胡宏偉,胡鑫怡

(中國(guó)人民大學(xué) 公共管理學(xué)院,北京 100872)

一、研究緣起:中國(guó)失能過程理論話語(yǔ)的迫切性

失能是一個(gè)全球性問題,老年人和殘疾人是主要的失能群體,尤以老年人為主?？焖倮淆g化的背景下,失能風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化趨勢(shì)日益明顯,家庭和社會(huì)層面的急性和長(zhǎng)期的照護(hù)負(fù)擔(dān)成為現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。與此同時(shí),世界各地的失能人口正在增強(qiáng)自己的能力和話語(yǔ),試圖對(duì)所處的社會(huì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更大影響,各國(guó)政府也不斷響應(yīng)和積極推動(dòng)失能治理實(shí)踐,失能已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的中心話題。在此背景之下,失能過程理論體系基本形成并逐漸中心化和豐富化,廣泛影響了全世界的學(xué)術(shù)研究和政策實(shí)踐?！笆堋北灰暈橐粋€(gè)階段性過程——通常從慢性疾病的發(fā)作開始,隨著年齡的增長(zhǎng)尤其是步入老年階段之后,逐漸走向日常活動(dòng)的功能限制。在整個(gè)過程中,失能不僅是病理性原因所造成的損傷后果,更被理解為一種“社會(huì)結(jié)構(gòu)”。進(jìn)而理論的體系化發(fā)展從醫(yī)學(xué)走向社會(huì)學(xué)領(lǐng)域,以失能過程理論為核心,引入環(huán)境要素,并從生命歷程、累積劣勢(shì)等視角進(jìn)行詮釋,突出了社會(huì)環(huán)境對(duì)于個(gè)人日常活動(dòng)或履行社會(huì)角色的阻礙[1-2]。與此同時(shí),理論體系的發(fā)展也拓寬了人們對(duì)于失能過程的經(jīng)驗(yàn)研究,社會(huì)層面的失能與損傷的概念逐漸被區(qū)分[3]25-43[4]18-20,并且由于受到不同因素的影響,失能有其隨著時(shí)間不斷惡化、減緩或平穩(wěn)的過程[5]。因此,失能不僅是個(gè)人健康問題,更是由社會(huì)所建構(gòu)并會(huì)給其帶來巨大挑戰(zhàn)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn),從而失能的社會(huì)化治理由家庭走向社會(huì),由醫(yī)學(xué)手段走向環(huán)境調(diào)適。

近年來中國(guó)正積極參與到失能過程理論體系的建構(gòu)與完善之中,并且作為西方體系之外的獨(dú)有文化,中國(guó)的研究進(jìn)展和政策實(shí)踐更加受到世界關(guān)注。沿著“西方理論→中國(guó)經(jīng)驗(yàn)→理論對(duì)話→中國(guó)話語(yǔ)”的發(fā)展路徑,中國(guó)話語(yǔ)與全世界的失能過程理論體系交融交匯,在研究?jī)?nèi)容與發(fā)現(xiàn)上既有其整體性與共性特征,在文化、環(huán)境以及治理模式多個(gè)維度又充分體現(xiàn)了中國(guó)的文化要素和話語(yǔ)集合。因而,由于其快速擴(kuò)散的失能風(fēng)險(xiǎn)和豐富的老齡化實(shí)踐,中國(guó)既迫切需要也具備條件來豐富和發(fā)展失能過程理論體系,但如何定位和發(fā)展中國(guó)的話語(yǔ)體系,是世界范圍內(nèi)失能過程理論體系構(gòu)建的重要命題和迫切內(nèi)容。第一,失能過程的社會(huì)性與綜合性使構(gòu)建和發(fā)展失能過程理論體系的中國(guó)話語(yǔ)成為可能。失能過程受社會(huì)情境影響較大,并且越來越多的證據(jù)突顯了社會(huì)情境對(duì)于失能過程的影響作用。從這個(gè)角度來看,中國(guó)作為社會(huì)劇變且文化環(huán)境具有特殊性的超級(jí)大國(guó),失能過程理論體系的發(fā)展應(yīng)當(dāng)充分考慮中國(guó)情境的獨(dú)特性。第二,中國(guó)超大人口規(guī)模與快速老齡化的特殊性使構(gòu)建失能過程理論體系的中國(guó)話語(yǔ)更加必要。現(xiàn)有的失能過程理論體系是基于西方發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化過程所歸納與呈現(xiàn)的理論圖景,并不是世界范圍內(nèi)失能過程理論體系的全貌。如果脫離中國(guó)情境和中國(guó)話語(yǔ)來討論失能過程理論體系,將會(huì)使其成為部分的、殘缺的,甚至有所偏頗的理論體系。第三,中國(guó)話語(yǔ)是世界失能過程理論體系發(fā)展不可或缺的一部分。強(qiáng)調(diào)中國(guó)話語(yǔ)并非是要構(gòu)建一個(gè)獨(dú)立的、排他的中國(guó)失能過程理論體系,而是要考慮中國(guó)情境與失能過程的互動(dòng)關(guān)系,更加重視中國(guó)情境和中國(guó)話語(yǔ)對(duì)全世界失能過程理論體系的獨(dú)特價(jià)值和拓展作用。

正是基于上述背景,本研究首先梳理失能過程理論體系的核心內(nèi)容與發(fā)展脈絡(luò),總結(jié)失能過程理論研究中的關(guān)鍵議題和發(fā)展趨勢(shì),在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)討論西方話語(yǔ)下中國(guó)失能過程理論體系的研究進(jìn)展,進(jìn)而展望失能過程理論體系發(fā)展過程中中國(guó)話語(yǔ)的構(gòu)建方向。

二、理論圖景:失能過程理論的學(xué)理關(guān)涉

失能過程理論是輻射醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)等眾多領(lǐng)域和理論的復(fù)雜體系,其核心包括失能模型、ICIDH框架兩大基礎(chǔ)模型以及IOM、失能過程理論、賦能—失能過程、ICF框架四大擴(kuò)展模型,并關(guān)涉三大醫(yī)學(xué)假說和基于社會(huì)學(xué)視角的生命歷程和累積劣勢(shì)兩大理論(見表1)。失能過程理論體系基本沿著從醫(yī)學(xué)到社會(huì)學(xué),從疾病后果走向人與環(huán)境互動(dòng)的發(fā)展脈絡(luò),其具體理論圖景及發(fā)展路徑如下。

