聶昭雯，王薇，姚麗華，陳棉棉，周恩奇，劉忠純

抑郁障礙是一類(lèi)以心境低落、興趣減退和快感缺失為核心癥狀，伴隨負(fù)性認(rèn)知模式的情感障礙。抑郁障礙在青少年人群具有較高的發(fā)病率[1,2]，是10～24 歲人群疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[3]。消極的父母教養(yǎng)方式[4]和不良的家庭功能[5]等不良的早年經(jīng)歷是抑郁障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素。貝克抑郁認(rèn)知理論模型指出，在早年負(fù)性經(jīng)歷的背景上，個(gè)體會(huì)逐漸形成一種功能不良性的思維模式—功能失調(diào)性態(tài)度[6,7]，這種歪曲的中間信念通常被認(rèn)為是一種穩(wěn)定的抑郁障礙的易感因素[8]。父母教養(yǎng)方式作為家庭養(yǎng)育環(huán)境的重要成分，對(duì)家庭功能的形成有著不可替代的作用[9]，能反映家庭環(huán)境是否健康[10]。研究顯示消極教養(yǎng)方式與家庭功能存在顯著相關(guān)[11]。同時(shí)，父母教養(yǎng)方式與功能失調(diào)性態(tài)度也顯著相關(guān)，積極父母教養(yǎng)方式，如溫暖、理解，能減少子女功能失調(diào)性態(tài)度[12]。

如上所述，家庭功能可能與功能失調(diào)性態(tài)度存在相關(guān)關(guān)系，并在父母教養(yǎng)方式與功能失調(diào)性態(tài)度之間起到某種程度的中介作用，但是目前少有研究直接檢驗(yàn)這種相關(guān)關(guān)系及中介作用的存在。本研究嘗試通過(guò)建立父母教養(yǎng)方式、家庭功能及功能失調(diào)性態(tài)度三者之間的結(jié)構(gòu)方程模型，分析三者間的相互關(guān)系，以強(qiáng)調(diào)接受積極的父母教養(yǎng)方式及成長(zhǎng)在功能良好的家庭對(duì)心理健康的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)方便抽樣的方法，對(duì)2019年4月至11月期間就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心的抑郁障礙患者680 例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。其中女509 例，男171 例；年齡18～52歲，平均（25.39±5.09）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～55 歲；③初中及以上文化程度，可獨(dú)立完成問(wèn)卷；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神癥狀及其他精神病史；②酒精及精神活性物質(zhì)依賴(lài)和濫用史；③嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 父母教養(yǎng)方式評(píng)價(jià)量表（Egna Minnen av Barndoms Uppfostran，EMBU）評(píng)分 EMBU 為自評(píng)量表，要求受試回憶成長(zhǎng)過(guò)程中父母對(duì)待自己的方式后，從從不、偶爾、經(jīng)常、總是4 個(gè)層次分別評(píng)價(jià)父母的教養(yǎng)方式。有66個(gè)條目評(píng)估11個(gè)因子，分別是評(píng)估父親的F1（情感溫暖、理解）、F2（懲罰、嚴(yán)厲）、F3（過(guò)分干涉）、F4（偏愛(ài)被試）、F5（拒絕、否認(rèn)）、F6（過(guò)度保護(hù)），評(píng)估母親的M1（情感溫暖、理解）、M2（過(guò)分干涉、保護(hù)）、M3（拒絕、否認(rèn)）、M4（懲罰、嚴(yán)厲）、M5（偏愛(ài)被試）。因子分?jǐn)?shù)越高代表被試認(rèn)為父母越傾向使用該種教養(yǎng)方式對(duì)待自己。大部分研究對(duì)象的出生年代處在中國(guó)計(jì)劃生育階段，因此F4（偏愛(ài)被試）與M5（偏愛(ài)被試）不納入后續(xù)分析。由于父母消極與積極的教養(yǎng)方式對(duì)功能失調(diào)性態(tài)度的影響相反，所以本研究將F1（情感溫暖、理解）作為父親積極教養(yǎng)方式（paternal optimal parenting，POP），F(xiàn)2（懲罰、嚴(yán)厲）、F3（過(guò)分干涉）、F5（拒絕、否認(rèn)）及F6（過(guò)度保護(hù)）4 個(gè)維度得分的算數(shù)平均數(shù)作為父親消極教養(yǎng)方式（paternal adverse parenting，PAP）；M1（情感溫暖、理解）作為母親積極教養(yǎng)方式（maternal optimal parenting，MOP），M2（過(guò)分干涉、保護(hù)）、M3（拒絕、否認(rèn)）及M4（懲罰、嚴(yán)厲）3個(gè)維度得分的算數(shù)平均數(shù)作為母親消極教養(yǎng)方式（maternal adverse parenting，MAP）。該量表在本研究中的克朗巴哈系數(shù)（Cronbach’s α）為0.915，內(nèi)部一致性極好。中文版由岳冬梅等[13]修訂，具有良好的信效度。

