管出現(xiàn)狹窄或再次閉塞并及時采用支架置入或取栓裝置（取栓支架或抽吸導(dǎo)管）進行血管再通納入支架補救組。

安全性評估指標(biāo)：術(shù)后48 h 再灌注損傷（顱內(nèi)出血及腦水腫）。有效性指標(biāo)：單純球囊擴張后，實現(xiàn)靶血管遠端血流恢復(fù)mTICI≥2 級（閉塞血管再通或次全閉塞血管解除狹窄，且血管殘余狹窄率≤30%）患者所占的比例。其他指標(biāo)包括術(shù)后24 h美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，90 d mRS 評分（90 d mRS 評分≤2 分為預(yù)后良好）；此外，還統(tǒng)計出現(xiàn)栓子逃逸、動脈夾層及死亡病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入51 例患者，其中男38 例（74.5%），女13 例（25.5%），年齡為41～85歲，平均（62.2±10.0）歲；高血壓34 例（66.7%），糖尿病12 例（23.5%），高脂血癥8 例（15.7%）；入院時平均NIHSS評分（12.45±5.71）分，術(shù)后24 h平均NIHSS評分（7.55±9.42）分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.55，P＜0.001）。入院時46 例患者行顱腦CTA、CTP 檢查后經(jīng)RAPID 軟件評估：核心梗死區(qū)為（12.26±27.346）mL，Mismatch 為（123.00±16.32）mL；其中27 例（58.7%）患者梗死核心區(qū)體積為0 mL。

2.2 手術(shù)情況

51例均首選單純球囊擴張成形術(shù)作為靶血管再通方式，其中30 例（58.8%）納入單純球囊擴張成形組，21 例（41.1%）納入支架補救組。大腦中動脈閉塞的患者32 例中有23 例（71.9%）采用單純球囊擴張成形術(shù)成功實現(xiàn)再通并長期維持。8例發(fā)病時間≤4.5 h的患者給予常規(guī)劑量rt-PA靜脈溶栓治療，其中3例經(jīng)造影證實術(shù)前靶血管實現(xiàn)部分再通。所有患者術(shù)前（或）術(shù)中靜脈內(nèi)給予替羅非班（魯南貝特制藥）負荷劑量0.4 μg/(kg·min)持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)維持24 h，其中13 例患者術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管注射替羅非班總劑量0.2 μg/(kg·min)。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)腦出血；8 例患者經(jīng)單純球囊擴張血管再通后24 h 出現(xiàn)回縮，其中4 例患者mTICI≥2b級，4例患者mTICI為1級；1例患者經(jīng)球囊擴張后血管出現(xiàn)夾層，給予支架置入后血流恢復(fù)正常；2例患者經(jīng)球囊擴張血管后出現(xiàn)栓子逃逸，采用取栓支架給予補救性開通血管，最終血流mTICI 為2b 級；3 例經(jīng)球囊擴張血管再通失敗后補救性置入支架，患者在術(shù)后48 h內(nèi)因嚴(yán)重腦疝而死亡，且病變部位均為后循環(huán)血管；1例患者因支架內(nèi)血栓形成，mTICI為0級，術(shù)后2 個月內(nèi)因嚴(yán)重肺部感染死亡。總體良好預(yù)后率為66.7%。單純球囊擴張成形術(shù)組與支架補救組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；單純球囊擴張成形術(shù)組患者的術(shù)后死亡人數(shù)低于支架補救組（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2；患者典型影像學(xué)數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 單純球囊擴張成形術(shù)治療ICAS-LVO患者影像學(xué)資料

表2 單純球囊擴張成形術(shù)組與支架補救組治療結(jié)果比較

3 討論

顱內(nèi)動脈急性閉塞治療的首要任務(wù)是在保證患者生命體征穩(wěn)定的情況下，盡快開通閉塞血管，恢復(fù)缺血腦組織區(qū)域的血流。應(yīng)用單純球囊擴張成形術(shù)，在證實ICAS-LVO病變情況下，一旦微導(dǎo)絲穿過病變部位，順微導(dǎo)絲將球囊送至病變部位，可在短時間內(nèi)充盈球囊擴張血管，即刻恢復(fù)靶血管遠端血流。與搭建取栓通道行機械取栓術(shù)或?qū)Ч艹槲∷ㄐg(shù)相比，可提前開通血管時間。不僅如此，有研究[4-5]報道，單純球囊擴張成形術(shù)可減少因金屬異物對血管的刺激所導(dǎo)致的急性或亞急性血栓的形成。