表1 失能過程理論體系

“失能”或者“失能過程”與個(gè)人生理稟賦密切相關(guān),由此衍生了失能領(lǐng)域兩大關(guān)鍵性理論模型——世界衛(wèi)生組織的《國(guó)際損傷、失能和障礙分類》(ICIDH)與Nagi的失能模型(Disablement Model)。雖然這兩個(gè)模型在具體的概念界定上有所差異,但是都認(rèn)為存在一個(gè)類似“疾病→損傷→功能限制→失能”的過程,即疾病的存在會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷,進(jìn)而發(fā)展為身體或認(rèn)知的功能限制[3]25-43,[6]。隨著失能的研究走向社會(huì)學(xué)領(lǐng)域,對(duì)于失能的認(rèn)知也從疾病結(jié)果走向社會(huì)建構(gòu),Lawton和Nahemow首先發(fā)現(xiàn)了環(huán)境在衰老過程中的重要作用[7]。個(gè)人失能過程的發(fā)展除了病理性因素之外,Nagi在1991年對(duì)模型的修訂中還提到了社會(huì)環(huán)境的干擾作用。繼而,Pope和Tarlov在ICIDH框架的基礎(chǔ)上引入了與健康相關(guān)的包括生物、環(huán)境、生活方式和行為在內(nèi)的易使個(gè)人失能的風(fēng)險(xiǎn)因素以及生活質(zhì)量等變量,描繪了失能過程、生活質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)因素之間的相互作用,并將其歸納為IOM模型[8]。Verbrugge和Jette隨之正式提出了失能過程理論:①描述了慢性和急性疾病如何影響特定身體系統(tǒng)的功能、基本的身體和心理行為以及日常生活活動(dòng);②引入了加速或減緩失能過程的情境性因素,包括風(fēng)險(xiǎn)因素、個(gè)體內(nèi)因素和個(gè)體外因素三種。其中,風(fēng)險(xiǎn)因素是指在失能發(fā)生之前出現(xiàn)的易感現(xiàn)象,可以影響失能的發(fā)生及其嚴(yán)重程度;個(gè)體內(nèi)因素是在個(gè)體內(nèi)部發(fā)揮作用的因素以及個(gè)體出現(xiàn)失能后所做出的適應(yīng);個(gè)體外因素是在個(gè)體外部發(fā)揮作用的因素,包括醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)、社交網(wǎng)絡(luò)和物理環(huán)境等[9]。這一失能過程理論的提出將個(gè)人的失能病理性過程置于外部環(huán)境之中,但仍然認(rèn)為失能過程是單向的, 會(huì)不斷惡化直至走向死亡。 Brandt等人則進(jìn)一步在失能路徑之間增加雙箭頭, 其認(rèn)為通過正確的治療或干預(yù), 這一路徑可以停止甚至逆轉(zhuǎn)為康復(fù)[10]62-80。 世界衛(wèi)生組織在此之上提出了ICF框架, 從身體功能及結(jié)構(gòu)、 活動(dòng)能力和社會(huì)參與三個(gè)方面綜合定義失能的特征, 并將失能過程的情境性因素進(jìn)一步歸納為環(huán)境因素和個(gè)人因素, 其中環(huán)境因素描述了不同功能水平的人所生活和行動(dòng)的外部環(huán)境, 而個(gè)人因素如動(dòng)機(jī)和自尊, 可以影響個(gè)人社會(huì)參與的程度[4]18-20。

以上基本形成了失能過程理論體系的核心內(nèi)容,同時(shí)隨著研究深入,只關(guān)注失能過程本身似乎是不充分的和較為單薄的,還需要引入一些醫(yī)學(xué)假說和社會(huì)學(xué)視角來拓展理論的邊界,這就形成了失能過程理論體系中的關(guān)涉理論。一類是醫(yī)學(xué)方面,失能過程本身有其時(shí)期長(zhǎng)短,隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng),發(fā)病率、失能率和死亡率三者之間發(fā)生互動(dòng)并形成生存曲線[11],由此衍生出關(guān)于失能期壓縮或擴(kuò)張的三種理論假說:第一,發(fā)病率壓縮假說(Compression of Morbidity),隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高,慢性病發(fā)病年齡推遲,而預(yù)期壽命有其生物學(xué)最大值,假設(shè)死亡率的下降速度低于發(fā)病率的下降速度,帶殘生存即失能過程將被壓縮[12];第二,發(fā)病率擴(kuò)張假說(Expansion of Morbidity),死亡率的下降不是由于發(fā)病率的降低,而是由于帶病體的存活率提高,這導(dǎo)致存活人口的健康狀況整體變差,即假設(shè)死亡率的下降速度高于發(fā)病率的下降速度,帶殘生存過程延長(zhǎng)[13];第三,動(dòng)態(tài)平衡假說(Dynamic Equilibrium),假設(shè)慢性病嚴(yán)重程度和進(jìn)展的變化將跟上死亡率的變化,從而在早期階段阻止疾病的進(jìn)展,帶殘生存過程相對(duì)不變[14]。另一類是社會(huì)學(xué)方面,失能不是一個(gè)靜態(tài)的概念,而是一個(gè)動(dòng)態(tài)和互動(dòng)的過程。尤其是在生命歷程中,實(shí)際年齡、關(guān)系、生活事件,社會(huì)變革和能動(dòng)性等社會(huì)變量對(duì)個(gè)人從出生到死亡過程的塑造,為失能過程研究提供了一個(gè)新的視角。生命歷程的概念引起了人們對(duì)按時(shí)間順序排列的年齡本身作為一個(gè)社會(huì)學(xué)變量的關(guān)注,并為質(zhì)疑不同生命歷程階段的歷史特定性質(zhì),以及塑造人們?cè)谶@些生命歷程階段經(jīng)歷的社會(huì)過程和假設(shè)提供了一個(gè)理論框架[15]。生命歷程被描述為一種不平等結(jié)構(gòu),童年的學(xué)校教育、成年的職業(yè)發(fā)展和老年的退休生活,既反映又強(qiáng)化了與年齡相關(guān)的社會(huì)包容和邊緣化結(jié)構(gòu),揭示了獲得公民權(quán)利和社會(huì)參與的機(jī)會(huì)存在差異[16]。而這一差異的累積逐漸產(chǎn)生馬太效應(yīng),由此引發(fā)了累積劣勢(shì)理論對(duì)于健康不平等議題的討論。假設(shè)生命早期的微小差異會(huì)在生命過程中擴(kuò)大,即優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)會(huì)產(chǎn)生額外的累積[17]。累積劣勢(shì)理論為理解和描述導(dǎo)致老年人經(jīng)濟(jì)、身體和心理健康差異的生命歷程影響提供新的解釋——社會(huì)不平等是一種系統(tǒng)性趨勢(shì),根據(jù)整個(gè)生命歷程的社會(huì)生活條件,優(yōu)勢(shì)群體趨于改善而弱勢(shì)群體不斷惡化,老齡化過程體現(xiàn)多年劣勢(shì)/優(yōu)勢(shì)累積的差異[18]。

