母立峰 ,何梅 ,黎風(fēng) ,方榆嵐 ,楊明

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科,南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院,南充 637000)

預(yù)防使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的措施之一[1-2],隨著相關(guān)規(guī)范、指導(dǎo)原則及指南等的陸續(xù)發(fā)布[3-5],我國(guó)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率較前已有顯著下降,全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位數(shù)據(jù)顯示,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的使用率已從96.9%下降至38%,圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性正逐漸提高[6]。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是圍手術(shù)期抗菌藥物管理的重要措施之一,目前,我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)采用以臨床藥師為主的“人工點(diǎn)評(píng)-人工復(fù)核”方式進(jìn)行,工作量較大,點(diǎn)評(píng)效率較低,不同點(diǎn)評(píng)者知識(shí)基礎(chǔ)及點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。已有研究探索了使用Excel軟件或購(gòu)買(mǎi)商業(yè)軟件開(kāi)展相關(guān)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作[7-9];盡管使用Excel軟件較既往人工點(diǎn)評(píng)效率有所提升,但仍需一定的手工錄入;購(gòu)買(mǎi)使用商業(yè)軟件是提高點(diǎn)評(píng)效率和處理大樣本數(shù)據(jù)的解決方案,但商業(yè)軟件通常由專業(yè)軟件公司開(kāi)發(fā),售價(jià)和維護(hù)成本通常較高[10]。為提高醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物管理工作效率和進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè),本研究采用開(kāi)源統(tǒng)計(jì)語(yǔ)言R構(gòu)建圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑預(yù)點(diǎn)評(píng)工具,以期提高點(diǎn)評(píng)工作效率。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)資料的收集與整理 收集和整理包括圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用相關(guān)指南、專家共識(shí)、抗菌藥物品種目錄及分級(jí)、國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10和國(guó)際疾病分類第9版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3等[11-12]有關(guān)資料,提取并確定點(diǎn)評(píng)規(guī)則。收集整理的主要數(shù)據(jù)信息見(jiàn)表1。其中,臨床科室名稱目錄、抗菌藥物目錄均來(lái)自醫(yī)院官網(wǎng)或醫(yī)院內(nèi)文件,患者病歷資料數(shù)據(jù)由我院信息中心以數(shù)據(jù)報(bào)表的形式提供。無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)操作目錄主要從《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)和《四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則(2019版)》(簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)提取整理[3-4],并根據(jù)ICD-9-CM-3目錄匹配相應(yīng)的編碼,類別(手術(shù)、介入或操作)及錄入選項(xiàng)等信息。

表1 數(shù)據(jù)信息及來(lái)源

1.2圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑預(yù)點(diǎn)評(píng)工具的構(gòu)建 預(yù)點(diǎn)評(píng)工具主要基于病歷資料中的字段和相關(guān)文件要求進(jìn)行批量點(diǎn)評(píng),工作流程見(jiàn)圖1。主要包括:①病歷資料信息的前處理,如合并手術(shù)前小結(jié)字段,手術(shù)前小結(jié)字段中抗菌藥物名稱的替換和統(tǒng)一,日期和時(shí)間格式的轉(zhuǎn)換和統(tǒng)一及空字符串的處理等,以便于后續(xù)點(diǎn)評(píng)分析。②點(diǎn)評(píng)所需關(guān)鍵信息的生成,依據(jù)病歷資料,計(jì)算或判斷抗菌藥物使用種類、品種數(shù)量、用藥時(shí)機(jī)、療程等信息。③批量點(diǎn)評(píng),結(jié)合病案首頁(yè)信息、手術(shù)前準(zhǔn)備、體溫、血常規(guī)、使用抗菌藥物品種數(shù)等信息綜合判斷使用類型,包括預(yù)防性使用和治療性使用,其中“預(yù)防轉(zhuǎn)治療”的病歷在類型判斷上仍歸類于預(yù)防性使用。對(duì)于判斷為預(yù)防性使用的病歷,根據(jù)病案首頁(yè)切口類型分別進(jìn)行后續(xù)點(diǎn)評(píng)。對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù),首先判斷是否屬于原則上無(wú)需預(yù)防性使用,若屬于無(wú)需預(yù)防類別,則進(jìn)一步結(jié)合患者病歷資料(包括患者基本信息、出院診斷、手術(shù)操作名稱/編碼等)判斷患者是否有存在高齡、高危手術(shù)、免疫抑制狀態(tài)和異物植入等危險(xiǎn)因素,若不存在則由預(yù)點(diǎn)評(píng)工具判斷為“無(wú)指征使用”,若存在高危因素則進(jìn)一步判斷品種選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)和療程方面的合理性。對(duì)于Ⅱ類切口手術(shù)則分別對(duì)品種選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)和療程方面的合理性進(jìn)行判斷。品種選擇、療程、給藥時(shí)機(jī)和用法用量均符合設(shè)定規(guī)則的病歷即判斷為總評(píng)合理。反之,則結(jié)合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)給出不合理原因。最后,根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和點(diǎn)評(píng)結(jié)果自動(dòng)生成評(píng)價(jià)結(jié)果表,并利用shiny程序包構(gòu)建web應(yīng)用程序。該醫(yī)囑預(yù)點(diǎn)評(píng)工具基于R-4.2.2構(gòu)建,主要依賴于tidyverse、shiny、diagrammeR和glue等程序包[13-15]。