ICAS-LVO 的發(fā)生機制為在血管中、重度狹窄的基礎(chǔ)上形成新的血栓閉塞血管。其病理生理表現(xiàn)為斑塊破裂，引起的原位血栓形成[6-8]。ICAS-LVO的原位血栓附著在狹窄部位錐形的斑塊上，導(dǎo)致抽吸導(dǎo)管頭端直接接觸血栓較困難，或取栓支架被釋放后可能無法完全展開，造成靶血管再通率下降。有研究[9,10]報道，ICAS-LVO對機械取栓治療具有抵抗性，再通血管可反復(fù)發(fā)生再閉塞。在此情況下，單純球囊擴張成形術(shù)與取栓策略相比具有更明顯的優(yōu)勢。在球囊到位后，經(jīng)壓力泵充盈球囊，可精準(zhǔn)擴張靶血管附著血栓的斑塊，較快地實現(xiàn)血管再通，即使再通血管發(fā)生發(fā)生明顯回縮，也可經(jīng)交換技術(shù)即刻實施再次球囊擴張或補救性支架干預(yù)。此外，使用替羅非班可能可提高血管的再通率[11,12]。本研究參照專家共識[13]，所有患者術(shù)前或術(shù)中靜脈內(nèi)給予負荷劑量0.4 μg/(kg·min)持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)維持24 h，其中13 例患者術(shù)中經(jīng)微導(dǎo)管注射總劑量0.2 μg/(kg·min)。在上述13例中，有11例患者經(jīng)單純球囊擴張成形術(shù)后血管維持良好，僅2 例患者因在動脈內(nèi)使用替羅非班藥物后血管仍出現(xiàn)回縮明顯而補救性置入支架。盡管一項多中心前瞻性研究[14]證實靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療與直接血管內(nèi)治療的臨床預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，但本研究中8例發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)的患者采用橋接治療，術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)3 例患者經(jīng)靜脈溶栓后已實現(xiàn)術(shù)前責(zé)任血管的部分再通，這說明靜脈溶栓可能對部分ICAS-LVO患者新形成的新鮮原位血栓有效。ICAS-LVO 與其他急性栓塞事件相比，還具有較好的側(cè)枝代償通路基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)Rapid 軟件評估，有27 例（58.7%）患者的梗死核心區(qū)體積為0 mL，這對患者良好的預(yù)后構(gòu)建了生理基礎(chǔ)[15]。判斷靶血管是否為ICAS-LVO 病變，除排除患者具有可造成心源性血栓形成的心臟病史外，可有以下支持證據(jù)：①病變部位既往有動脈狹窄病史；②術(shù)前CT或MRI發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管供血區(qū)域存在分水嶺梗死；③術(shù)中存在微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管的首過效應(yīng)；④可顯影支架存在明顯的“束腰征”。

本研究僅有1 例（2.0%）出現(xiàn)明顯的動脈夾層，低于既往研究[3]，這可能與急性缺血性卒中血管內(nèi)治療和擇期手術(shù)中責(zé)任病灶斑塊的硬度以及球囊充盈程度不同有關(guān)。30 例采用單純球囊擴張成形術(shù)中，5 例（16.7%）術(shù)中血管殘留狹窄＜30%；術(shù)后24 h 顱腦MRA 檢查示8 例（26.7%）出現(xiàn)較明顯的血管回縮，其中4 例（13.3%）患者mTICI 為1 級；術(shù)中有19 例（37.2%）患者血管經(jīng)球囊擴張后，再通血管在20 min觀察時間內(nèi)出現(xiàn)再狹窄或再閉塞，給予支架置入（13 例）或者取栓裝置（8 例）進行補救。我們的研究發(fā)現(xiàn)前循環(huán)ICAS-LVO采用單純球囊擴張成形術(shù)成功率較高，達到66.7%（26/39），其中病變部位在大腦中動脈的患者采用單純球囊擴張成形術(shù)成功率最高達71.9%。術(shù)后患者獲得良好預(yù)后率達69.2%，高于之前的研究[16]。盡管有研究[17]報道采用單純支架置入術(shù)治療ICAS-LVO具有較高的再通率和良好預(yù)后率，但本研究中發(fā)現(xiàn)，支架置入補救組與單純球囊擴張成形術(shù)的血管再通后狀態(tài)維持良好率和良好預(yù)后率無統(tǒng)計學(xué)意義，而前者術(shù)后死亡率較高。本研究所有支架置入均為單純球囊擴張成形術(shù)失敗后進行的，單純支架置入術(shù)與單純球囊擴張成形術(shù)相比，或許前者術(shù)中的血管再通率高，但術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險不可忽視，而后者亦可使部分患者最大化獲益。

綜上所述，采用單純球囊擴張成形術(shù)治療ICAS-LVO 患者是可行性，多數(shù)患者血管再通后形態(tài)可以長期維持，并可獲得良好預(yù)后，特別是ICAS-LVO 發(fā)生在大腦中動脈的患者。對于后循環(huán)血管發(fā)生ICAS-LVO 患者可以先行單純球囊擴張成形術(shù)，但最終支架置入的可能性大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。術(shù)中使用替羅非班可以提高單純球囊擴張成形術(shù)開通血管的成功率，即使失敗后，支架置入作為一種補救性措施，可以作為備用方案。未來，隨著藥物涂層球囊在臨床上的推廣，單純球囊擴張成形術(shù)治療ICAS-LVO患者或許將會展示更明顯的優(yōu)勢。

本研究屬于單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，病例的篩選可能存在偏倚；所有患者術(shù)后血管的再評估均是在術(shù)后24 h內(nèi)完成，未繼續(xù)評估術(shù)后長時間的血管情況。未來需更多的中心參與，提供更多數(shù)據(jù)來給予驗證。