三、關(guān)鍵議題:失能過程研究的專題回溯

縱觀失能過程研究可以發(fā)現(xiàn),相關(guān)研究主要融洽了五個(gè)方面的關(guān)鍵議題,這五個(gè)關(guān)鍵議題基本形成了失能過程理論深化、延展的主要形式。

(一)概念:失能的界定與衡量

在失能的概念界定中, 需要區(qū)分“失能”與“損傷”這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。 世界衛(wèi)生組織的ICIDH框架從醫(yī)學(xué)角度將其理解為由于個(gè)人健康問題所引起的心理或生理方面的損傷[3], 但在社會(huì)層面進(jìn)行衡量時(shí), 失能的概念引入了社會(huì)參與的要求和諸多環(huán)境要素, 即由于社會(huì)環(huán)境的限制造成了人們身體活動(dòng)和社會(huì)參與的不便。 在此基礎(chǔ)上, “損傷”逐漸替代了失能原先的含義, ICF框架從病理學(xué)角度將其定義為“身體功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的問題, 如顯著的變異或缺失”, 而失能則進(jìn)一步融合了社會(huì)建構(gòu)的思想,涵蓋了損傷、 活動(dòng)限制和參與限制等諸多內(nèi)容。 因此, 失能是一個(gè)總括性的概念——個(gè)人身體損傷或是社會(huì)環(huán)境建構(gòu)的功能后果。 失能過程則是反映了失能研究的動(dòng)態(tài)視角,隨著時(shí)間的推移, 失能有其形成和發(fā)展的軌跡和機(jī)制, 失能過程既是生理性的, 有其“疾病→損傷→功能限制→失能”的發(fā)展階段,也是社會(huì)性的, 反映了個(gè)人身體能力和環(huán)境因素(包括消極態(tài)度、 物理障礙以及有限的社會(huì)支持)之間的相互作用[4]18-20。

失能的衡量涉及兩個(gè)關(guān)鍵性問題:一是如何選定衡量失能的項(xiàng)目,二是如何確定評(píng)級(jí)系統(tǒng)來定義失能的頻率和嚴(yán)重程度[19]。失能被定義為難以履行社會(huì)定義的角色和任務(wù),在度量個(gè)人活動(dòng)方面常見的量表有:①日常生活活動(dòng)(ADL),衡量個(gè)人自我護(hù)理、自我維持或日常生活的能力,包括日常生活中的六項(xiàng)活動(dòng)——洗澡、穿衣、吃飯、室內(nèi)轉(zhuǎn)移、如廁、控制大小便;②擴(kuò)展的工具性日常生活(IADL),衡量個(gè)人獨(dú)立生活、家庭生活或社會(huì)參與的能力,包括購(gòu)物、理財(cái)、使用交通工具、做家務(wù)、使用電話、自己做飯和服藥[20];③Nagi的身體功能限制量表,包括站立15分鐘、蹲下、跪下、彎腰、雙手舉過頭頂、用手指抓握、舉起重物、爬樓梯、走200—300米、走5公里和從椅子上站起來[21]。這些量表通過連續(xù)計(jì)數(shù)或者二元指標(biāo)的方式對(duì)個(gè)人的功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià),其可靠性和有效性已得到廣泛的證據(jù)支持[22]。

(二)技術(shù):失能研究的技術(shù)進(jìn)展

隨著數(shù)據(jù)收集的可及性與規(guī)模性, 失能研究開始呈現(xiàn)出實(shí)證主義的傾向, 并主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面:

第一,失能軌跡研究。失能是一種持續(xù)現(xiàn)象,研究中通過實(shí)證方法可以捕捉到隨著時(shí)間的推移,身體功能從完全功能到功能的局部限制,再到功能的完全喪失的這一變化過程。目前常見的方法有兩種,第一種方法是基于橫斷面數(shù)據(jù),通常采用二元失能/非失能的變量,重點(diǎn)關(guān)注特定時(shí)間點(diǎn)的失能水平和預(yù)測(cè)因素,或是描摹特定年齡失能率隨時(shí)間推移的趨勢(shì)。雖然這種方法在多數(shù)情況下是合適的,但它假定失能在年齡較大時(shí)會(huì)單方面增加,并且無(wú)法調(diào)查是否有其他人口遵循不同的軌跡[23]。第二種方法是基于縱向面板數(shù)據(jù),研究一定時(shí)間間隔內(nèi)的失能發(fā)生率和恢復(fù)率,或是隨著人們年齡的增長(zhǎng)形成不同類型的失能軌跡[24]。其主要的思路包括層次建模、潛在曲線分析和組基建模三種。其中,層次建模和潛在曲線分析都假設(shè)軌跡參數(shù)根據(jù)多元正態(tài)分布函數(shù)在整個(gè)人群中連續(xù)分布,雖然速度不同,但都呈現(xiàn)相同的增長(zhǎng)或下降的軌跡模式[5]。而組基建模假定各軌跡類型內(nèi)的個(gè)體具有相同的發(fā)展軌跡,通過不同類型之間的差異來描述發(fā)展軌跡中的個(gè)體變異,這一發(fā)展軌跡描述了隨著年齡或時(shí)間的推移而發(fā)生的失能過程[25],并且可以呈現(xiàn)老年人失能過程中身體、精神、智力或感官方面的共病趨勢(shì)[26]。