1.2.2 家庭功能評(píng)定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）評(píng)分 FAD為自評(píng)量表[14]，從問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制及總的功能7 個(gè)維度評(píng)價(jià)家庭功能。各條目得分越低說(shuō)明該條目測(cè)評(píng)的家庭功能越好。該量表在本研究中的Cronbach’s α為0.931，內(nèi)部一致性極好。

1.2.3 功能失調(diào)性態(tài)度量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）評(píng)分 DAS 是用于評(píng)估功能失調(diào)性態(tài)度的自評(píng)量表[15]，具有較好的信度及效度。該量表包括脆弱性、吸引和排斥、完美化、強(qiáng)制性、尋求贊許、依賴(lài)性、自主性態(tài)度及認(rèn)知哲學(xué)8個(gè)維度，得分越高表示認(rèn)知歪曲程度越重。該量表在本研究中的Cronbach’s α為0.925，內(nèi)部一致性極好。

1.2.4 漢密爾頓抑郁量表-17 項(xiàng)量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評(píng)分 HAMD-17 為他評(píng)量表，條目涵蓋了抑郁的核心癥狀，可全面評(píng)估抑郁患者臨床癥狀。得分越高，抑郁癥狀越重。該量表在本研究中Cronbach’s α為0.846，內(nèi)部一致性非常好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)值變量的正態(tài)性，并發(fā)現(xiàn)均不服從正態(tài)分布（P＜0.05），因此用中位數(shù)及四分位數(shù)間距描述其特征；采用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)各量表之間的相關(guān)情況；使用逐步多元線(xiàn)性回歸檢驗(yàn)父母教養(yǎng)方式類(lèi)型和家庭功能對(duì)功能失調(diào)性態(tài)度的影響。使用Mplus 7.4 統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling，SEM），分析家庭功能在父母教養(yǎng)方式與功能失調(diào)性態(tài)度間的中介作用，用Bootstrap法（5000次）檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性。在SEM中，近似均方根誤差（RMSEA）＜0.08，比較擬合指數(shù)（CFI）和Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）值＞0.90，模型擬合度較好[16]。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征及主要量表得分

共納入抑郁障礙患者680 例，其中女509 例（74.85%），男171例（25.15%），符合女性患病率高于男性的特點(diǎn)[17]。研究對(duì)象年齡中位數(shù)為24（23～26）歲，發(fā)病年齡中位數(shù)為19（17～21）歲；受教育程度高中及以下31例（4.56%），本科572例（84.12%），本科以上77例（11.32%），本科占比最高?；颊咧饕勘淼梅忠?jiàn)表1。

表1 入組患者量表得分[分,中位數(shù)(P25,P75)]

2.2 功能失調(diào)性態(tài)度與父母教養(yǎng)方式、家庭功能的相關(guān)分析結(jié)果

Spearman相關(guān)分析顯示，DAS 總分及8 個(gè)維度得分與父母親消極教養(yǎng)方式正相關(guān)（r=0.089～0.242，P＜0.01），與家庭功能得分正相關(guān)（r=0.136～0.272，P＜0.01），吸引和排斥、完美化及認(rèn)知哲學(xué)得分與POP 存在負(fù)相關(guān)（r=－0.172～－0.082，P＜0.01），脆弱性、吸引和排斥、完美化及認(rèn)知哲學(xué)得分與MOP 負(fù)相關(guān)（r=－0.219～－0.087，P＜0.01），這4個(gè)維度被納入隨后的回歸分析。強(qiáng)制性、尋求贊許、依賴(lài)性及自主性態(tài)度得分與積極教養(yǎng)方式相關(guān)不顯著，不納入后續(xù)分析。家庭功能評(píng)分與父母消極教養(yǎng)方式正相關(guān)（r=0.293～0.355，P＜0.01），與父母積極教養(yǎng)方式負(fù)相關(guān)（r=－0.659～－0.650，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 功能失調(diào)性態(tài)度與家庭功能、父母教養(yǎng)方式的Spearman相關(guān)分析結(jié)果

