孫 菊,王靜茹,李浩淼

(1.武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院,湖北 武漢 430072;2.武漢大學(xué) 健康治理研究中心,湖北 武漢 430072)

一、引言:老年健康治理體系的內(nèi)容范疇概覽

世界衛(wèi)生組織最先將治理引入健康領(lǐng)域[1],并逐步促成健康治理理念在全球達(dá)成共識(shí)。伴隨著全球老齡化程度不斷加深,人口老齡化趨勢(shì)持續(xù)蔓延,我國(guó)也已進(jìn)入深度老齡化社會(huì),“長(zhǎng)壽不健康”問(wèn)題日益凸顯。人口結(jié)構(gòu)和健康狀況的變化勢(shì)必引起健康治理方式在政策、制度、價(jià)值、理念、方法等多個(gè)層面的重大變革,“老年健康治理”概念應(yīng)運(yùn)而生。基于健康治理的概念與內(nèi)涵,嘗試將老年健康治理概念界定為“與促進(jìn)和保護(hù)老年健康有關(guān)的一系列組織結(jié)構(gòu)、規(guī)則制度、行動(dòng)方式等的集合”。相應(yīng)的,老年健康治理體系也有了較為清晰的輪廓(見(jiàn)表1)。

表1 老年健康治理體系

治理主體多元化不可避免地引致治理碎片化問(wèn)題。郭建、黃志斌將我國(guó)健康治理面臨的主要問(wèn)題歸納為治理主體碎片化(政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)健康服務(wù)組織的監(jiān)管力度不足,推行公民健康促進(jìn)、公民參與健康治理的力度不足)、服務(wù)供給碎片化(服務(wù)供給主體單一、服務(wù)供給總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、內(nèi)部協(xié)作程度低)、醫(yī)療保障碎片化和治理過(guò)程碎片化等[10]。進(jìn)一步文獻(xiàn)梳理后發(fā)現(xiàn),截至目前,學(xué)界對(duì)老年健康現(xiàn)狀、老年健康政策、老年健康服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理等展開了比較詳實(shí)深入的探究,但總體研究呈碎片化,僅聚焦老年健康治理的某一方面,立足宏觀全局與系統(tǒng)整體的綜合視角來(lái)審視我國(guó)老年健康治理現(xiàn)狀的研究較少。第一,老年群體健康現(xiàn)狀與風(fēng)險(xiǎn)防范。我國(guó)老年群體的健康現(xiàn)狀是我國(guó)老年健康治理效果的直觀體現(xiàn)與重要的衡量指標(biāo)。文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn),我國(guó)老年群體內(nèi)部健康水平的社會(huì)分層現(xiàn)象客觀存在(城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異、性別差異、健康風(fēng)險(xiǎn)差異等),甚至還在擴(kuò)大[11-12]?；谏鼩v程視角應(yīng)用縱貫數(shù)據(jù)審視老年健康水平碎片化、老年健康管理過(guò)程中的碎片化以及如何保障老年健康公平是當(dāng)前學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。第二,老年健康政策。裴晨陽(yáng)等、王曉慧等均發(fā)現(xiàn)存在治理主體碎片化問(wèn)題,老年健康政策制定和執(zhí)行中的部門協(xié)作仍有待加強(qiáng)[13-14]。第三,老年健康服務(wù)供需失衡。基于服務(wù)供需匹配視角審視我國(guó)既有的老年健康服務(wù)供給體系,不乏暴露出服務(wù)供給主體碎片化的問(wèn)題[15]。諸多學(xué)者基于整體性治理視角探究緊密型醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建邏輯與實(shí)施路徑[16-17]。第四,醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理。雖然我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合已經(jīng)告一段落,但我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[18]、醫(yī)?；鸸芾韀19]、醫(yī)保數(shù)據(jù)信息[20-22]等仍暴露出碎片化問(wèn)題。

綜上所述,不難發(fā)現(xiàn),治理碎片化問(wèn)題影響著老年健康治理的成效,是時(shí)下我國(guó)老年健康治理亟待解決的問(wèn)題。因此,本研究立足我國(guó)老年健康治理的碎片化問(wèn)題,通過(guò)解析碎片化的表現(xiàn)、后果與成因,并基于整理性治理視角提出我國(guó)老年健康治理應(yīng)如何優(yōu)化的建議。

二、碎片化與整體性治理:一個(gè)分析視角的引入

(一)碎片化與整體性治理概念

1.治理中的碎片化傾向與問(wèn)題 “碎片化”(Fragmentation)又稱“巴爾干化”(balkanization),原指完整的事物破裂成諸多零碎的小塊,代表一種裂解、分割、零散的客觀狀態(tài)。治理語(yǔ)境下的分散化和碎片化現(xiàn)象,即“碎片化治理”,是一種不理想的治理狀況。何植民、陳齊銘將“治理碎片化”界定為治理主體相互獨(dú)立、治理政策實(shí)施散亂、治理目標(biāo)容易背離初衷的現(xiàn)象[23]。?？怂?Perry)較早提出“碎片化政府”概念,即政府治理過(guò)程中各級(jí)政府間、政府內(nèi)部各部門間業(yè)務(wù)分割、職權(quán)責(zé)相分離的一種治理碎片化現(xiàn)象。?？怂拐J(rèn)為,新公共管理過(guò)于追求專業(yè)化分工的權(quán)力分解和職能細(xì)化帶來(lái)的效率和績(jī)效的提升,從而導(dǎo)致“碎片化政府”現(xiàn)象。其中,現(xiàn)行管理體制對(duì)權(quán)力分割意外造成客觀性的“無(wú)心碎片化”,而政府部門間屬性的多樣性、多元化的治理主體維護(hù)自身利益,導(dǎo)致了主觀性的“有意碎片化”[24]2。換言之,無(wú)論是傳統(tǒng)行政模式,還是新公共管理模式,“治理碎片化”現(xiàn)象常態(tài)化存在,難以避免。倚重專業(yè)分工帶來(lái)相應(yīng)的治理效率優(yōu)勢(shì)的同時(shí),也可能產(chǎn)生分割式治理?！皯?zhàn)略性掌舵”的缺位可能導(dǎo)致“部門本位主義”,只見(jiàn)樹木,不見(jiàn)森林,可能導(dǎo)致“弱干強(qiáng)支”“反目標(biāo)”的不良治理后果。單純依賴跨邊界協(xié)調(diào)無(wú)法實(shí)現(xiàn)破解“碎片化”的目的,需要通過(guò)整合實(shí)現(xiàn)“逆碎片化”。