第二,失能(流行)率的測(cè)算及預(yù)測(cè)。作為估算衛(wèi)生支出和制定衛(wèi)生政策的基礎(chǔ),有必要在人口層面測(cè)算與預(yù)測(cè)失能人口的規(guī)模。失能是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,失能率的變動(dòng)從宏觀上反映了不同年齡的個(gè)體功能狀態(tài)的改變和生理、社會(huì)及環(huán)境變化之間的互動(dòng)[27]。但是對(duì)于全球的大多數(shù)地區(qū),失能人口的宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較少,也沒有形成衡量失能程度的黃金標(biāo)準(zhǔn),從而不同國(guó)家之間甚至一國(guó)不同時(shí)期的失能率也存在不可比的問題[28]。同時(shí),在失能率的預(yù)測(cè)方面,目前常見的思路有兩種:第一種是基于宏觀數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬,第二種是使用微觀數(shù)據(jù)。建立不同健康狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)移概率矩陣或是多狀態(tài)生命表,從而預(yù)測(cè)失能人口規(guī)模[29]。

第三, 失能期的壓縮或擴(kuò)張。 理論上,隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng), 失能期可能存在壓縮、 擴(kuò)張或是動(dòng)態(tài)平衡三種情況。 失能期壓縮或擴(kuò)張的判斷依據(jù)是疾病/失能的發(fā)病率、 進(jìn)展和嚴(yán)重程度的趨勢(shì), 以及其與死亡率之間的關(guān)系。 但變量之間相互依存、 關(guān)系復(fù)雜, 很難肯定地認(rèn)為失能期是走向壓縮或是擴(kuò)張。 因此, 此類研究往往通過實(shí)證結(jié)果來進(jìn)行解釋, 而非直接進(jìn)行強(qiáng)有力的預(yù)設(shè)[22]。 研究中經(jīng)常通過預(yù)測(cè)發(fā)病率、 失能率和死亡率, 在此基礎(chǔ)上構(gòu)造出可視化的生存曲線, 例如, 由于發(fā)病率增加導(dǎo)致其疾病和行動(dòng)受限的生存曲線向左, 而死亡率下降導(dǎo)致其死亡率的生存曲線向右, 從而得出失能期擴(kuò)張的一般結(jié)論[30]。

(三)誘因:失能過程的影響因素

失能過程理論強(qiáng)調(diào)情境因素的影響,這些因素通常描述個(gè)人身體系統(tǒng)或其環(huán)境的一些特征,通過風(fēng)險(xiǎn)或保護(hù)機(jī)制對(duì)個(gè)人的失能過程產(chǎn)生影響[31]。第一種是獨(dú)立于損傷和失能而預(yù)先存在的因素,通常是人口社會(huì)學(xué)特征,如固定不變的年齡、出生隊(duì)列、所在地等,也可以基于生命歷程視角追溯到“上游”,早期生命階段中社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、重大風(fēng)險(xiǎn)事件以及生活方式選擇的不同,例如,教育水平和職業(yè)的不同,以及一些逆境經(jīng)歷、關(guān)鍵事件的沖擊,會(huì)體現(xiàn)在其身體和認(rèn)知狀況的差異上[17,32]。這些都是失能之前已經(jīng)發(fā)生或者固定不變的因素,通常影響失能軌跡的類型歸屬。第二種是在失能過程中發(fā)生改變,或是由于存在損傷/失能才被調(diào)動(dòng)的因素,例如一些生活轉(zhuǎn)變、干預(yù)措施或外部環(huán)境的變化可以改變失能的進(jìn)程,常見的有戶籍、婚姻、健康狀況和行為、社會(huì)交往和家庭支持、住房室內(nèi)設(shè)施等[5],以及受到技術(shù)援助/他人幫助、享受醫(yī)療/康復(fù)服務(wù)、領(lǐng)取撫恤金等,一定程度上會(huì)緩和或加速失能的進(jìn)程[33]。

為了揭示情境因素影響失能過程的作用機(jī)制, 需要根據(jù)情境因素如何影響失能這一過程對(duì)其進(jìn)行分類。 從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看, 在失能過程中,情境性因素可以作為獨(dú)立因素、 混雜因素、 調(diào)節(jié)因素或中介因素, 具體取決于研究人員對(duì)于失能過程的假定以及研究目標(biāo)的設(shè)定[34]。 目前的研究已經(jīng)探索了人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)變化, 慢性病和相關(guān)治療的變化, 潛在身體、 認(rèn)知和感覺功能的趨勢(shì)以及環(huán)境變化等不同因素對(duì)失能過程的影響, 并且這一影響可能是多種因素綜合作用的結(jié)果[35]。 由此得出的一個(gè)推論是, 失能與情境性因素之間的關(guān)系可能被建模為復(fù)雜的相互作用,其性質(zhì)取決于失能程度和情境性因素的性質(zhì)[33]。

(四)結(jié)果:失能的潛在影響

從個(gè)人層面來看,相較于健康人群,失能人群不僅遭遇更多的生活困難以及需要更多的醫(yī)療護(hù)理,也面臨著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。失能不僅降低了個(gè)人的生存能力和生活質(zhì)量,同時(shí)也放大了個(gè)體對(duì)于死亡的恐懼[36]。由于失能而給家庭帶來的額外照顧和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)加深個(gè)人的抑郁和其他負(fù)面情緒,這些都是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[37]。同時(shí),失能往往也反映了健康的不平等,由于生命早期所累積的劣勢(shì),諸如性別和居住地不同的個(gè)人所經(jīng)歷的生理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等都存在差異,導(dǎo)致中老年時(shí)期的帶殘/帶病生存時(shí)期更長(zhǎng)[17]。

從家庭及社會(huì)層面來看,失能引發(fā)的照護(hù)等問題會(huì)增加總體負(fù)擔(dān)。老齡化趨勢(shì)之下,失能老人的規(guī)模日益增長(zhǎng),由子女和配偶提供的家庭養(yǎng)老仍然是當(dāng)前主流的養(yǎng)老模式。家庭作為一個(gè)整體性系統(tǒng),失能老人需要家庭成員支持和幫扶的同時(shí),也會(huì)對(duì)家庭的生活質(zhì)量和總體負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響[38]。這一負(fù)擔(dān)不僅是照護(hù)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)支出,也包括照護(hù)者無(wú)法工作所帶來的隱形收入損失以及所衍生的精神和心理壓力[39]。而家庭的小型化、核心化趨勢(shì)加劇,已無(wú)法容納全部的失能照護(hù)責(zé)任,失能老人的社會(huì)住院等問題層出不窮,這對(duì)世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系提出嚴(yán)峻考驗(yàn)。