2.3 功能失調(diào)性態(tài)度與家庭功能、父母教養(yǎng)方式的回歸分析結(jié)果

納入DAS 總分及4 個(gè)維度分（脆弱性、吸引和排斥、完美化及認(rèn)知哲學(xué)）作為結(jié)果變量，納入父母消極和積極教養(yǎng)方式及家庭功能（FAD）作為預(yù)測(cè)變量，計(jì)算逐步多元線(xiàn)性回歸模型，得到5 個(gè)擬合良好的回歸模型, 詳見(jiàn)表3。結(jié)果顯示FAD 及MAP 都是DAS 總分、脆弱性、吸引和排斥、完美化及認(rèn)知哲學(xué)的主要影響因素。FAD、MAP和POP得分對(duì)功能失調(diào)性態(tài)度的預(yù)測(cè)模型的擬合程度最好（R2=0.090，P＜0.01），且共線(xiàn)性診斷VIF＜10，因此選取此模型的3個(gè)預(yù)測(cè)變量作為建立中介效應(yīng)模型的變量。

表3 功能失調(diào)性態(tài)度與家庭功能及父母教養(yǎng)方式關(guān)系的逐步多元線(xiàn)性回歸分析

2.4 家庭功能在父母教養(yǎng)方式與功能失調(diào)性態(tài)度間的中介效應(yīng)

使用SEM 對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。父母教養(yǎng)方式和功能失調(diào)性認(rèn)知屬于潛變量，需按量表的維度歸屬模式建立模型，MAP因子分和POP因子分構(gòu)成父母教養(yǎng)方式，脆弱性、吸引和排斥、完美化及認(rèn)知哲學(xué)4 個(gè)維度得分構(gòu)成功能失調(diào)性態(tài)度。使用方差極大似然法對(duì)SEM各參數(shù)進(jìn)行估計(jì)[18]，結(jié)果顯示本模型擬合良好：χ2=49.609，自由度=11，χ2/df=4.510，P＜0.01，RMSEA=0.072，CFI=0.972，TLI=0.946，見(jiàn)圖1。使用Bootstrap方法（5000 次）檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性[19]。在本模型中，中介效應(yīng)的置信區(qū)間內(nèi)不包含0，說(shuō)明中介效應(yīng)顯著。父母教養(yǎng)方式通過(guò)家庭功能影響功能失調(diào)性態(tài)度的中介效應(yīng)ab=總效應(yīng)c－直接效應(yīng)c＆apos;=－1.236*0.204（P＜0.01），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為89.4%。

圖1 家庭功能的中介效應(yīng)模型

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，功能失調(diào)性態(tài)度與父母消極教養(yǎng)方式存在顯著正相關(guān)，且回歸分析結(jié)果說(shuō)明，MAP 和POP 能顯著影響DAS總分，上述結(jié)果與既往對(duì)中國(guó)抑郁障礙人群的研究報(bào)道一致[12,20]，抑郁障礙患者常同時(shí)存在較重的不良父母教養(yǎng)方式和功能失調(diào)性態(tài)度[21,22]。為了更加深入地了解父母教養(yǎng)方式影響功能失調(diào)性態(tài)度的過(guò)程及機(jī)制，厘清家庭功能在此過(guò)程中的作用，本研究通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，發(fā)現(xiàn)父母教養(yǎng)方式不僅能直接影響功能失調(diào)性態(tài)度，而且通過(guò)家庭功能的中介作用影響功能失調(diào)性態(tài)度，此中介作用在總效應(yīng)的占比極大（89.4%）。在抑郁障礙患者的原生家庭中，消極的父母教養(yǎng)方式更容易使家庭功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致功能失調(diào)性態(tài)度的加重。