圖1 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑預(yù)點(diǎn)評(píng)工作流程

1.3點(diǎn)評(píng)過(guò)程與統(tǒng)計(jì)分析 使用構(gòu)建的預(yù)點(diǎn)評(píng)工具回顧性點(diǎn)評(píng)我院2021年4月1日—2022年12月31日的圍手術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)病歷,比較預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果與既往人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果的使用類型(預(yù)防或治療)和預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性。利用R-4.2.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,使用McNemar配對(duì)檢驗(yàn)比較預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果與人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1點(diǎn)評(píng)工具/web應(yīng)用界面及主要功能 點(diǎn)評(píng)界面(圖2)包括病歷資料上傳區(qū)、點(diǎn)評(píng)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果下載按鈕和抽樣等控件,可選擇“全樣本”“隨機(jī)抽樣(數(shù)量)”或“隨機(jī)抽樣(比例)”3種方式。結(jié)果顯示區(qū)可瀏覽抽樣結(jié)果、點(diǎn)評(píng)結(jié)果(表格形式)、點(diǎn)評(píng)流程圖以及統(tǒng)計(jì)結(jié)果。shiny采用了響應(yīng)式編程范式(reactive programming paradigm)[16],在上傳資料后即可通過(guò)點(diǎn)擊結(jié)果導(dǎo)航欄分別瀏覽(抽樣)病歷資料,點(diǎn)評(píng)結(jié)果表,以及包括切口類型分布、點(diǎn)評(píng)流程圖、使用抗菌藥物品種分布等在內(nèi)的統(tǒng)計(jì)圖表,并可進(jìn)行下載。

圖2 圍手術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑預(yù)點(diǎn)評(píng)工具界面

2.2預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果與人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果的比較 人工點(diǎn)評(píng)效率與點(diǎn)評(píng)人員對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的掌握和熟練程度密切相關(guān),且需進(jìn)行有關(guān)信息的提取和記錄(例如在提前建立的電子表格中進(jìn)行),與之相比,預(yù)點(diǎn)評(píng)工具點(diǎn)評(píng)速度為每份13.46 ms,可快速實(shí)現(xiàn)全樣本預(yù)點(diǎn)評(píng)。

2021年4月1日—2022年12月31日,我院藥劑科累計(jì)點(diǎn)評(píng)手術(shù)/操作不為空的出院病歷2 642份,使用構(gòu)建的預(yù)點(diǎn)評(píng)工具回顧性點(diǎn)評(píng)上述2 642份病歷,比較結(jié)果顯示,在使用類型的判斷上,預(yù)點(diǎn)評(píng)和人工點(diǎn)評(píng)判斷為預(yù)防性使用的出院病歷占比分別為76.85%和78.21%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.078)。在預(yù)點(diǎn)評(píng)和人工點(diǎn)評(píng)均判斷為預(yù)防性使用的1 857份病歷中,預(yù)點(diǎn)評(píng)和人工點(diǎn)評(píng)的不合理檢出率分別為39.90%和30.32%(P<0.01)。在經(jīng)由高級(jí)職稱臨床藥師復(fù)核確定的63份典型不合理病歷中,預(yù)點(diǎn)評(píng)工具判定其中61份為預(yù)防性使用(其中60份點(diǎn)評(píng)結(jié)果為不合理,1份為合理),2份為治療性使用,典型不合理檢出率為95.24%。

3 討論

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療水平的重要手段。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步推進(jìn),迫切需要高效、易于使用和維護(hù)的圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工具。