(五)治理:失能的社會(huì)化治理

失能過程理論的一個(gè)基本假設(shè)是物理環(huán)境對(duì)個(gè)人失能過程有外在影響,既可以作為風(fēng)險(xiǎn)因素來加速失能發(fā)展,同時(shí)也可以作為保護(hù)因素,通過降低風(fēng)險(xiǎn)(如消除環(huán)境障礙)或增強(qiáng)支持功能(如安裝扶手)最大限度地抑制或緩和失能的進(jìn)程[9]。因而,以照護(hù)為核心的失能社會(huì)化治理顯得尤為重要。

家庭作為傳統(tǒng)核心的照護(hù)責(zé)任主體,子女應(yīng)當(dāng)履行法定的贍養(yǎng)義務(wù),尤其是在中國(guó)的孝文化之下,由于文化道德的傳統(tǒng)以及代際血緣紐帶,子女幾乎承擔(dān)了全部的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)責(zé)任[40],從而,家庭照料可以讓失能老人身處熟悉的生活環(huán)境和維系基本的情感支持,其接受程度最高[41]。社區(qū)照料以日間照料機(jī)構(gòu)為載體,重點(diǎn)關(guān)注高齡老人、空巢老人、失能老人等照料需求較高的特殊老年群體,為其提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等服務(wù)[42]。并且,世界衛(wèi)生組織在現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)上提出了社區(qū)整合照護(hù),鼓勵(lì)社區(qū)進(jìn)一步提高失能照護(hù)水平[43]。在家庭、社區(qū)兩大主體之外,失能治理的主要責(zé)任者還有政府。各國(guó)政府通過救助、保險(xiǎn)等機(jī)制積極承擔(dān)起失能照護(hù)的責(zé)任,包括英國(guó)的家計(jì)調(diào)查型、德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)型、美國(guó)的市場(chǎng)主導(dǎo)型和日本的整合型老年照護(hù)服務(wù)制度模式等[44]。

四、發(fā)展趨勢(shì):失能過程理論的研究嬗變

縱觀失能過程理論體系發(fā)展的過程,可以清晰尋見研究在本體、價(jià)值、因果、范式四個(gè)方面的轉(zhuǎn)向與變化,這些研究嬗變統(tǒng)構(gòu)了失能過程理論體系的重要發(fā)展趨勢(shì)。

(一)本體轉(zhuǎn)向:從個(gè)人問題走向社會(huì)建構(gòu)

失能是個(gè)人問題還是社會(huì)問題?失能起初被理解為“個(gè)人悲劇”(personal tragedy),研究假定失能所面臨的困難是其個(gè)人損傷或喪失功能的直接后果,失能存在于個(gè)人內(nèi)部,是個(gè)人的固有特征[45]。在這一認(rèn)知下的失能研究?jī)A向于將失能作為一種病理性的過程——或多或少隨機(jī)發(fā)生在個(gè)人身上的不幸。反過來,對(duì)于失能的治療也是基于這樣一種理念,即問題存在于個(gè)人,需要通過醫(yī)學(xué)手段來最大限度地改善個(gè)人身體狀況以達(dá)到規(guī)范的非失能標(biāo)準(zhǔn)[46]。

但簡(jiǎn)單將失能歸為個(gè)人的健康問題似乎不能涵蓋失能的社會(huì)屬性。盡管疾病狀況和身體損傷與個(gè)人日常生活活動(dòng)的能力密切相關(guān),但它們并不是失能的充分原因。失能本身不是人的一部分,個(gè)人可能存在身體障礙,但這本身并不構(gòu)成失能[47]。對(duì)于看似健康但難以完成日常生活活動(dòng)任務(wù)的個(gè)人,身體損傷和限制以外的因素加劇了這一失能過程[48]。因此,失能研究的社會(huì)模式將失能重新歸因?yàn)樯鐣?huì)建構(gòu)的過程——失能作為一個(gè)因變量,是由于個(gè)人能力與環(huán)境需求等自變量之間的不適應(yīng)所引起[49]。

(二)價(jià)值取向:從社會(huì)排斥走向社會(huì)包容

失能還是賦能?社會(huì)是為健康人而建立的,這一“能力主義”(ableism)和“正常暴政”(tyranny of normalcy)的意識(shí)形態(tài)將失能人群鎖定在一個(gè)“例外區(qū)域”,在這個(gè)區(qū)域中,社會(huì)文化傾向于通過糾正來實(shí)現(xiàn)正常,通過貶低差異來實(shí)現(xiàn)同質(zhì)。這對(duì)失能人群來說意味著他們“被期望否定自己的身體”并“適應(yīng)非失能人群的身體規(guī)范”[50]。因而,早期失能研究?jī)A向于將失能歸咎為個(gè)人問題,助長(zhǎng)了社會(huì)排斥風(fēng)氣甚至可能導(dǎo)致自我憎恨。正是如此,失能研究投射出一種有能力/無(wú)能力、正常/異常(able/disabled、normal/abnormal)的二元論傾向——某種程度上將非失能歸類為比失能更好[51]。

隨著失能過程理論走向社會(huì)學(xué)領(lǐng)域,失能被視作一種社會(huì)壓迫,人們從障礙的角度看待失能問題,包括三種社會(huì)建構(gòu)的障礙:①結(jié)構(gòu)性障礙即基于“正?！迸袛嗟囊?guī)范、習(xí)俗和意識(shí)形態(tài);②環(huán)境障礙即臺(tái)階等物理障礙;③態(tài)度障礙即人們對(duì)失能的不友好態(tài)度和行為。從這一認(rèn)知中得出的社會(huì)政策開始面向失能的社會(huì)化治理,醫(yī)療保健和社會(huì)干預(yù)等治理措施需要更加適應(yīng)失能人群的健康狀況,社會(huì)文化和法律政策等倫理規(guī)范需要更加關(guān)注失能人群的話語(yǔ)地位,從而構(gòu)建更適合失能人群生活的包容性社會(huì)[52]。

(三)因果邏輯:從線性路徑走向非線性路徑

失能過程被描述為一個(gè)因果鏈條。無(wú)論是社會(huì)學(xué)領(lǐng)域Nagi提出的失能模型,還是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的ICIDH框架,其主要特征是關(guān)注與人本身相關(guān)的失能內(nèi)部過程,而不考慮外部的物理或社會(huì)環(huán)境的作用[53]。這種單向的線性過程認(rèn)為疾病的存在啟動(dòng)了失能過程,其逐步的負(fù)面后果是不可避免和不可逆轉(zhuǎn)的,不存在失能過程的逆轉(zhuǎn)或是其他因素的干擾[54]。