2.治理中的整體性理念與追尋

(1)碎片化的對(duì)立面:整體性治理的背景與提出。作為對(duì)新公共管理模式下以功能為導(dǎo)向產(chǎn)生的政府服務(wù)裂解性與治理碎片化現(xiàn)象的反思與修正,1990年,英國(guó)約克大學(xué)的安德魯·鄧西爾(Andrew Dunsire)最早提出“整體性治理”概念,認(rèn)為未來(lái)治理范式的新轉(zhuǎn)變方向是從新公共管理向整體性治理轉(zhuǎn)變[25]。英國(guó)學(xué)者佩里·?？怂棺鳛檎w性治理理論的集大成者,1997年,希克斯在《整體政府(Holistic Government)》中提出未來(lái)的政府應(yīng)該邁向“整體政府”(Holistic Government),是預(yù)防性政府、改變文化的政府和結(jié)果取向的政府[26]10;1999年,在《圓桌中的治理(Governing in the round: Strategies for holistic government)》中將“整體性政府”這一概念轉(zhuǎn)化為了具體的行動(dòng)策略,標(biāo)志著整體性政府從理論階段邁向?qū)嵺`階段[27]61;2002年,在《邁向整體性治理:新改革議程(Towards holistic governance: the new reform agenda)》中將“整體政府”更名為“整體性治理”[24]29。伴隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)整體性治理理論的廣泛應(yīng)用,該理論的內(nèi)涵也得到進(jìn)一步豐富和拓展。

(2)整體性治理圖景:學(xué)術(shù)闡述之上的共識(shí)?！癶olistic governance”在引入國(guó)內(nèi)時(shí),盡管有不同的譯法,比如“全局治理”“全觀型治理”“整體性治理”,還有學(xué)者將其翻譯為“整體政府”“網(wǎng)絡(luò)化治理”“協(xié)同政府”等,但學(xué)界關(guān)于這一概念的理解已基本達(dá)成共識(shí)。佩里·?？怂箤⑵浣缍橐詽M足公民整體需求為治理的價(jià)值導(dǎo)向,以信息技術(shù)為治理手段,綜合運(yùn)用協(xié)調(diào)、整合和信任等治理機(jī)制/策略,促使各治理主體協(xié)調(diào)一致,注重治理層級(jí)、功能、公私部門關(guān)系、碎片化的信息系統(tǒng)等層面的有機(jī)協(xié)調(diào)和整合,主張治理從分散走向集中、從部分走向整體、從破碎走向整合,旨在構(gòu)建一種充分體現(xiàn)國(guó)家治理包容性和整合性,為公眾提供無(wú)縫隙、非分離的整體性服務(wù)的治理框架和政府運(yùn)行模式[24]9。

(二)整體性治理視角引入老年健康治理

1.必要性:老年健康治理碎片化的危害與糾正 老年健康治理碎片化可能帶來(lái)多方危害,影響整個(gè)老年健康治理體系的協(xié)同性和有效性。整體視角的健康治理碎片化可能導(dǎo)致信息共享、政策協(xié)調(diào)、資源整合等方面的協(xié)同效應(yīng)減弱,給老年健康治理的可持續(xù)性帶來(lái)挑戰(zhàn):可能導(dǎo)致信息共享不暢或信息孤島,決策效率低下,可能對(duì)政策制定和實(shí)施的全面性和準(zhǔn)確性造成影響,導(dǎo)致政策混亂和沖突;資源分散和重復(fù)投入,造成不必要的成本開支,加重財(cái)政負(fù)擔(dān);可能導(dǎo)致服務(wù)斷層,無(wú)法形成有機(jī)的服務(wù)鏈條。局部視角的老年健康治理碎片化可能忽視一些弱勢(shì)群體的特殊需求和權(quán)益,導(dǎo)致老年健康服務(wù)、資源和福利分配中的不平等,進(jìn)而加劇社會(huì)孤立、社會(huì)排斥和健康不平等:可能專注老年健康治理的單個(gè)問(wèn)題或?qū)ｉT領(lǐng)域,忽視了問(wèn)題的復(fù)雜性和相關(guān)性,導(dǎo)致缺乏綜合性的解決方案,無(wú)法有效應(yīng)對(duì)綜合性的比如慢病管理、疫情控制等的健康挑戰(zhàn)。

一言以蔽之,老齡化的影響已經(jīng)滲透至社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域,對(duì)其的干預(yù)絕不能僅僅是局部的、靜態(tài)的政策調(diào)節(jié)或調(diào)整,而需要轉(zhuǎn)變思路、更新理念,將“整體性治理”模式植入公共管理和政策體系,從整體、動(dòng)態(tài)的視角來(lái)思考戰(zhàn)略布局和政策實(shí)施[28]。而局部視角關(guān)注個(gè)體差異,聚焦個(gè)體層面或特定群體的健康需求差異和權(quán)益保障,強(qiáng)調(diào)包容性和公平性。局部視角的強(qiáng)調(diào)有助于確保老年健康治理不僅面向整體社會(huì),同時(shí)具有深入到個(gè)體層面的敏感性和關(guān)懷。綜合運(yùn)用整體視角與局部視角可以更好地實(shí)現(xiàn)老年健康治理目標(biāo),建立更加人性化和包容性、更為全面和有效的健康治理體系。

2.契合性:整體性治理視角引入的合理性的六重維度 整體性治理理論在治理目標(biāo)、治理主體、治理內(nèi)容、治理手段、治理過(guò)程、治理機(jī)制等方面與我國(guó)老年健康治理存在高度的耦合性,為老年健康治理提供了一個(gè)全面協(xié)同的理論框架,在實(shí)踐中,整合各方資源形成協(xié)同合作機(jī)制,幫助更好地應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)所帶來(lái)的多層面挑戰(zhàn),對(duì)解決老年健康治理的碎片化問(wèn)題具有重要的啟示意義。

(1)治理目標(biāo)維度的契合性。老年健康治理以實(shí)現(xiàn)健康老齡化為價(jià)值導(dǎo)向,這也與整體性治理理論所要求的以公民需求為價(jià)值導(dǎo)向不謀而合。從國(guó)家戰(zhàn)略維度、從源頭、從人的全生命周期所應(yīng)平等享有的基本權(quán)利的角度著手提升老年期的健康老齡化水平,體現(xiàn)了關(guān)注公平正義、保護(hù)弱勢(shì)群體權(quán)益的全面共享、全民共享、共建共享和漸進(jìn)共享的共享發(fā)展理念,在最大化增進(jìn)人民福祉的同時(shí),促進(jìn)社會(huì)公平正義的實(shí)現(xiàn)。

(2)治理主體維度的契合性。整體性治理主張打破政府一元化治理格局,實(shí)現(xiàn)治理主體的多元化。老年健康治理不僅需要政府部門主導(dǎo)健康老齡化工作,還需要衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企業(yè)、社會(huì)組織、家庭等利益相關(guān)方的積極參與治理。此外,《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》等多個(gè)政策文件均強(qiáng)調(diào)政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭等多元主體參與協(xié)作:發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,充分調(diào)動(dòng)社區(qū)、家庭、社會(huì)力量參與老年健康治理的積極性。

(3)治理內(nèi)容維度的契合性。整體性治理追求治理對(duì)象的全覆蓋,主張為公眾提供無(wú)縫隙、非分離的公共服務(wù),這也與“健康老齡化”概念中的“從生命全過(guò)程的角度,從生命早期開始,對(duì)所有影響健康的因素進(jìn)行綜合、系統(tǒng)干預(yù),營(yíng)造有利于老年健康的社會(huì)支持和生活環(huán)境”相契合。立足老年健康服務(wù)供給視角,健康治理不僅關(guān)注疾病診治服務(wù),還關(guān)注疾病診治服務(wù)前端的健康教育和預(yù)防保健與后續(xù)的康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)和安寧療護(hù),即提供的是連續(xù)的、綜合的、全面的服務(wù)。

