賀則凡，孫博，康慧聰2,

腦血管病專題

急性缺血性卒中是腦卒中最常見的類型，約占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1]。急性大血管閉塞性（acute large vessel occlusion，ALVO）缺血性腦卒中患者病情危重且進(jìn)展迅速，如及時(shí)開通閉塞血管、挽救缺血半暗帶可降低患者致殘率和死亡率，改善預(yù)后。

血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）是目前大血管閉塞性卒中患者有效恢復(fù)再灌注的最佳治療方法[2]。2018 年DAWN 研究和DEFUSE3 研究結(jié)果發(fā)表，將EVT的治療時(shí)間窗由6 h延長至24 h[3,4]。近期日本的RESCUE-Japan LIMIT 研究以及國內(nèi)的ANGLE-ASPECT 研究結(jié)果證實(shí)了核心梗死體積＞70 mL 的急性缺血性卒中患者仍可能從EVT 中獲益，進(jìn)一步擴(kuò)大了EVT的組織窗[5,6]。

目前研究顯示，接受EVT 的患者預(yù)后差異較大，血管再通后能獲得良好預(yù)后的患者約占50%[7,8]，而EVT術(shù)后患者預(yù)后的影響因素尚未完全明確。本研究納入150 例接受EVT 的缺血性卒中患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響90 d預(yù)后的因素，針對存在預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的患者制定更個(gè)體化的治療方案，為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年12 月在山西白求恩醫(yī)院卒中中心行EVT 的150 例ALVO 缺血性卒中患者，收集其臨床資料行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為急性缺血性卒中；②年齡≥18歲；③影像學(xué)檢查證實(shí)的癥狀性顱內(nèi)外大血管閉塞（MRA、CTA 或DSA 檢查）；④術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6 分；⑤發(fā)病到穿刺時(shí)間≤24 h；⑥發(fā)病前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)有顱內(nèi)出血或顱內(nèi)占位患者；②其他病因?qū)е碌哪X卒中，如血管炎、夾層或煙霧病等；③術(shù)前Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜6分；④預(yù)期壽命＜90 d；⑤病例資料不完整或失訪者；⑥發(fā)病前mRS評分≥3分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 滿足以下條件的患者接受血管內(nèi)治療：發(fā)?。?.5 h的患者，予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg），如癥狀持續(xù)或進(jìn)展，進(jìn)行血管內(nèi)治療；發(fā)?。? h 的前循環(huán)大血管閉塞性患者，完善CT檢查，且ASPECTS≥6分；發(fā)病＞6 h 的患者，同時(shí)完善磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查，經(jīng)評估存在臨床癥狀-核心梗死面積不匹配，符合DAWN 研究或DEFEUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)。

血管內(nèi)治療一線操作包括支架取栓法、血栓抽吸法、取栓支架聯(lián)合抽吸法，如上述手術(shù)操作后靶血管再通失敗，可選擇性實(shí)施球囊擴(kuò)張、支架置入等補(bǔ)救治療措施。手術(shù)方案由專科手術(shù)醫(yī)師于術(shù)中評估患者具體情況進(jìn)行選擇。

1.2.2 資料收集 收集患者年齡、性別、既往病史、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)前ASPECT評分、靜脈溶栓情況、血管閉塞類型、血管閉塞部位、手術(shù)方式、時(shí)間間隔（發(fā)病至穿刺時(shí)間和穿刺到血管再通時(shí)間）、血管再通后血流分級情況及隨訪結(jié)局等病例資料。

根據(jù)血管成像及術(shù)后血管有無殘余狹窄，將血管閉塞類型分為大動(dòng)脈粥樣硬化型和栓塞2 種[9]。采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評價(jià)血管再通情況，mTICI 2b～3定義為血管成功再通[10]。90 d 隨訪mRS 評分，0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良；根據(jù)預(yù)后是否良好，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。根據(jù)隨訪期內(nèi)患者是否死亡，將患者分為存活組與死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)性分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊者，以中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；EVT 預(yù)后不良和死亡的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床數(shù)據(jù)比較

根據(jù)術(shù)后90 d 的mRS 評分將患者分為預(yù)后良好組92 例（61.33%）和預(yù)后不良組58例（38.67%）。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患者年齡偏大（P=0.041）、女性患者比例較高（P=0.031）、既往糖尿病患者占比較大（P=0.027）、入院NIHSS 評分較高（P＜0.001）、入院ASPECT評分較低（P＜0.001）、mTICI分級≥2b患者占比較低（P=0.011）、出血轉(zhuǎn)化比例較高（P=0.004）、死亡患者比例較高（P＜0.001），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的一般人口學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及結(jié)局比較