但這一線性和單向的失能路徑被認(rèn)為過于簡(jiǎn)單化。研究中失能過程的單向性逐漸被推翻,雖然Nagi也提到過存在返程的可能,但并沒有提出修訂方法。而Brandt等人通過在線性路徑的四個(gè)概念之間重新添加雙向箭頭,允許該失能過程逆轉(zhuǎn)為康復(fù)或緩和[10]62-80。因此,它證明了失能并不一定是最終階段,通過積極的醫(yī)學(xué)治療或是保護(hù)性措施的干預(yù),失能過程是可以停滯甚至是逆轉(zhuǎn)的。與線性模型相比,通過引入失能相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,Verbrugge和Jette提出的失能過程理論開始承認(rèn)環(huán)境在失能過程中所起的作用。通過改變環(huán)境的需求或個(gè)人的能力,可以影響失能的進(jìn)程[9]。世界衛(wèi)生組織的ICF框架同時(shí)解決了失能過程的單向性和線性特征,將失能過程陳述為急性或慢性疾病的生理性因素與社會(huì)環(huán)境的情境性因素之間的動(dòng)態(tài)、多向和非線性作用[4]18-20。

(四)范式變遷:從詮釋主義走向經(jīng)驗(yàn)主義

失能過程理論有其系統(tǒng)和旁支的內(nèi)容體系,無(wú)論醫(yī)學(xué)模式還是社會(huì)模式,都是從本體論出發(fā),通過觀察和實(shí)驗(yàn)把個(gè)別案例歸納于普遍性法則之下,由表及里地從理論角度詮釋失能本身及其過程。其作為科學(xué)化的理論模型,假設(shè)了失能從病理到身體系統(tǒng)損傷再到功能限制的主要路徑,并構(gòu)建起時(shí)間軌跡和因果邏輯,由此形成了橫跨醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的失能過程理論體系,充分詮釋和建構(gòu)了失能相關(guān)過程[55]。

隨著失能相關(guān)研究中更多使用縱向數(shù)據(jù)以及失能過程理論體系逐漸成熟,對(duì)于失能過程理論體系的研究也走向?qū)嵶C主義。越來越多的研究試圖通過量化的方法了解失能的過程及其內(nèi)在和外在的驅(qū)動(dòng)因素[56],從而探討如何預(yù)防和延緩失能的過程。人們對(duì)于失能過程的關(guān)注開始從個(gè)人本身延伸至家庭、社會(huì)乃至國(guó)家,并通過尋找一些經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持失能過程研究的理論解釋,同時(shí)興起了關(guān)于失能過程理論建模和測(cè)量的討論。并且,只要失能過程模型符合研究問題和假設(shè)、現(xiàn)實(shí)世界的失能經(jīng)歷,這種實(shí)證主義的重塑就會(huì)繼續(xù)下去,為失能過程理論體系的完善增加更多經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

五、中國(guó)情境:失能過程理論的中國(guó)貢獻(xiàn)

在研究緣起中,本研究已經(jīng)闡明了中國(guó)話語(yǔ)對(duì)于世界范圍內(nèi)失能過程理論體系發(fā)展的重要性和不可或缺性,下文將具體介紹中國(guó)參與世界范圍內(nèi)失能過程理論體系發(fā)展的重要階段及其主要貢獻(xiàn)。

(一)內(nèi)嵌階段

全世界的失能過程有其共性所在, 并且理論話語(yǔ)本身往往是中性化的思維工具, 可以共享共濟(jì)于不同文化之中。 因而, 西方的失能過程理論體系運(yùn)用到中國(guó)情境, 在方法和理論基礎(chǔ)上有其兼容性所在。 港臺(tái)地區(qū)先后經(jīng)歷人口老齡化, 現(xiàn)實(shí)的需要使其率先引入西方體系化的失能過程理論模型[57-58]。 這一階段,中國(guó)的失能過程研究起步, 游走在社會(huì)學(xué)領(lǐng)域、 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域等學(xué)科邊緣, 在理論和技術(shù)上基本跟隨西方發(fā)展, 其研究進(jìn)展內(nèi)嵌在西方的失能過程理論體系之中, 大致遵循“西方理論→中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”的研究路徑。

由于其潛在的失能風(fēng)險(xiǎn)以及較之世界各國(guó)規(guī)模更為龐大的失能人口,中國(guó)可以說是失能過程理論體系檢驗(yàn)與發(fā)展的最大試驗(yàn)場(chǎng)。一方面,大量“中國(guó)情境”的研究成果都聚焦在中國(guó)的失能問題,探討與擬合中國(guó)的失能過程。在此意義上拓展了中國(guó)研究領(lǐng)域?qū)τ谑苓^程的認(rèn)知與思考,同時(shí)也驗(yàn)證了失能過程研究所存在的共性與整體性特征;另一方面,受西方成熟理論體系的影響,一些研究在理論層面以西方理論框架分析中國(guó)的失能問題,在方法層面也直接套用西方的技術(shù)工具。雖然這些研究成果一定程度上提升了中國(guó)失能過程研究的學(xué)術(shù)水平,但大多是沿用西方的理論框架且更為碎片化,內(nèi)嵌在西方理論體系之中而較少融入中國(guó)的元素與文化內(nèi)涵,缺乏對(duì)于失能過程理論體系的系統(tǒng)性思考。

(二)互嵌階段

西方話語(yǔ)根植于西方的歷史、文化和制度之中,其理論抽象與框架應(yīng)用也必然體現(xiàn)濃厚的西方色彩。但中國(guó)在世界文化體系中具有許多“例外”特征,簡(jiǎn)單移植西方的理論框架并不能很好體現(xiàn)中國(guó)情境的特征。失能過程理論畢竟是基于中國(guó)以外的西方經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)提煉的理論框架,因此,當(dāng)它運(yùn)用于中國(guó)情境,在某種程度上也造成了中國(guó)失能過程研究的內(nèi)在失調(diào)。從而,失能過程研究中的舶來性與主體性發(fā)生矛盾,并且隨著中國(guó)失能過程研究在實(shí)踐中的進(jìn)一步應(yīng)用,中國(guó)文化環(huán)境的特殊性迫切要求增強(qiáng)理論與實(shí)踐之間的互動(dòng),向著“西方理論→中國(guó)經(jīng)驗(yàn)→理論對(duì)話”的研究路徑轉(zhuǎn)變,中國(guó)失能研究開始走向差異與創(chuàng)新,與西方的失能過程理論體系進(jìn)行互嵌與對(duì)話,主要體現(xiàn)為以下三個(gè)方面的貢獻(xiàn):