(4)治理手段維度的契合性。整體性治理注重治理手段多樣化,同時(shí)更強(qiáng)調(diào)基于大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)的治理手段。在老年健康治理情境中,政府通常采用政策制定的治理手段,科技公司和專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常采用提供專業(yè)服務(wù)的治理手段,社區(qū)與社會(huì)組織通常采用健康宣教的治理手段,即不同的治理主體采取了不同的治理手段來(lái)實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”。此外,借助信息技術(shù)、人工智能等治理手段可以構(gòu)建更智能高效、個(gè)性化、全方位的老年健康治理系統(tǒng),提高服務(wù)效率和精準(zhǔn)度,幫助更好地實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

(5)治理過(guò)程維度的契合性?；谥卫碇黧w多元化,治理過(guò)程體現(xiàn)出較強(qiáng)的參與性和融入性。此外,整體性治理尤為強(qiáng)調(diào)保持治理過(guò)程的連貫性、有序性、系統(tǒng)性和完整性。借鑒“醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性”概念,老年健康治理情境中,不管是全生命周期不同階段的老年健康治理,抑或是不同層級(jí)的老年健康治理,整個(gè)治理流程是一個(gè)循環(huán)迭代的過(guò)程。通過(guò)跨部門協(xié)同、信息共享和全面健康服務(wù)等措施,通過(guò)不斷的協(xié)調(diào)、整合、評(píng)估與調(diào)整,逐步優(yōu)化治理策略,從而實(shí)現(xiàn)全面、協(xié)同、高效的老年健康治理。

(6)治理機(jī)制維度的契合性。在老年健康治理的情境中,整體性治理的協(xié)調(diào)、整合與信任機(jī)制扮演著關(guān)鍵的角色。協(xié)調(diào)機(jī)制強(qiáng)調(diào)多元治理主體間的溝通協(xié)作;整合機(jī)制強(qiáng)調(diào)跨領(lǐng)域、跨部門的資源整合;信任機(jī)制保障了各治理主體間的相互信任,為合作提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三者相輔相成,共同助力實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”。

三、我國(guó)老年健康治理體系碎片化:表征、后果與成因

基于老年健康治理碎片化的六重維度,我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)維度間可能涉及因果或邏輯遞進(jìn)關(guān)系。例如,治理主體碎片化可能源于對(duì)治理目標(biāo)的解讀差異或優(yōu)先級(jí)不一致,而治理目標(biāo)碎片化也會(huì)影響治理主體間的組織與協(xié)調(diào)?；诶夏杲】抵卫砬榫?本研究選擇基于信息技術(shù)治理手段的老年健康治理機(jī)制作為落腳點(diǎn),并嘗試將其細(xì)分為成因(治理理念碎片化)與表征(治理主體碎片化),而治理內(nèi)容碎片化、治理過(guò)程碎片化則相應(yīng)從政策制定與資源分布碎片化、治理實(shí)踐中的過(guò)程與環(huán)節(jié)碎片化溯源分析。

圖1 老年健康治理碎片化的表現(xiàn)、形成原因及后果

(一)老年健康治理碎片化的表征

1.治理主體碎片化 根據(jù)主體不同, 治理主體碎片化又細(xì)分為治理主體內(nèi)部和治理主體間的碎片化。

(1)治理主體內(nèi)部碎片化。①政府內(nèi)部縱向各級(jí)政府間和橫向部門間的治理碎片化?！皩蛹?jí)差序(縱向權(quán)力的過(guò)度分層式設(shè)置)”和“壓力型體制”導(dǎo)致“責(zé)任差序”和縱向責(zé)任碎片化凸顯。基層社區(qū)和農(nóng)村作為老年健康治理的基本單元,其在落實(shí)老年健康管理工作中碎片化現(xiàn)象顯著:一是針對(duì)健康人群的健康教育宣傳、健康素養(yǎng)提升等預(yù)防性管理工作存在一定的片面性、碎片化;二是對(duì)老年健康管理過(guò)程的碎片化,存在信息孤島,轉(zhuǎn)診過(guò)程中患者準(zhǔn)確的慢病史、治療史信息缺失,進(jìn)而導(dǎo)致轉(zhuǎn)診服務(wù)的連續(xù)性差且效率低下[29]。橫向部門間的健康治理碎片化表現(xiàn)為,健康治理涉及衛(wèi)健(中醫(yī)藥局)、醫(yī)保、社保、民政(老齡委)、財(cái)政等部門,各部門具體業(yè)務(wù)交叉,但重心有異,存在一定的協(xié)調(diào)難度。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和康養(yǎng)機(jī)構(gòu)管理部門為例,《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》中明確負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的部門多達(dá)十幾個(gè),由于管理部門化以及缺乏統(tǒng)一的健康養(yǎng)老大部制管理及部門協(xié)同機(jī)制,“養(yǎng)老”“醫(yī)療”和“報(bào)銷”分屬于民政、衛(wèi)生和社保等不同的行政部門,這也是“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)”模式運(yùn)行遭遇“多方掣肘”的重要原因之一。②不同區(qū)域(含城鄉(xiāng))、不同類型、不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間,醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門之間,基于“信息孤島”和“信息煙囪”缺乏有效溝通與互動(dòng)協(xié)作,各自為政、重復(fù)建設(shè)、缺乏資源共享等,表現(xiàn)出運(yùn)營(yíng)與聯(lián)通機(jī)制的碎片化。即使是作為整體性治理實(shí)踐的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體,基于行政壁壘、醫(yī)保支付、編制管理、財(cái)政預(yù)算分配與調(diào)度、利益博弈、機(jī)制匱乏等多方制約和路徑依賴,也不乏暴露出“聯(lián)而不通”“整而不合”等治理碎片化問(wèn)題[17][30]。