2.2 EVT術(shù)后患者預(yù)后不良的影響因素分析

以EVT 術(shù)后患者預(yù)后狀況（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0）作為因變量，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素為入院低ASPECT評分和出血轉(zhuǎn)化。入院ASPECT 評分每降低1 分，患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加42.5%（OR=0.575，95%CI0.391～0.844，P=0.005）；與未發(fā)生出血轉(zhuǎn)歸的患者相比，發(fā)生出血轉(zhuǎn)歸的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加4.349倍（OR=4.349，95%CI1.032～18.329，P=0.045），見表2。

表2 EVT術(shù)后患者預(yù)后不良的影響因素分析

2.3 存活組與死亡組臨床數(shù)據(jù)比較

根據(jù)隨訪期內(nèi)患者是否死亡分為存活組129 例（86.00%）和死亡組21例（14.00%）。與存活組相比，死亡組患者年齡偏大（P=0.009）、既往心房顫動(dòng)患者占比較大（P=0.007）、入院NIHSS評分較高（P=0.036）、入院ASPECT 評分較低（P=0.007）、直接抽吸術(shù)式占比較高（P=0.001）、出血轉(zhuǎn)化比例較高（P=0.002），見表3。

表3 存活組與死亡組的一般人口學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及結(jié)局比較

2.4 EVT術(shù)后患者死亡的影響因素分析

以患者生存狀況（死亡=1，存活=0）作為因變量，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后患者死亡的危險(xiǎn)因素有年齡、既往心房顫動(dòng)、術(shù)中直接抽吸及出血轉(zhuǎn)化。年齡每增加1歲，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加5.4%（OR=1.054，95%CI1.003～1.108，P=0.038）；有心房顫動(dòng)的患者相比無該病史患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3.856 倍（OR=3.856，95%CI1.111～13.378，P=0.033）；術(shù)中直接抽吸的患者相比未直接抽吸的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加7.562 倍（OR=7.562，95%CI2.314～24.715，P=0.001）；發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者相比未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12.112 倍（OR=12.112，95%CI2.269～64.649，P=0.004），見表4。

表4 EVT術(shù)后患者死亡的影響因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，大血管閉塞性缺血性卒中患者行EVT 后血管再通率為92%，預(yù)后良好率為61.33%，死亡率為14.00%。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組患者女性比例高、既往糖尿病比例高、年齡較大、入院ASPECT 評分低、入院NIHSS評分高，mTICI分級≥2b比例低、出血轉(zhuǎn)化比例高；與存活組相比，死亡組患者年齡偏大、既往心房顫動(dòng)患者占比較大、入院NIHSS評分較高、入院ASPECT評分較低、直接抽吸術(shù)式占比較高、出血轉(zhuǎn)化比例較高。多因素Logistic回歸分析顯示術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素為低入院ASPECT 評分、出血轉(zhuǎn)化，而年齡增加、既往有心房顫動(dòng)病史、術(shù)中直接抽吸、出血轉(zhuǎn)化是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良組患者年齡高于預(yù)后良好組、既往糖尿病比例高，同時(shí)年齡增加是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，與一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果一致，80歲及以上高齡患者行血管內(nèi)治療雖可從中獲益，但臨床預(yù)后較低齡患者差[11]。年齡本身并不是EVT 的禁忌癥，但高齡患者多合并基礎(chǔ)病，血管條件差易導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥，需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估。本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良組患者女性比例高，多因素回歸分析顯示性別與預(yù)后無明顯關(guān)系，與國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于性別和取栓預(yù)后的研究結(jié)果一致，性別與急性腦卒中取栓患者90 d 良好預(yù)后無獨(dú)立相關(guān)性[12]；而另一項(xiàng)研究顯示，男性患者相比與女性患者，機(jī)械取栓術(shù)90 d 時(shí)預(yù)后良好的可能性更大[13]，可能與老年女性絕經(jīng)后失去雌激素對心腦血管的保護(hù)作用腦卒中發(fā)病率顯著增高有關(guān)[14]。高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是目前公認(rèn)的腦血管病危險(xiǎn)因素，可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。有研究證實(shí)，高血糖是行EVT的患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者術(shù)后神經(jīng)功能惡化和病死率比例更高[15,16]。