消極的教養(yǎng)方式是導(dǎo)致抑郁障礙患者功能失調(diào)性態(tài)度發(fā)生的重要因素[23,24]。情感溫暖、理解的教養(yǎng)方式鼓勵(lì)子女獨(dú)立探索世界、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題；相反，過(guò)度保護(hù)、拒絕和缺少情感溫暖的父母會(huì)使個(gè)體容易懷疑自我的能力，過(guò)分依賴(lài)他人，形成情感脆弱、心理幼稚、片面偏激的特征，最終產(chǎn)生歪曲的功能失調(diào)性態(tài)度[23]。父母教養(yǎng)方式也是家庭功能的主要決定因素[25]。在父母給予積極教養(yǎng)方式的家庭中，父母的溫暖和關(guān)愛(ài)能讓子女感受到家庭的理解和接納，家庭功能得到健康的發(fā)展。相反，拒絕的教養(yǎng)方式會(huì)營(yíng)造拒絕和冷漠的家庭環(huán)境，從而影響家庭發(fā)揮其功能[11]。家庭作為個(gè)人能接觸到的第一個(gè)進(jìn)行社會(huì)化的場(chǎng)所，是個(gè)人社會(huì)支持和精神支持的源頭。家庭功能的系統(tǒng)模式理論提出，家庭功能的發(fā)揮與家庭關(guān)系相關(guān)[26]，和諧的家庭關(guān)系有助于兒童同父母建立安全的依戀關(guān)系。不良的家庭功能將導(dǎo)致親子互動(dòng)質(zhì)量降低，讓兒童安全感缺失、親子的親密感下降，進(jìn)而形成不安全的依戀[27,28]。根據(jù)Bowlby 的依戀理論[29,30]，安全型依戀的個(gè)體能建立一種自我模式，認(rèn)為自己能幫助自己，并且在遇到困難時(shí)值得他人的幫助。反之，未能建立安全型依戀的個(gè)體會(huì)形成一種無(wú)助和無(wú)價(jià)值的自我模式，這種無(wú)助感和無(wú)價(jià)值感是易致抑郁障礙的自我圖式中的兩大核心信念[31]，與功能失調(diào)性態(tài)度相關(guān)[32]。

Beck 的抑郁認(rèn)知模型認(rèn)為早期不良事件有助于建立潛在的功能失調(diào)性態(tài)度，功能失調(diào)性態(tài)度，尤其是負(fù)面的自我參照?qǐng)D式在抑郁的認(rèn)知模型中起著核心作用[33]。對(duì)抑郁癥患者的靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)功能磁共振的研究報(bào)道，杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)及前扣帶回的過(guò)度激活預(yù)示著患者更容易對(duì)外部刺激進(jìn)行自我歸因化處理[33]。父母教養(yǎng)方式及家庭的情緒氛圍同樣會(huì)影響杏仁核及前扣帶回的結(jié)構(gòu)和活動(dòng)[34-36]。杏仁核和前扣帶回均是與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的腦區(qū)[37,38]，這提示著功能失調(diào)性態(tài)度及父母教養(yǎng)方式可能都影響情緒調(diào)節(jié)[39,40]。父母教養(yǎng)方式可能是通過(guò)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的慢性激活影響大腦的發(fā)育進(jìn)程[41]，異常的大腦激活與功能失調(diào)性態(tài)度相關(guān)[33]。

本研究的不足有以下幾點(diǎn)。第一，本研究為橫斷面研究，雖探討了不同父母教養(yǎng)方式和家庭功能對(duì)功能失調(diào)性態(tài)度可能存在的影響，但無(wú)法確認(rèn)三個(gè)變量間的因果關(guān)系。因此，未來(lái)的研究有必要設(shè)計(jì)縱向研究以揭示它們之間的因果關(guān)系。第二，除HAMD-17外，其余量表均是通過(guò)患者自評(píng)完成，報(bào)告的主觀性可能影響結(jié)果。第三，研究沒(méi)有將患者藥物及心理治療情況納入分析，考慮到干預(yù)對(duì)患者抑郁嚴(yán)重程度及其心境變化對(duì)量表結(jié)果的影響，在今后的研究中應(yīng)將藥物及心理治療的療效納入分析。最后，本研究未設(shè)置非抑郁障礙人群作為對(duì)照，使研究較為局限，在未來(lái)的研究中會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大研究范圍，完善研究。

綜上所述，功能失調(diào)性態(tài)度是一種深層的、歪曲的認(rèn)知結(jié)構(gòu)[31]，是抑郁障礙的一種穩(wěn)定心理特征，它并不隨抑郁癥狀的緩解而變化[25]。它的存在與父母教養(yǎng)方式與家庭功能有關(guān)，消極的父母教養(yǎng)方式損害青少年健康心理[42]。在養(yǎng)育孩子的過(guò)程中，家長(zhǎng)應(yīng)給予情感溫暖、理解的教養(yǎng)，避免應(yīng)用懲罰嚴(yán)厲、拒絕否認(rèn)及過(guò)度保護(hù)等消極的教養(yǎng)方式，使家庭發(fā)揮良好功能，減少功能失調(diào)性態(tài)度的形成，降低抑郁障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)。