(2)治理主體間的碎片化。①定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)(含商保)和企業(yè)間相互獨(dú)立與信息系統(tǒng)碎片化。一方面,商保機(jī)構(gòu)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門獲得的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)有限,且多呈碎片化;另一方面,傳統(tǒng)藥事服務(wù)各個(gè)服務(wù)商之間相互獨(dú)立,點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)藥事服務(wù)資源數(shù)據(jù)信息共通。②醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部碎片化、政府與企業(yè)參與醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作表象化。處于政府壟斷狀態(tài)的“醫(yī)”方與已經(jīng)市場(chǎng)化的“養(yǎng)”方結(jié)合形成不平等或松散合作,弱勢(shì)的“養(yǎng)”方機(jī)構(gòu)勢(shì)必游離在強(qiáng)勢(shì)“醫(yī)”方的周圍[31],無(wú)法充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)潛力。③醫(yī)患互動(dòng)碎片化。在標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,醫(yī)患之間結(jié)構(gòu)化的會(huì)話模式、話語(yǔ)體系的差異、表達(dá)方式的不匹配、信息不對(duì)稱等因素導(dǎo)致醫(yī)患溝通困難:患者往往無(wú)法充分理解醫(yī)生的解釋和建議,或者無(wú)法清楚表達(dá)自己的癥狀和需求,導(dǎo)致交流片段化和表達(dá)不完整。另一方面,醫(yī)患互動(dòng)常受到其他患者和醫(yī)生的打擾、噪聲等環(huán)境干擾,這些干擾因素可能會(huì)打斷醫(yī)患之間的交流,使得互動(dòng)變得碎片化。此外,由于醫(yī)生工作繁忙或患者就診間隔時(shí)間較長(zhǎng),醫(yī)生可能未能充分了解患者的擔(dān)憂、期望和偏好,導(dǎo)致治療計(jì)劃不符合患者的期望或需求:醫(yī)生可能無(wú)法全面了解患者的病情和治療進(jìn)展,而患者也無(wú)法得到持續(xù)的關(guān)注和咨詢,導(dǎo)致醫(yī)患之間的互動(dòng)呈現(xiàn)出斷斷續(xù)續(xù)的特點(diǎn)。

2.治理內(nèi)容碎片化 與治理主體碎片化相對(duì)應(yīng),老年健康的治理內(nèi)容同樣呈現(xiàn)碎片化態(tài)勢(shì)。

(1)制度體系碎片化。①老年健康治理具體政策碎片化。我國(guó)健康促進(jìn)政策碎片化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策碎片化[32]、康養(yǎng)政策碎片化[33]、長(zhǎng)期護(hù)理政策碎片化等問(wèn)題并存,亟需制度整合。②社會(huì)保障制度分散化和碎片化。統(tǒng)籌層次低、因身份屬性不同和就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不同的制度設(shè)計(jì)差異與地方差異性過(guò)于復(fù)雜導(dǎo)致各地政策不統(tǒng)一,待遇不相同。同樣,分人群、多層次的養(yǎng)老保障制度也存在城鄉(xiāng)差異、人群差異和待遇差別。此外,國(guó)家鼓勵(lì)并支持各地建立老年津貼補(bǔ)貼制度(高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼等),但各地的補(bǔ)貼對(duì)象、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等存在明顯差異。③衛(wèi)生監(jiān)管制度碎片化。④各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開管理辦法呈碎片化和地區(qū)特色,未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

(2)老年健康治理資源碎片化、服務(wù)供給碎片化。①公共體育設(shè)施等健康資源供給單一、配置碎片化;醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)資源分散化[33];我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系與健康服務(wù)體系分割且碎片化,融合二者的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)碎片化,難以滿足連續(xù)化的照護(hù)需求。②區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源條塊化、碎片化、不均衡化。《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》中明確指出,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化等問(wèn)題依然突出[34];三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò) “碎片化”和同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)“碎片化”;?？苹黠@,專科醫(yī)生只看固定病種患者,所掌握的服務(wù)技能較為局限(專業(yè)技能強(qiáng)、綜合技能偏弱);基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生分布碎片化。

裘子清了清嗓子說(shuō)：王菲和李亞鵬離婚后，有個(gè)正熱戀的青年聽(tīng)到消息后挺意外，就去廟里問(wèn)禪師：王菲跟李亞鵬都離婚了，這世上還有愛(ài)情嗎？禪師沒(méi)說(shuō)話，只是聽(tīng)到臀部傳來(lái)嗤嗤幾聲破空之聲，青年沉吟許久，若有所思地說(shuō)：大師的意思是說(shuō)，愛(ài)情的意義要默默相守，相互信任，同時(shí)還要防止他人的挑撥暗箭，是不？大師閉眼說(shuō)：非也，非也，我的意思是說(shuō)，人家離婚，關(guān)你屁事？

(3)信息碎片化。①就診信息(就醫(yī)記錄、電子病歷)碎片化,患者各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不能互認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的軟件碎片化,互不兼容,導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的重復(fù)建設(shè)與分散建設(shè)問(wèn)題。②我國(guó)居民電子健康檔案多處于“沉睡”狀態(tài),存在被建檔、人戶分離、建而未用、健康信息碎片化問(wèn)題(反復(fù)登記、就診信息與健康信息脫節(jié)、保險(xiǎn)公司與社保、醫(yī)院的信息系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)對(duì)接、數(shù)據(jù)質(zhì)量瑕疵等),受到標(biāo)準(zhǔn)和算法不透明、地域限制等技術(shù)障礙的制約。③選擇居家養(yǎng)老的群體通常缺乏像養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)等專業(yè)健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的入院體檢和周期性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),健康檔案可能不完整、健康信息碎片化、紙質(zhì)化。④網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康信息呈幾何級(jí)增長(zhǎng),信息碎片化、過(guò)載化嚴(yán)重,內(nèi)容可讀性、全面性、完整性、連貫性和可靠性等問(wèn)題對(duì)居民健康信息利用和自身健康素養(yǎng)的提升造成了一定的影響。

3.治理過(guò)程碎片化 老年健康治理以應(yīng)對(duì)人口老齡化、實(shí)現(xiàn)健康老齡化為目標(biāo),是一項(xiàng)持續(xù)性、戰(zhàn)略性、綜合性的系統(tǒng)工程,直接關(guān)系到一國(guó)的發(fā)展全局。因此,老年健康治理過(guò)程中的碎片化問(wèn)題成為當(dāng)前亟待解決的重要議題之一。

(1)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給過(guò)程中的碎片化。綜合慢病患者出院后的再入院風(fēng)險(xiǎn),分散化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能導(dǎo)致患者整個(gè)治療過(guò)程的碎片化、分段化。市場(chǎng)機(jī)制使得醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的過(guò)程碎片化。一方面,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)囿于生存壓力,只能提供碎片化的、遠(yuǎn)不能滿足居民全方位的健康需求的醫(yī)療服務(wù);另一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了通過(guò)監(jiān)管部門的質(zhì)量審查和獲得更多的醫(yī)保支付額度,可能會(huì)產(chǎn)生高報(bào)病例診斷、分解住院次數(shù)等行為,進(jìn)而加劇了服務(wù)過(guò)程的碎片化現(xiàn)象。

(2)個(gè)體健康管理流程的碎片化。當(dāng)前健康管理過(guò)程尚處于預(yù)防、醫(yī)療和健康促進(jìn)相分離的狀態(tài),究其根本原因,疾控、衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和個(gè)人等各健康治理主體并未能進(jìn)行有效的整合。醫(yī)防割裂,只有前期“疾病治療”,而無(wú)后期“健康管理”或“健康自我管理”,不利于患者疾病的早期干預(yù)和長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后,易導(dǎo)致重復(fù)檢查和醫(yī)療資源浪費(fèi)。即便是身處于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)的個(gè)體,能否獲得連續(xù)的“預(yù)防—篩查—診斷—控制—治療—隨訪—康養(yǎng)”的實(shí)施結(jié)算全流程、一體化閉環(huán)式管理的全生命周期服務(wù),取決于所處機(jī)構(gòu)是否已經(jīng)將原有相對(duì)松散獨(dú)立碎片化的公共衛(wèi)生服務(wù)、基層衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、康養(yǎng)服務(wù)等進(jìn)行系統(tǒng)整合。此外,醫(yī)療服務(wù)多為短期、分割性與碎片化的被動(dòng)式服務(wù),而康養(yǎng)服務(wù)多為全生命周期、整合性與全局性的主動(dòng)型服務(wù),不同服務(wù)的服務(wù)規(guī)范和流程完全不同,也會(huì)導(dǎo)致所需服務(wù)仍需通過(guò)碎片化的方式獲取。

