邵 鵬， 葛殿奎， 趙奇韜

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，淮安市第二人民醫(yī)院口腔科，淮安 223022）

牙拔除術(shù)是口腔頜面外科領(lǐng)域最基本、常見且應(yīng)用最廣泛的治療性手術(shù)[1]，它是治療一些牙齒問題的最終手段，也可作為一些牙源性頜骨疾病或全身性疾病的外科手段[2]。在牙齒健康的情況下，牙根與牙槽骨之間是靠牙周纖維將二者緊密結(jié)合在一起的，通過牙拔除術(shù)將牙周纖維斷開，使牙根與牙槽骨完全分離，然后逐漸擴(kuò)大牙槽窩而拔除患牙[3]。

口腔頜面外科醫(yī)生在拔除患牙的過程中難免會(huì)遇到發(fā)生斷根的情況，除此以外，還有一些因齲壞或外傷需要拔除殘根的情況，這些都是牙拔除術(shù)中的難點(diǎn)。尤其是位于根尖1/3 處的低位斷根，拔除較為困難，拔除術(shù)后并發(fā)癥也較多。本團(tuán)隊(duì)采取根方骨開窗術(shù)拔除低位斷根，療效較好，值得推廣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2020 年1 月1 日至2020 年12 月31 日，選取來自我院口腔科門診拔除低位斷根的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙過程中斷根，且為不能直接用牙鉗拔除或牙挺挺出的低位斷根；②患者知情同意；③攝片檢查未見其他異常情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻生齒；②有拔牙禁忌證；③吸煙、酗酒者。

1.2 手術(shù)方法

切口：在斷根牙唇側(cè)或腭側(cè)近遠(yuǎn)中行縱行切口翻梯形瓣，暴露根方骨壁。開窗：在斷根近根尖對(duì)應(yīng)的骨面上，用渦輪機(jī)及球鉆去除直徑約3～5 mm的骨質(zhì)，開窗以暴露根面；開窗的部位可根據(jù)牙根部的骨質(zhì)膨隆部位來判斷，也可以通過已經(jīng)拔除的牙齒部分作為參考高度來判斷；對(duì)于一些根尖有長(zhǎng)期慢性炎癥的患牙，翻瓣后見骨壁已經(jīng)破壞時(shí)，可以少去骨或者無須再去骨。取根：使用牙挺從開窗口插入，將斷根向冠方挺出?？p合：清理牙槽窩，齦瓣復(fù)位后進(jìn)行縫合，咬棉球止血，7 d 后拆線。

2 結(jié)果

共納入30例病例。其中，男性18例，女性 12例；年齡：16～68 歲；死髓牙15 例、殘根殘冠8 例、牙折后拔除5 例、正畸拔牙2 例；部位：前牙8 例、前磨牙 10 例、磨牙 12 例。30 例低位斷根均順利取出，所用時(shí)間為1～5 min，平均所需時(shí)間2.5 min，術(shù)后隨訪3 個(gè)月至1 年，顯示牙槽嵴高度及寬度保存良好。

3 典型病例

患者男性，56 歲，因外傷致牙根折斷，來我院就診，拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），提示14 根尖1/3 處折斷，根尖低密度影（圖1A），無法保留，建議拔除右上第一前磨牙。檢查口內(nèi)情況（圖1B），14 牙冠部Ⅰ度松動(dòng)，牙齦未見明顯紅腫。采用根方骨開窗術(shù)（圖1C）拔除14 冠部后，于頰側(cè)翻梯形瓣，用渦輪機(jī)及球鉆去除直徑約3 mm 骨質(zhì)，用三角鋌從開窗口插入，向冠方挺出斷根。檢查牙齒是否完整（圖1D），清理牙槽窩，齦瓣復(fù)位后進(jìn)行縫合，交代術(shù)后醫(yī)囑。術(shù)后6 個(gè)月隨訪拍攝CBCT，牙槽嵴高度及寬度均未見明顯降低（圖1E），1 年后行種植義齒修復(fù)（圖1F）。

圖1 診療前后及隨訪的照片F(xiàn)igure 1 Photographs and radiographs showing before and after treatment and follow-up results