基線NIHSS 評分可直接反映患者臨床癥狀嚴(yán)重程度，本研究結(jié)果顯示預(yù)后不良組患者入院NIHSS 評分高于預(yù)后良好組，術(shù)前大核心梗死面積可能增加血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良預(yù)后。一項(xiàng)針對前循環(huán)急性大血管閉塞性腦卒中患者的研究顯示，入院NIHSS評分過高是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[17]。

ASPECT評分是目前影像學(xué)評估患者術(shù)前腦缺血梗死區(qū)域的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前低ASPECT評分是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，每降低1分預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加42.5%，有研究顯示，相較于ASPECTS評分較低的患者，ASPECTS 評分較高的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更好，顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更低[18]。

大血管閉塞病因大致分為栓塞和動(dòng)脈粥樣硬化2 種。本研究結(jié)果顯示2 種病因?qū)颊吲R床預(yù)后無明顯影響，與既往研究一致，2類患者術(shù)后90 d預(yù)后良好的比例統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著[19]。從臨床角度分析，栓塞患者多起病急驟，側(cè)枝循環(huán)欠佳，但血管再通時(shí)間短，通常血流再灌注較好且血管內(nèi)膜損傷較?。欢鴦?dòng)脈粥樣硬化型患者多側(cè)枝循環(huán)代償較好，但手術(shù)操作步驟多，常需要球囊擴(kuò)張、支架置入等補(bǔ)救措施，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，同時(shí)易造成血管內(nèi)膜損傷，因此預(yù)后并無明顯差別。而本研究顯示既往心房顫動(dòng)、術(shù)中直接抽吸是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，可能與心房顫動(dòng)患者術(shù)中多選擇直接抽吸，血管再通后血流再灌注良好而增加腦水腫、出血轉(zhuǎn)化等再灌注損傷有關(guān)。

靜脈溶栓治療仍是發(fā)?。?.5 h缺血性卒中患者的一線治療。本研究顯示EVT 前是否靜脈溶栓治療與預(yù)后之間無明顯關(guān)系，與國內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果一致，靜脈溶栓橋接取栓與直接取栓相比，療效及安全性相似，不增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[20]。另一項(xiàng)研究中針對發(fā)病到穿刺時(shí)間在8 h內(nèi)、閉塞部位為大腦中動(dòng)脈M1段患者的亞組分析顯示，EVT 術(shù)前接受靜脈溶栓治療的患者血流再通成功率顯著增高[21]。也有學(xué)者認(rèn)為，部分EVT術(shù)后血管再通成功患者微循環(huán)中可能持續(xù)存在小血栓，導(dǎo)致再灌注不良，EVT術(shù)后橋接溶栓治療可能改善微循環(huán)灌注[22]。有研究顯示，在EVT 術(shù)后血管成功再通的患者中，橋接動(dòng)脈內(nèi)溶栓患者相比安慰劑治療組，90 d時(shí)良好預(yù)后可能性更大[23]，但后續(xù)仍需更多高質(zhì)量研究證實(shí)。

高灌注綜合征尤其出血轉(zhuǎn)化是EVT 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，出血轉(zhuǎn)化是術(shù)后預(yù)后不良及死亡的危險(xiǎn)因素。與我們的結(jié)論一致，另一項(xiàng)研究表明，前循環(huán)大血管閉塞性患者EVT出血轉(zhuǎn)化與術(shù)后預(yù)后不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)[24]。

綜上所述，EVT 是目前治療ALVO 缺血性卒中患者最有效的治療方式，血管再通率較高，而預(yù)后良好率并不理想。本研究結(jié)果顯示入院低ASPECT評分、出血轉(zhuǎn)化是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。年齡增加、既往心房顫動(dòng)、術(shù)中直接抽吸和發(fā)生出血轉(zhuǎn)化是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。針對存在預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)予更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估和積極的干預(yù)，如術(shù)前控制好血壓、血糖等腦血管病危險(xiǎn)因素；高齡患者需嚴(yán)格評估臨床癥狀、血管條件、心肺功能等；對于NIHSS 評分高、ASPECT 評分低的患者，進(jìn)一步完善灌注成像評估缺血半暗帶，更準(zhǔn)確地評估EVT的獲益與風(fēng)險(xiǎn)；對于血管成功再通的患者，積極控制血壓，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜治療，降低高灌注綜合征的發(fā)生率；對于術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者，嚴(yán)格控制血壓，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，必要時(shí)行外科手術(shù)干預(yù)，以期降低患者預(yù)后不良或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究局限性在于為單中心回顧性研究、樣本量較小，未來需進(jìn)一步開展多中心、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，增加樣本量、延長隨訪時(shí)間，通過對更高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)術(shù)前評估及個(gè)體化治療方案。