(二)老年健康治理碎片化的后果

1.宏觀層面:可能引發(fā)公平與效率的失衡 老年健康治理碎片化可能導(dǎo)致公平性問(wèn)題和效率低下。區(qū)域間養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生與健康資源分布碎片化、供需不均衡,導(dǎo)致區(qū)域間老年健康不平等進(jìn)一步擴(kuò)大,老年健康治理公平性受到挑戰(zhàn)。由于缺乏整體規(guī)劃和資源的有效協(xié)調(diào)和整合,老年健康治理不同主體(組織、機(jī)構(gòu)或部門)掌握的資源和權(quán)力分散且協(xié)調(diào)與合作程度不夠,可能追求自身的利益和目標(biāo)而忽視整體的協(xié)同效應(yīng);信息不對(duì)稱、信息孤島和不協(xié)同的聯(lián)動(dòng)機(jī)制可能導(dǎo)致責(zé)任不清與互相推諉,可能阻礙組織、機(jī)構(gòu)或部門發(fā)展和改進(jìn),導(dǎo)致效率低下、成本增加和資源浪費(fèi),進(jìn)而加重社會(huì)負(fù)擔(dān);服務(wù)斷層與不連貫不系統(tǒng),難以形成連續(xù)完整的服務(wù)鏈條,給個(gè)體造成困擾和不便,增加治理過(guò)程中的不確定性和風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致公眾不滿,喪失公眾信任,可能無(wú)法有效地實(shí)施疾病預(yù)防干預(yù)和健康管理。

2.中觀層面:基層社區(qū)老年健康治理難度加大 伴隨著資源下沉到基層社區(qū),責(zé)任與壓力也同樣賦給了社區(qū)(縱向責(zé)任碎片化)。以基層社區(qū)這一治理主體為突破口,在分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下,對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老的群體,社區(qū)居住環(huán)境可能不夠友好,交通條件可能不夠便利,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可能不夠健全,存在一定的安全隱患(未適老化改造)等。對(duì)于選擇社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的群體,社區(qū)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)間的協(xié)同合作可能不夠緊密,導(dǎo)致老年人在醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)之間難以實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接,而這對(duì)于慢性病患者和需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人卻尤為重要。其次,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限,加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作負(fù)荷重,承擔(dān)了大量的臨床治療工作,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間和精力主要用于治療服務(wù),較少用于健康預(yù)防和促進(jìn)工作。此外,流動(dòng)老年群體規(guī)模和比例的增加,進(jìn)一步加劇了基層社區(qū)老年健康治理的難度?？傊?作為協(xié)調(diào)微觀層面(家庭與老年人個(gè)體)與中觀層面老年健康各治理主體的“中間人”,要完成健康治理資源的整合,滿足健康治理過(guò)程的連續(xù)性等任務(wù)對(duì)基層社區(qū)的健康治理能力提出了較高的要求。

3.微觀層面:老年個(gè)體健康管理效果不佳 老年個(gè)體健康管理是一個(gè)跨越整個(gè)生命周期的長(zhǎng)期過(guò)程,涉及個(gè)體對(duì)自身健康狀況的認(rèn)知、健康目標(biāo)的設(shè)定、健康行為的實(shí)施以及健康結(jié)果的評(píng)估和調(diào)整,其管理效果與老年個(gè)體是否具備良好的健康素養(yǎng)、是否建立健康的生活方式、健康管理依從性等密切相關(guān)。就家庭與個(gè)體而言,個(gè)體和家庭重醫(yī)療、輕預(yù)防的健康理念以及信息不對(duì)稱、難以獲得準(zhǔn)確全面的健康信息的問(wèn)題會(huì)加重健康管理過(guò)程的碎片化,直接導(dǎo)致健康管理效果不佳。某些家庭由于地理位置或社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響,還可能需要承擔(dān)額外的住宿、交通成本等,進(jìn)一步加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)沉重、精力有限和支持缺失,可能導(dǎo)致個(gè)體健康需求被切割和片面化處理,無(wú)法獲得高質(zhì)量的、綜合的、連貫的健康服務(wù),進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)體和家庭間健康結(jié)果的不平等。

(三)老年健康治理碎片化的原因分析

1.老年健康治理理念滯后 我國(guó)當(dāng)下關(guān)于老年健康治理的傳統(tǒng)理念片面的將老年健康問(wèn)題與老年人的健康問(wèn)題等同,治理思路和治理模式亟待轉(zhuǎn)型。信息不對(duì)稱、缺乏有效的健康治理理念的國(guó)際交流和合作平臺(tái),一定程度上限制了我國(guó)借鑒和應(yīng)用國(guó)際成功的老年健康治理經(jīng)驗(yàn)。在借鑒國(guó)外健康治理先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),由于文化和制度差異,國(guó)外健康治理理念可能無(wú)法直接適用于中國(guó)情境,需要根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新。

老年健康治理主體重醫(yī)輕防,具體表現(xiàn)為更加注重醫(yī)療治療手段,而相對(duì)忽視疾病預(yù)防、健康教育和健康促進(jìn)等措施。政府部門將更多的資源優(yōu)先用于不斷擴(kuò)張建設(shè)醫(yī)療設(shè)施和提供醫(yī)療服務(wù)(藥物治療、手術(shù)和康復(fù)護(hù)理等),可能導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度集中;大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治療為主導(dǎo),重視個(gè)體患病后的醫(yī)療干預(yù),但對(duì)疾病預(yù)防和早期干預(yù)關(guān)注不足,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升困難;個(gè)體與家庭對(duì)疾病預(yù)防、健康教育和管理的重視與認(rèn)知不夠,導(dǎo)致在健康飲食、鍛煉、疫苗接種和常規(guī)體檢等健康行為、就醫(yī)習(xí)慣和決策方面可能存在不理性、不科學(xué)的傾向,缺乏主動(dòng)性和持續(xù)性的健康管理行為,可能導(dǎo)致面對(duì)健康問(wèn)題做出反應(yīng)時(shí),更多地依賴醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù),而不是通過(guò)預(yù)防措施來(lái)降低疾病風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致健康治理過(guò)程的碎片化。