4 討論

斷根是口腔頜面外科醫(yī)生拔牙過程中比較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因有很多，例如牙冠齲壞嚴(yán)重使其無法作為著力點(diǎn)、牙根外形變異或彎曲、根尖肥大、牙髓治療后牙體組織脆性增加、牙根與周圍組織粘連等[4]。除此之外，還有一些患牙本身在就診時(shí)就已經(jīng)作為斷根存在了，一是因齲壞時(shí)間過長(zhǎng)致牙齒僅存根尖1/2 甚至更短，二是因外傷致牙根中1/3 折斷。對(duì)于這些情況，往往無法一次性完整拔除患牙，需在先行拔除斷端后再使用其他方法拔除剩余牙根。

臨床中常見的拔除斷根的方法有：①根鉗取根法[5]，此方法只適用于高位斷根，即牙頸部斷根者，基本無法應(yīng)用于低位斷根；②根尖挺取根法[6]，此方法常需要借助于骨錘，通過敲擊骨錘將根尖挺楔進(jìn)斷根與牙槽骨之間，再將斷根撬出。但用錘敲擊的方法在心理上容易產(chǎn)生恐懼[7]，而且長(zhǎng)時(shí)間敲擊可能會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)損傷、牙齒掉入其他組織間隙、斷根被推進(jìn)上額竇或下牙槽神經(jīng)管內(nèi)，甚至存在骨折的風(fēng)險(xiǎn)，從而引起患者生理上的痛苦[8]；③頰側(cè)去骨取根法[9]，此方法主要通過翻瓣去除牙根頰側(cè)或唇側(cè)骨組織，再應(yīng)用牙挺挺出牙根[10]，該手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，且去除部分頰側(cè)牙槽骨可能會(huì)引起牙槽嵴高度和寬度的降低[11]，影響患者后期種植義齒修復(fù)或正畸等治療的效果[12]。此外，還有學(xué)者[13-15]介紹了擴(kuò)大針、皮下注射針取根法，以及微型馬達(dá)針磨除去根法。

本團(tuán)隊(duì)采用根方骨開窗術(shù)拔除低位斷根，使得原本比較困難的斷根拔除因能夠在直視情況下而變得容易[16]。此方法費(fèi)時(shí)短、創(chuàng)傷小，且拋棄了骨錘的使用，符合現(xiàn)在微創(chuàng)拔牙的理念及方法[17]，更易為患者所接受；且其最大的優(yōu)點(diǎn)是去骨量少，盡可能地保留了牙槽骨的寬度及高度[18]，使得患者行后期義齒修復(fù)時(shí)，不會(huì)因?yàn)榇絺?cè)牙槽骨塌陷而影響美觀，也不會(huì)因?yàn)榈推降难啦坩斩绊懟顒?dòng)義齒的修復(fù)效果，亦不會(huì)因?yàn)榈驼难啦坩赵黾踊颊叻N植牙的難度及植骨的可能。

根方骨開窗術(shù)的注意事項(xiàng)：①下頜前磨牙根部鄰近下頜神經(jīng)管及頦孔，取根不當(dāng)易損傷神經(jīng)血管束，術(shù)中需注意該問題；②上頜前磨牙及磨牙根部與上頜竇鄰近，取根不當(dāng)容易將斷根推入上頜竇，從而增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)拔牙時(shí)間，增加患者痛苦，需結(jié)合術(shù)前CBCT，避免穿通上頜竇；③對(duì)于阻生齒，因開窗的去骨量較大，且手術(shù)視野不清晰，不建議使用此方法；④對(duì)于較長(zhǎng)的斷根，當(dāng)開窗后直接挺出的阻力較大時(shí)，可使用渦輪機(jī)，從開窗口將斷根分離后分別取出，降低手術(shù)難度；⑤為防止鄰牙損傷，應(yīng)掌握骨開窗術(shù)的角度及深度，避免因角度太大或深度太深導(dǎo)致鄰牙損傷或鄰近軟硬組織的損傷；⑥多根牙亦可適當(dāng)運(yùn)用此方法，當(dāng)多根牙斷根時(shí)，先取出一個(gè)牙根，以此為突破點(diǎn)，再采用三角挺取出其他牙根。

綜上所述，根方骨開窗術(shù)是一種較好的拔除低位斷根的方法，值得臨床推廣。