第一,文化維度的主要貢獻(xiàn)。失能過程因人而異,既體現(xiàn)了個(gè)人生理稟賦的不同,也反映出國(guó)家之間的文化和社會(huì)差異,并且這種跨國(guó)的健康差異也在研究中被不斷證實(shí)[59-60]。不同的社會(huì)結(jié)構(gòu)形成不同的經(jīng)濟(jì)、政治和文化環(huán)境,并通過決定社會(huì)和個(gè)人生命歷程中的資源分配,對(duì)個(gè)人的健康和福祉產(chǎn)生重大影響[61]。中國(guó)作為西方體系之外的特有文化,其文化傳統(tǒng)與政治秩序的不同決定了失能過程理論研究中的差異性與特殊性。從文化底蘊(yùn)來看,中國(guó)傳統(tǒng)的基于家庭網(wǎng)絡(luò)的孝文化、基于熟人社會(huì)和儒家傳統(tǒng)的敬老文化以及作為差序格局基礎(chǔ)的血緣關(guān)系和地緣關(guān)系,促使中國(guó)研究本身具備獨(dú)特的文化要素,這些要素塑造了有別于其他國(guó)家的健康行為與觀念、個(gè)人主觀能動(dòng)性以及代際之間的道德契約等文化特征,拓展了失能過程理論體系的研究底蘊(yùn)。從文化發(fā)展來看,由于新時(shí)代家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化趨勢(shì),家庭獨(dú)自承擔(dān)失能照護(hù)的能力減弱,照護(hù)需求溢出并逐漸由家庭保障向社會(huì)保障轉(zhuǎn)型,在此背景之下,傳統(tǒng)文化隨著現(xiàn)代社會(huì)的轉(zhuǎn)型開始嬗變與發(fā)展,以家庭為核心的孝文化向社會(huì)擴(kuò)散,通過社會(huì)團(tuán)結(jié)的方式形成了由政府、社會(huì)和家庭多元協(xié)同的照護(hù)文化,并進(jìn)一步構(gòu)成了失能過程理論體系的文化新背景[62]。

第二,環(huán)境維度的主要貢獻(xiàn)。外部環(huán)境的差異會(huì)使個(gè)人在其生命歷程中面臨不同的失能風(fēng)險(xiǎn),從而形成不同的失能軌跡。中國(guó)獨(dú)特的文化內(nèi)涵建構(gòu)了有別于其他國(guó)家的社會(huì)環(huán)境,一方面,中國(guó)社會(huì)強(qiáng)調(diào)家庭和氏族,家庭結(jié)構(gòu)作為中國(guó)社會(huì)的軸心,個(gè)人居于家庭和社會(huì)關(guān)系之中,個(gè)人的發(fā)展服從于家庭、社會(huì)的規(guī)則[63],從而有別于西方的個(gè)人主義傾向,中國(guó)話語(yǔ)的失能過程討論通常從家庭出發(fā)并表現(xiàn)出一定的共性趨勢(shì)。另一方面,中國(guó)社會(huì)又表現(xiàn)出明顯的分層特征,城鄉(xiāng)、地區(qū)之間存在較大的發(fā)展差異,而個(gè)人由社會(huì)所塑造,其所處環(huán)境的不同造就了各異的生活方式和心理習(xí)慣,并通過資源獲得和風(fēng)險(xiǎn)暴露的機(jī)制,累積了不同的健康優(yōu)勢(shì)或劣勢(shì),使其失能過程在不同地區(qū)、不同隊(duì)列之間存在異質(zhì)特征。

第三,治理模式維度的主要貢獻(xiàn)。中國(guó)有其快速老齡化與人口負(fù)增長(zhǎng)的特殊背景,從而可以將失能過程理論體系積極融入中國(guó)實(shí)踐中,形成理論指導(dǎo)實(shí)踐、實(shí)踐反饋理論的良性循環(huán)。一方面,由于中國(guó)特有的熟人社會(huì)文化以及集體主義傾向,互助養(yǎng)老文化蘊(yùn)藏于中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)中,作為一種非正式保障制度在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮著積極作用[64]。當(dāng)傳統(tǒng)的家庭網(wǎng)絡(luò)無(wú)法妥善解決失能照料問題時(shí),按照“差序格局”中的路徑依賴向外延伸,由地緣紐帶所構(gòu)成的鄉(xiāng)鄰關(guān)系也將承擔(dān)特別的社會(huì)義務(wù)[65]。通過村集體或互助組織的動(dòng)員與組織,發(fā)揚(yáng)農(nóng)村鄰里相親、守望相助傳統(tǒng),以互助幸福院、結(jié)對(duì)組圈式、據(jù)點(diǎn)活動(dòng)式和時(shí)間銀行式等多種模式,優(yōu)化整合區(qū)域內(nèi)碎片化的養(yǎng)老服務(wù)資源,滿足農(nóng)村失能老人的基本精神慰藉和生活照顧需要[66-67],積極適應(yīng)中國(guó)失能形勢(shì)的新發(fā)展;另一方面,黨建引領(lǐng)基層治理是新時(shí)代中國(guó)社會(huì)治理的主線。社區(qū)是中國(guó)社會(huì)治理系統(tǒng)的基礎(chǔ)單元,隨著中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的快速發(fā)展,社區(qū)越來越多地承載了公共服務(wù)在微觀層面的兜底功能,黨建引領(lǐng)與社區(qū)治理呈現(xiàn)融合發(fā)展態(tài)勢(shì)[68-69]。中國(guó)的基層失能治理在政府主導(dǎo)之下,在主體層面可以有效凝聚多種力量、動(dòng)員多元主體參與,妥善解決信息不對(duì)稱等協(xié)同問題,形成良性互動(dòng)的治理關(guān)系網(wǎng)絡(luò);在資源層面可以強(qiáng)有力地整合資金、人員、設(shè)施和數(shù)據(jù)等資源,促進(jìn)資源鏈接與優(yōu)化資源配置,從而形成極具中國(guó)特色的失能治理模式[70]。