2.現(xiàn)實(shí)的政策與資源困境 隨著部門專業(yè)化、權(quán)力的分散化趨向,老年健康治理涉及衛(wèi)生、社保、醫(yī)保、民政等政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、非營(yíng)利組織等多個(gè)組織機(jī)構(gòu)和部門的協(xié)同合作。老年健康治理的頂層制度設(shè)計(jì)尚未完善,缺乏整體性的規(guī)劃和協(xié)同合作,各部門可能在政策制定和執(zhí)行過(guò)程中各自為政,造成政策的分散性、不一致性和沖突、重復(fù)或不銜接、片面性和不完整性的問(wèn)題,導(dǎo)致決策滯后、決策結(jié)果不統(tǒng)一,治理過(guò)程分散。由于不同組織和部門職責(zé)部分重疊,而協(xié)調(diào)和合作機(jī)制尚未完善,缺乏有效的信息共享機(jī)制和溝通合作平臺(tái),可能存在數(shù)據(jù)隔離、信息孤島等障礙,各部門間信息共享與收集、資源分配與整合等方面工作協(xié)調(diào)困難,出現(xiàn)利益沖突、重復(fù)工作和資源浪費(fèi),導(dǎo)致老年健康治理工作的協(xié)同性和整體性不足,而老年健康治理政策的分散性與其直接相關(guān)。

資源分布的非均衡性具體體現(xiàn)在不同區(qū)域(含城鄉(xiāng))、不同社群中,養(yǎng)老、醫(yī)療和健康資源的分布與配置不均衡,服務(wù)和管理水平存在差異,進(jìn)而導(dǎo)致健康治理過(guò)程的碎片化。大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)往往擁有更多醫(yī)院、醫(yī)生,先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和更豐富的健康資源;而基層農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)往往缺乏醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療人力資源、健康教育和宣傳資源。此外,老年人對(duì)健康信息的獲取渠道和能力也存在差異。一些老年人可能缺乏獲取健康知識(shí)的途徑,導(dǎo)致對(duì)疾病預(yù)防、健康促進(jìn)和治療選擇的了解不足。與年輕人相比,老年人在數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)使用方面的差距可能進(jìn)一步加大健康信息不對(duì)等的問(wèn)題。

3.治理實(shí)踐的過(guò)程與環(huán)節(jié)存在銜接障礙 在老年健康治理的各個(gè)環(huán)節(jié)和階段之間,伴隨著老年健康治理場(chǎng)域的切換,不管是健康篩查評(píng)估結(jié)果與干預(yù)治療措施之間的斷層,還是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的轉(zhuǎn)診服務(wù)銜接,抑或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)性不足,包括住院與出院的過(guò)渡,醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)的脫節(jié),長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)、社區(qū)支持和家庭護(hù)理服務(wù)間的脫節(jié),個(gè)體閑暇與健康管理的時(shí)間分配等,都可能存在信息斷層、協(xié)調(diào)不足或銜接不夠緊密的情形,導(dǎo)致老年健康治理過(guò)程中面臨服務(wù)中斷、信息丟失、資源浪費(fèi)等問(wèn)題。

主要的原因可以歸結(jié)為,第一,老年健康服務(wù)往往由不同機(jī)構(gòu)或部門提供,機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的協(xié)調(diào)和銜接機(jī)制,信息共享與協(xié)同合作不暢,服務(wù)缺乏整合性和銜接性,導(dǎo)致健康治理過(guò)程中的不連貫。第二,醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)和康養(yǎng)服務(wù)邊界模糊不清,導(dǎo)致不同服務(wù)提供者在責(zé)任范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機(jī)制上存在差異,導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對(duì)完善的質(zhì)量監(jiān)管體系,但照護(hù)機(jī)構(gòu)和康養(yǎng)中心可能缺乏相應(yīng)的監(jiān)管和評(píng)估機(jī)制,進(jìn)而可能導(dǎo)致一些照護(hù)機(jī)構(gòu)和康養(yǎng)中心存在服務(wù)質(zhì)量低下、不合規(guī)甚至存在安全隱患的問(wèn)題。第三,健康受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等多方面因素影響,健康的決定因素間呈割裂狀態(tài)。同時(shí),社會(huì)福利、環(huán)境保護(hù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等政策和措施在老年健康治理中缺乏整合性,導(dǎo)致健康決定因素的綜合干預(yù)碎片化。第四,協(xié)調(diào)、整合和信任等老年健康治理機(jī)制貫穿老年健康治理全過(guò)程,其完善程度與老年健康治理的碎片化直接相關(guān)。

四、老年健康整體性治理的優(yōu)化方向:以信息技術(shù)賦能為基礎(chǔ)

老年健康治理作為我國(guó)老齡社會(huì)治理的重要組成部分,其治理的好壞直接關(guān)系到老年群體的切身利益與健康老齡化的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)。諸多研究盡管關(guān)注老年健康治理問(wèn)題,但更多是從理論與制度層面展開思考,提出解決對(duì)策。在大數(shù)據(jù)時(shí)代,信息技術(shù)呈蓬勃發(fā)展態(tài)勢(shì)。信息技術(shù)的飛速發(fā)展為價(jià)值理性與工具理性并重的整體性治理提供了科學(xué)的路徑選擇,并使其逐漸成為治理實(shí)踐的引領(lǐng)性模式。甚至,整體性治理的發(fā)展在很大程度上取決于信息技術(shù)的發(fā)展水平(竺乾威,2008)[35]。老年健康治理也不例外。如果脫離信息技術(shù)的應(yīng)用,不考慮技術(shù)的不可避免性與不可獲缺性的特質(zhì),空談老年健康治理是不切實(shí)際的。大數(shù)據(jù)思維、信息與技術(shù)既契合健康治理的復(fù)雜邏輯特征,又滿足健康治理多層次、多樣化的實(shí)踐要求。在老年健康治理的某些環(huán)節(jié)、特定情境下,技術(shù)性的因素甚至對(duì)老年健康治理的效果發(fā)揮顛覆性、根本性的作用,可以顛覆老年健康治理的形態(tài)。推進(jìn)老年健康的整體性治理,是解決老年健康治理碎片化問(wèn)題的必然選擇,也是實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的健康老齡化的內(nèi)在要求。本研究尤為關(guān)注信息技術(shù)賦能下的老年健康整體性治理機(jī)制,更具操作性,更容易落地,這也是本研究區(qū)別于其他應(yīng)用整體性治理理論的研究的新穎之處。

(一)老年健康整體性治理的優(yōu)化框架

關(guān)于如何擺脫健康治理的碎片化現(xiàn)象以實(shí)現(xiàn)理想的“健康老齡化”治理形態(tài),可以借助信息技術(shù)這一重要的治理工具,通過(guò)“協(xié)調(diào)機(jī)制、整合機(jī)制與信任機(jī)制”三大機(jī)制的有效銜接,來(lái)實(shí)現(xiàn)老年健康治理的整體性[36]。信息技術(shù)賦能對(duì)整體性治理的協(xié)調(diào)、整合與信任三大機(jī)制的深度嵌入性值得強(qiáng)調(diào)。信息技術(shù)賦能可以有效地強(qiáng)化協(xié)調(diào)、整合與信任機(jī)制,降低協(xié)調(diào)成本,改變協(xié)調(diào)形式;整合的邊界清晰,成本變低;增進(jìn)老年健康治理各主體間的信任機(jī)制。