與基于Excel或商用軟件的點(diǎn)評(píng)方式相比,本研究所構(gòu)建點(diǎn)評(píng)工具在兼顧點(diǎn)評(píng)效率的同時(shí),具有開(kāi)源免費(fèi)和可靈活調(diào)整點(diǎn)評(píng)規(guī)則等優(yōu)勢(shì),基于shiny的web應(yīng)用界面便于不熟悉R語(yǔ)言或計(jì)算機(jī)編程的人員操作使用。該醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工具可快速為藥事管理工作者提供預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果,在保證結(jié)果準(zhǔn)確一致的前提下節(jié)省逐條翻閱醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢病歷資料和人工記錄點(diǎn)評(píng)所需信息的時(shí)間,提高了工作效率。此外,點(diǎn)評(píng)規(guī)則可在不同背景下有所差異,如在不同省市、地區(qū)甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,基于R的點(diǎn)評(píng)工具可提供一個(gè)開(kāi)放、靈活的點(diǎn)評(píng)工作框架,能根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整,這對(duì)于新規(guī)則的增加和既有功能的維護(hù)具有重要意義。該工具基于開(kāi)源軟件構(gòu)建,易于維護(hù),具有處理大樣本數(shù)據(jù)的能力,可使醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)形式從既往的“人工點(diǎn)評(píng)-人工復(fù)核”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭款A(yù)點(diǎn)評(píng)-人工復(fù)核”的形式,可大幅節(jié)省人力物力,為準(zhǔn)確、高效的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)提供軟件支持。

該預(yù)點(diǎn)評(píng)工具主要基于病案首頁(yè)信息、手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)/操作名稱、抗菌藥物醫(yī)囑、體溫、血常規(guī)、降鈣素原、出院診斷等方面的信息進(jìn)行批量點(diǎn)評(píng),因此不可避免存在一定局限性,在用藥類型的判斷方面,預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果與既往人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果較為一致。在預(yù)防性使用的合理性方面,預(yù)點(diǎn)評(píng)的不合理率高于人工點(diǎn)評(píng)(P<0.01),原因可能為:①既往人工點(diǎn)評(píng)多由不同人員分工進(jìn)行,通常為每季度進(jìn)行,并且一般有10人以上參與,不同點(diǎn)評(píng)者在點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的把握上存在客觀差異;②預(yù)點(diǎn)評(píng)工具在一些情形下的表現(xiàn)欠佳,例如當(dāng)多次開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑時(shí),預(yù)點(diǎn)評(píng)工具僅能對(duì)單次用法用量和療程的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng),但無(wú)法對(duì)使用頻次的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。盡管如此,在累計(jì)通報(bào)的63份“典型”不合理病歷中,批量預(yù)點(diǎn)評(píng)工具的不合理檢出率達(dá)95.24%,提示預(yù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果較為可靠。依賴于信息系統(tǒng)的全流程改造或許是較為徹底的圍手術(shù)期抗菌藥物管理方案,但需要大量資源的投入和包括醫(yī)務(wù)、醫(yī)院感染、信息和藥學(xué)等多部門(mén)的協(xié)作參與,構(gòu)建開(kāi)源的預(yù)點(diǎn)評(píng)工具在一定程度上提供了一種折衷的方案。

此外,也存在影響批量點(diǎn)評(píng)工具點(diǎn)評(píng)效果的客觀因素,包括:①存在手術(shù)前小結(jié)中的記錄與實(shí)際開(kāi)具的醫(yī)囑不一致的情況;②病案首頁(yè)中關(guān)于抗菌藥物圍手術(shù)期相關(guān)信息的填寫(xiě)完成度不高或與實(shí)際不符,例如對(duì)于是否預(yù)防性使用抗菌藥物,是否聯(lián)合用藥等信息;③原始數(shù)據(jù)中存在部分錯(cuò)誤,例如用法為皮膚試驗(yàn),但數(shù)量為12支,或體溫?cái)?shù)值明顯錯(cuò)誤(如413 ℃)。這些問(wèn)題為進(jìn)行準(zhǔn)確高效的批量預(yù)點(diǎn)評(píng)增加了難度,也提示了人工復(fù)核的必要性。未來(lái),加強(qiáng)與醫(yī)院信息部門(mén)的合作,可在保證信息安全的前提下進(jìn)一步完善該點(diǎn)評(píng)工具的功能。

致謝:該課題的一部分工作是在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)修期間完成,期間有幸得到了翟所迪教授和劉維副教授的指導(dǎo)和幫助,在此致以敬意和謝意!