因此,中國(guó)有其特有的儒家孝文化與熟人社會(huì)傳統(tǒng),從文化主位出發(fā),將情境性因素理論化與差異化,推動(dòng)失能過程理論體系走向“中國(guó)情境”,進(jìn)而搭建起“中國(guó)情境”與“西方話語(yǔ)”的互嵌空間,從文化、環(huán)境以及治理模式多個(gè)維度拓展了失能過程理論體系的適應(yīng)性,進(jìn)而失能過程理論的發(fā)展開始關(guān)注中國(guó)乃至亞洲地區(qū)的文化情境與社會(huì)組織方式,使中國(guó)話語(yǔ)在世界失能過程理論體系的發(fā)展中顯得更為重要。從而,本文基于失能過程理論并融合中國(guó)的貢獻(xiàn),嘗試?yán)L制中國(guó)話語(yǔ)下失能過程理論的綜合分析框架。如圖1所示,沿著“疾病→損傷→功能限制→失能”的這一過程,中國(guó)研究從文化環(huán)境、治理模式多個(gè)維度與之進(jìn)行互動(dòng),并融入孝文化、有為政府等中國(guó)要素,體現(xiàn)了中國(guó)的獨(dú)特貢獻(xiàn)。

圖1 融合中國(guó)話語(yǔ)的失能過程理論框架

六、研究展望:失能過程理論的中國(guó)話語(yǔ)

全世界的失能過程由于其生理共性有其普遍性,在此基礎(chǔ)上形成了失能過程理論體系,但由于國(guó)情和文化的不同,中國(guó)的話語(yǔ)體系又呈現(xiàn)出異質(zhì)性與差異性。隨著中國(guó)老齡化與失能化趨勢(shì)的加深,中國(guó)也積極加入失能過程理論體系的構(gòu)建與完善之中。中國(guó)有其不同于西方傳統(tǒng)的文化底蘊(yùn)、政治秩序與社會(huì)環(huán)境,所謂構(gòu)建中國(guó)的話語(yǔ)體系并非另辟蹊徑,而是要將中國(guó)元素和文化情境融入全世界的失能過程理論體系中,形成“西方理論→中國(guó)經(jīng)驗(yàn)→理論對(duì)話→中國(guó)話語(yǔ)”的獨(dú)特路徑。

為更好構(gòu)建和完善中國(guó)的話語(yǔ)結(jié)構(gòu),不斷豐富全世界對(duì)失能過程理論與實(shí)踐的認(rèn)知,亟需從以下四個(gè)方面完成從中國(guó)情境向中國(guó)話語(yǔ)的轉(zhuǎn)型[71]。

第一,視角層面應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以中國(guó)問題為導(dǎo)向。相較于西方社會(huì),中國(guó)社會(huì)有其獨(dú)特性。由于歷史形成的文化底蘊(yùn)和社會(huì)結(jié)構(gòu)的差異,塑造了截然不同的社會(huì)環(huán)境,進(jìn)而在此場(chǎng)域之下所發(fā)生的問題也必然是中國(guó)所特有的。因此,中國(guó)情境下失能的發(fā)生及發(fā)展過程有其特殊意義,研究中應(yīng)當(dāng)更多基于中國(guó)視角,尤其是在失能治理中,理論與實(shí)踐開始交匯,實(shí)踐中所發(fā)生的問題會(huì)與理論進(jìn)行對(duì)話與調(diào)適。換言之,中國(guó)問題既是研究的內(nèi)容,也是研究的方法,研究所要追尋的不止是解決問題本身,而是以此為切口去融入中國(guó)的情境要素,以理論的方式進(jìn)行詮釋和再生產(chǎn),從而豐富和完善失能過程理論體系。

第二,理論層面應(yīng)當(dāng)將中國(guó)情境融入邏輯鏈條。失能過程受其生理性特征與外部環(huán)境的影響,即使失能發(fā)展過程普遍遵循著由完全功能走向功能完全或部分喪失的類似軌跡,但其軌跡的具體走向、速度以及背后的因果邏輯是存在差異的。尤其是中國(guó)文化本身具有包容性,內(nèi)含民族、城鄉(xiāng)和地域等不同的情境性變量,其文化內(nèi)部也體現(xiàn)出差異性和多樣性,因而內(nèi)嵌在中國(guó)文化中的失能過程有其獨(dú)特的邏輯和多元的維度。從研究的角度來看,失能是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程,因此隨著時(shí)間的推移和沉淀,環(huán)境的差異塑造了失能的起點(diǎn)和走勢(shì)的差異,從而形成了不同的發(fā)展軌跡,失能過程研究所要探尋的便是內(nèi)含在其中的環(huán)境因素,進(jìn)而從不同的軌跡中抽象出一般的因果邏輯,發(fā)現(xiàn)和歸納中國(guó)的社會(huì)環(huán)境在擬合失能過程中的特殊作用。

第三,方法層面應(yīng)當(dāng)尋找適合中國(guó)情境假設(shè)的技術(shù)框架。失能過程研究現(xiàn)已形成體系化的方法和技術(shù)框架,但其技術(shù)本身來源于已經(jīng)形成的理論模型,中國(guó)情境下能否完全滿足其技術(shù)應(yīng)用的內(nèi)在假設(shè)也是研究中需要進(jìn)一步討論的問題。比較經(jīng)典的是在失能治理中,對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度推進(jìn),采取了中國(guó)特有的分批次、分階段的地方試點(diǎn)方法,從而自下而上地進(jìn)行政策學(xué)習(xí)和創(chuàng)新,形成了中國(guó)本土化的治理路徑。因此,研究應(yīng)當(dāng)在中國(guó)問題的發(fā)現(xiàn)之上,尋找適合中國(guó)情境假設(shè)的方法框架,進(jìn)而探求其中的中國(guó)邏輯,在技術(shù)上形成分析和解決問題的中國(guó)范式。

第四,價(jià)值層面應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)研究問題的中國(guó)價(jià)值。中國(guó)的老齡化與失能化程度在不斷加深,失能所引發(fā)的社會(huì)問題也將深刻影響中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的方方面面。在此背景之下,如果只是討論失能過程對(duì)于個(gè)人的意義必然是不充分的,應(yīng)當(dāng)站在中國(guó)發(fā)展的現(xiàn)代化情境中,在更廣闊和更宏觀的站位上討論失能過程研究的中國(guó)意義。同時(shí)中國(guó)之于世界,既有其人口發(fā)展的規(guī)模和結(jié)構(gòu)效應(yīng),也有其民族文化的獨(dú)特和價(jià)值所在,討論中國(guó)問題應(yīng)當(dāng)站位于世界,失能過程研究不僅是中國(guó)人口研究的一個(gè)方面,也是世界研究的重要組成,應(yīng)當(dāng)更加重視其在世界范圍的影響力。