協(xié)調(diào)機(jī)制主要指,建立跨區(qū)域、跨領(lǐng)域、跨組織、跨機(jī)構(gòu)、跨部門的合作協(xié)作機(jī)制,形成合力、促進(jìn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系,確保治理主體各方之間的行動(dòng)相互銜接、互相配合,避免重復(fù)努力和沖突,實(shí)現(xiàn)組織協(xié)調(diào);整合機(jī)制強(qiáng)調(diào)對(duì)資源和職能的整合和優(yōu)化,關(guān)注治理結(jié)構(gòu)、治理機(jī)制和業(yè)務(wù)流程的整合,實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置、職能的互補(bǔ)和協(xié)同效應(yīng);信任機(jī)制是指,建立和維護(hù)健康治理各主體間合作關(guān)系的信任、理解、依賴、穩(wěn)定和共識(shí),為各方合作提供基礎(chǔ)和保障,共同實(shí)現(xiàn)老年健康整體性治理的目標(biāo)。

需要注意的是,這三種機(jī)制并不完全獨(dú)立,三者相互關(guān)聯(lián)、相互作用,三者之間存在著一定的重疊和互動(dòng)。例如,在協(xié)調(diào)機(jī)制的實(shí)施中,可能同時(shí)需要整合各方資源,明確各方責(zé)任,建立信任關(guān)系等。三者相輔相成,構(gòu)成了老年健康整體性治理的治理機(jī)制(詳見(jiàn)圖2)。關(guān)于三者的定位,協(xié)調(diào)機(jī)制是解決老年健康治理碎片化和實(shí)現(xiàn)老年健康整體性治理的前提條件,整合機(jī)制是老年健康整體性治理的核心,信任機(jī)制是實(shí)現(xiàn)老年健康整體性治理所需的關(guān)鍵性因素,是實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)機(jī)制和整合機(jī)制的保障性因素,也是實(shí)現(xiàn)整體性治理的內(nèi)在要求。只有各主體間通過(guò)互動(dòng)、溝通和交往,建立良好的信任關(guān)系,才能促進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制和整合機(jī)制的實(shí)現(xiàn),才能保證老年健康治理的有效性和過(guò)程的連續(xù)性、可持續(xù)性。信息技術(shù)是整體性治理不可或缺的技術(shù)手段,為協(xié)調(diào)機(jī)制、整合機(jī)制和信任機(jī)制的發(fā)揮提供有力支撐。

圖2 信息技術(shù)賦能基礎(chǔ)上的老年健康整體性治理機(jī)制

(二)整體性治理視角下的改進(jìn)方案

1.深化老年健康治理的協(xié)調(diào)機(jī)制 理順老年健康治理的協(xié)調(diào)機(jī)制,需要明晰協(xié)調(diào)的內(nèi)容。不管是理念、目標(biāo)還是利益與責(zé)任,實(shí)現(xiàn)老年健康治理協(xié)調(diào)的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)老年健康治理多元主體間的協(xié)調(diào),即老年健康治理的組織協(xié)調(diào)。在相關(guān)法律、法規(guī)或政策文件明晰各治理主體責(zé)任和權(quán)限的基礎(chǔ)上,有必要設(shè)立健康治理的跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制。根據(jù)治理主體性質(zhì)和健康影響因素涉及的領(lǐng)域,一是包括衛(wèi)生健康部門、民政部門、社會(huì)保障部門、環(huán)境部門、文體部門等在內(nèi)的政府跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制;二是包括政府、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織和志愿者組織等社會(huì)組織在內(nèi)的社會(huì)跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

借助信息技術(shù)可以促進(jìn)政府內(nèi)部橫縱向的府際協(xié)調(diào)機(jī)制和社會(huì)跨部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制的運(yùn)行效率和效果,促進(jìn)信息共享、決策協(xié)商和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。積極推動(dòng)跨部門協(xié)作,建立老年健康治理的跨部門協(xié)作項(xiàng)目管理平臺(tái),用于規(guī)劃、協(xié)調(diào)和監(jiān)測(cè)老年健康促進(jìn)行動(dòng)、健康老齡化行動(dòng)等跨部門的老年健康治理合作項(xiàng)目,平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目進(jìn)度的實(shí)時(shí)跟蹤,資源共享和協(xié)作任務(wù)分配,提高跨部門協(xié)作效率,實(shí)現(xiàn)跨部門辦公;搭建區(qū)域內(nèi)老年健康信息共享平臺(tái)、電子健康檔案系統(tǒng),推動(dòng)老年健康檔案、診斷治療、康養(yǎng)照護(hù)、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況等內(nèi)容在政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)機(jī)構(gòu)等治理主體間互聯(lián)互通,實(shí)時(shí)共享數(shù)據(jù)、信息和知識(shí),提升信息共享和溝通效率;建立老年健康治理績(jī)效評(píng)估系統(tǒng),將協(xié)調(diào)和合作能力納入各部門的績(jī)效考核,并設(shè)置相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。及時(shí)分析、評(píng)估和監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn);利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái),對(duì)老年健康數(shù)據(jù)挖掘和分析,發(fā)現(xiàn)老年健康問(wèn)題的趨勢(shì)與規(guī)律,指導(dǎo)政府部門制定相應(yīng)的政策和措施,為政府決策提供科學(xué)依據(jù)和智能支持。

2.優(yōu)化老年健康治理的整合機(jī)制 在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)驅(qū)動(dòng)的信息時(shí)代背景下,借助信息技術(shù),可以實(shí)現(xiàn)老年健康治理內(nèi)容和治理過(guò)程的整合與優(yōu)化,提高老年健康水平和生活質(zhì)量。

關(guān)于老年健康治理內(nèi)容的整合,各部門應(yīng)共同參與制定老年健康治理政策;制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和格式,促進(jìn)跨部門的數(shù)據(jù)流動(dòng)和整合分析;注重?cái)?shù)據(jù)安全和隱私保護(hù),建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全管理體系,采取必要的技術(shù)措施和法律法規(guī)保護(hù)個(gè)人隱私和敏感信息。整合資源構(gòu)建跨部門、跨機(jī)構(gòu)的老年健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò),確保信息的連貫性和一站式老年健康管理和服務(wù)的連續(xù)性。遠(yuǎn)程在線醫(yī)療可以提供跨地域、跨機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程咨詢、會(huì)診治療和健康監(jiān)測(cè)服務(wù);移動(dòng)健康應(yīng)用程序支持個(gè)性化制定包括健康記錄、用藥提醒、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、飲食建議等在內(nèi)的健康管理服務(wù),幫助老年人管理健康、掌握自己的健康狀況,并提供定期健康評(píng)估和建議;人工智能輔助診療,通過(guò)人工智能算法分析老年健康數(shù)據(jù)和病歷信息,提供快速、準(zhǔn)確地診斷和治療建議,可以減輕醫(yī)療資源壓力,提高診療效率和質(zhì)量;利用社交媒體和在線社區(qū)平臺(tái),拓寬老年互動(dòng)和交流渠道。老年人可以分享健康經(jīng)驗(yàn)、尋求支持和建議,形成互助和共同學(xué)習(xí)的社群,促進(jìn)老年人健康管理的積極性和參與度。

圍繞老年健康治理過(guò)程的整合,制定統(tǒng)一的老年健康管理操作標(biāo)準(zhǔn)和指南,明確包括老年健康評(píng)估、個(gè)性化健康計(jì)劃制定、健康服務(wù)提供、健康數(shù)據(jù)管理等環(huán)節(jié)在內(nèi)的老年健康管理操作流程、責(zé)任和協(xié)作方式,將各環(huán)節(jié)進(jìn)行整合與優(yōu)化,形成流暢的工作流程,有助于各部門和機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)和銜接,提高工作效率和質(zhì)量。

3.重塑老年健康治理的信任機(jī)制 圍繞增強(qiáng)信任,既有研究主要從健全法律法規(guī)、明確權(quán)責(zé)、規(guī)范行為、保障公平正義和社會(huì)秩序;建立信息公開制度和透明的決策機(jī)制;倡導(dǎo)誠(chéng)信文化與道德建設(shè)、強(qiáng)調(diào)從業(yè)人員和相關(guān)機(jī)構(gòu)的職業(yè)道德和誠(chéng)信意識(shí),通過(guò)培訓(xùn)、資格認(rèn)證等措施,提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)和道德水平,加強(qiáng)老年健康治理領(lǐng)域人員專業(yè)化培養(yǎng)與管理,確保專業(yè)性和科學(xué)性,增強(qiáng)公眾對(duì)從業(yè)人員的信任;加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任、建立信用評(píng)價(jià)體系等方面展開探討。

信息技術(shù)的應(yīng)用,可以增強(qiáng)數(shù)據(jù)和信息的可信度、透明度和安全性,從而重塑全社會(huì)的普遍信任機(jī)制。借助區(qū)塊鏈技術(shù)建立信用評(píng)價(jià)體系,記錄個(gè)人或組織信用信息,公開可查,進(jìn)而增加信任度;采用加密技術(shù)和多因素認(rèn)證手段構(gòu)建數(shù)字身份認(rèn)證系統(tǒng),防止身份盜竊和欺詐行為,確保個(gè)人身份真實(shí)性和可信度,保護(hù)個(gè)人隱私安全;大數(shù)據(jù)分析技術(shù)識(shí)別數(shù)據(jù)異常和風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)對(duì)各方行為的監(jiān)測(cè)和預(yù)警,提供準(zhǔn)確的評(píng)估和決策支持;人工智能和自動(dòng)化技術(shù)審核驗(yàn)證數(shù)據(jù)和信息,利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法和自動(dòng)化工具快速準(zhǔn)確地識(shí)別虛假信息和欺詐行為。一言以蔽之,借助信息技術(shù)可以增強(qiáng)全社會(huì)的普遍信任,但還需要建立健全的信息安全制度和技術(shù)保障措施,加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管和技術(shù)防護(hù),加強(qiáng)個(gè)人隱私保護(hù)和數(shù)據(jù)權(quán)益的法律法規(guī)制度建設(shè),確保個(gè)人數(shù)據(jù)的合法合規(guī)使用。

此外,借助信息技術(shù)可以強(qiáng)化老年健康治理過(guò)程中的信任機(jī)制。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)與健康治理的不斷融合,數(shù)據(jù)已經(jīng)成為健康治理的一種治理工具或手段,老年健康治理過(guò)程的數(shù)據(jù)信任也成為健康治理信任機(jī)制中不可或缺的組成部分。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性和實(shí)時(shí)性,信息的透明性和可追溯性,平臺(tái)的安全性、隱私保護(hù),增強(qiáng)了老年人對(duì)數(shù)據(jù)使用的信任感和老年健康治理過(guò)程的可信度。建立專門的信息發(fā)布平臺(tái)或網(wǎng)站,加強(qiáng)信息公開,提高信息透明度,建立網(wǎng)上舉報(bào)平臺(tái),設(shè)置舉報(bào)電話,鼓勵(lì)公眾對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào),提供健康治理建議和反饋,增加治理的透明度和公正性,增強(qiáng)老年健康治理的過(guò)程信任。上海市閘北區(qū)早在2003年開始探索衛(wèi)生信息化建設(shè),現(xiàn)已形成基于居民健康檔案的健康信息共享協(xié)同服務(wù)模式,集臨床診療流程優(yōu)化、居民健康管理全程化、預(yù)防保健服務(wù)個(gè)性化于一體[37],為建立全國(guó)統(tǒng)一的居民健康檔案提供了范本。隨著“好大夫在線”“春雨醫(yī)生”等電子健康網(wǎng)站的快速發(fā)展,老年網(wǎng)民規(guī)模的不斷增大使老年群體利用互聯(lián)網(wǎng)滿足健康信息需求成為可能。信任機(jī)制是決定健康信息用戶是否會(huì)利用平臺(tái)或虛擬社區(qū)獲取服務(wù)或信息的關(guān)鍵要素。唐旭麗等(2018)發(fā)現(xiàn),用戶對(duì)健康信息的信任對(duì)健康信息采納意愿具有正向的影響,而用戶對(duì)健康信息的信任主要依賴于健康信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量和來(lái)源可信度[38]。

五、結(jié) 語(yǔ)

我國(guó)在推進(jìn)老年健康治理進(jìn)程中吸收和借鑒了大量國(guó)際社會(huì)的健康治理理念與各國(guó)老年健康治理的實(shí)踐,取得了一定的成績(jī),也存在一些問(wèn)題?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》等一系列戰(zhàn)略明晰了我國(guó)健康治理(至2030年)與老年健康治理(至2025年)的發(fā)展目標(biāo)。如何以高效能老年健康治理助推高質(zhì)量發(fā)展,成為當(dāng)務(wù)之急。

實(shí)現(xiàn)健康老齡化是我國(guó)老年健康治理的核心目標(biāo)。早在2001年《關(guān)于加強(qiáng)老年衛(wèi)生工作的通知》就指出,人口老齡化所帶來(lái)平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的健康期望壽命的延長(zhǎng),所延長(zhǎng)的壽命中大多數(shù)為非健康壽命,尤其是女性。迄今,我國(guó)長(zhǎng)壽不健康現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重,采取健康老齡化行動(dòng)刻不容緩。整體性治理理論對(duì)老年健康治理具有重要的指導(dǎo)意義和應(yīng)用價(jià)值。老年健康治理是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程,涉及體制、機(jī)制、管理、服務(wù)等多個(gè)維度和層面的變革。將整體性治理理論應(yīng)用到老年健康治理領(lǐng)域,為解決老年健康治理的“碎片化”問(wèn)題提供了新的思路,這也是本研究的創(chuàng)新點(diǎn),拓展了整體性治理理論的應(yīng)用范疇,為老年健康治理實(shí)踐提供了新的思路與方法?；谡w性治理理論視角下,針對(duì)我國(guó)老年健康治理當(dāng)前的治理主體碎片化、治理內(nèi)容碎片化和治理過(guò)程碎片化等問(wèn)題,應(yīng)從基于信息技術(shù)賦能的協(xié)調(diào)、整合、信任三大機(jī)制著手,逐步促進(jìn)老年健康“善治”。