吳超,黃永久,儲(chǔ)九圣

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 泰州 225300)

對(duì)于早中期以及部分晚期喉惡性腫瘤患者,喉部分切除手術(shù)既能保障病灶的切除,也能提高患者生存質(zhì)量,但其術(shù)后仍存在部分并發(fā)癥。喉腔肉芽是喉部分切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1]。喉腔肉芽由多種因素導(dǎo)致,對(duì)于術(shù)后患者,部分喉腔肉芽會(huì)導(dǎo)致堵管困難、拔管和住院時(shí)間延長、甚至需再次手術(shù)清除等,對(duì)患者的身心健康造成不良影響。我科對(duì)喉部分切除術(shù)后患者采用口服奧美拉唑腸溶膠囊預(yù)防和減少喉腔肉芽,并取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2022年5月收治的行喉部分切除術(shù)的患者74例,男72例,女2例;年齡48～81歲,中位年齡67歲;其中喉水平部分切除術(shù)9例,喉垂直部分切除術(shù)61例,環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)4例?；颊呔?jīng)病理檢查證實(shí)為中、高分化鱗狀細(xì)胞癌。將其隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組患者47例,出院后常規(guī)給予預(yù)防性抗感染治療1周;實(shí)驗(yàn)組患者27例,出院后除預(yù)防感染治療1周外再加用口服奧美拉唑腸溶膠囊治療。喉癌患者臨床分型與分期參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)喉癌TMN分型。排除合并其他部位頭頸腫瘤、有基礎(chǔ)性疾病、放/化療及失訪患者。兩組患者的性別、年齡、臨床分期等資料見表1,組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床特征比較 (例)

1.2 治療方法

術(shù)前置入胃管,術(shù)中常規(guī)氣管切開[2]。喉垂直部分切除術(shù)均采用甲狀軟骨膜及甲狀舌骨肌(帶肌膜)行手術(shù)創(chuàng)面修補(bǔ)喉功能重建,喉水平部分切除術(shù)及環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)則采取創(chuàng)緣直接縫合。喉內(nèi)縫線均使用4-0可吸收縫線縫合。所有病例術(shù)后切緣病理檢查均為陰性。術(shù)后患者予以抗感染抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等相關(guān)治療,術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3～5 d,后鼻飼流質(zhì),第7天更換成金屬氣管套管,第12天拔出胃管并試堵管,堵管48 h無呼吸困難后拔除氣管套管,入組患者均順利封管,封管后第2天無不適癥狀,予以出院。出院后對(duì)照組患者予以口服抗生素預(yù)防感染1周,實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加口服奧美拉唑腸溶膠囊(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044871),每日口服1次,每次20 mg,連用1個(gè)月[3]。

1.3 療效觀察與評(píng)估

所有患者出院后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡,觀察評(píng)估喉腔肉芽生長情況。根據(jù)術(shù)腔及患者臨床表現(xiàn),將其術(shù)后復(fù)查分為4種情況[4]:①手術(shù)創(chuàng)面生長良好、無肉芽形成;②手術(shù)創(chuàng)面有肉芽形成,呼吸順暢;③手術(shù)創(chuàng)面有肉芽形成,窄帶成像檢查顯示肉芽組織黏膜下血管網(wǎng)異常或乳頭狀毛細(xì)血管袢[5],無喉梗阻癥狀;④手術(shù)創(chuàng)面有肉芽形成,出現(xiàn)喉梗阻癥狀。前兩種情況的患者進(jìn)行定期復(fù)查,后兩種情況患者行支撐喉鏡下喉腫物切除術(shù),以切除肉芽或排除復(fù)發(fā)。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)良好患者,于術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪;對(duì)于異常情況的患者,術(shù)后每月至少隨訪1次,直至喉腔創(chuàng)面無水腫、肉芽,并記錄肉芽消退時(shí)長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡顯示經(jīng)過奧美拉唑治療后喉腔肉芽的發(fā)生率降低,兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同手術(shù)方式喉腔肉芽情況:環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)實(shí)驗(yàn)組1例、對(duì)照組1例,喉水平部分切除術(shù)僅對(duì)照組出現(xiàn)3例,喉垂直部分切除術(shù)實(shí)驗(yàn)組2例、對(duì)照組11例,見表2。經(jīng)過評(píng)估有3例喉腔肉芽患者(實(shí)驗(yàn)組1例、對(duì)照組2例)需行手術(shù)切除,以便排除復(fù)發(fā)及解除梗阻,術(shù)后病理均提示喉腔肉芽,無復(fù)發(fā)。對(duì)于繼續(xù)行口服奧美拉唑治療患者進(jìn)行跟蹤隨訪,術(shù)后2～6個(gè)月(中位數(shù)3個(gè)月)內(nèi)創(chuàng)面基本痊愈。典型圖片見圖1A、B。

圖1 出院后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡 A:實(shí)驗(yàn)組患者無肉芽生長; B:對(duì)照組患者有肉芽生長

表2 兩組患者出院1個(gè)月后喉腔肉芽情況比較 (例)

3 討論

喉部分切除術(shù)后喉腔肉芽形成的原因有很多,其中包括咽喉反流、線結(jié)反應(yīng)、感染及外源性物質(zhì)刺激等因素。喉部分切除手術(shù)喉內(nèi)創(chuàng)面修復(fù)大部分情況下使用甲狀軟骨膜,若創(chuàng)面過大,也會(huì)使用帶狀肌。隨著術(shù)后患者吞咽動(dòng)作,再加上外來因素的刺激,使得術(shù)后新鮮創(chuàng)面水腫,從而形成肉芽。因此術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi),如不進(jìn)行積極干預(yù),發(fā)生組織水腫與肉芽形成的概率很高。但在臨床實(shí)踐中,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),部分喉腔肉芽在手術(shù)后3～5個(gè)月能自行消失[6]。喉腔與吞咽、呼吸及發(fā)音功能密切相關(guān)。喉腔肉芽形成后早期會(huì)導(dǎo)致術(shù)后喉腔組織增厚,使得喉腔通氣腔道變窄,影響患者術(shù)后呼吸與發(fā)音,降低生活質(zhì)量。若肉芽組織逐步進(jìn)展,喉腔通氣腔逐漸縮小,可導(dǎo)致活動(dòng)后呼吸困難與發(fā)音費(fèi)力等癥狀,甚至有窒息可能,需重新行氣管切開或者手術(shù)切除,對(duì)患者的身心健康造成損傷。因此,術(shù)后對(duì)喉腔肉芽進(jìn)行預(yù)防是必要的。

咽喉反流與咽喉部疾病存在密切關(guān)聯(lián)已得到廣泛認(rèn)同,許多患者可在沒有食管損傷情況下(如反酸、胃灼熱)出現(xiàn)明顯的咽喉部癥狀,如聲嘶、咽部異物感、吞咽不暢、咽痛、慢性咳嗽等[7]。Parsel等[8]對(duì)18項(xiàng)病例對(duì)照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)胃食管反流和咽喉反流與喉癌的發(fā)生呈正相關(guān)。由于咽喉部組織缺乏倒流引起損傷的防御機(jī)制(如蠕動(dòng)、黏液以及碳酸氫鹽屏障等),咽喉反流可引起咽喉部的炎癥及腫瘤等病變。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、胃管插入等因素,更加重咽喉反流可能。此外,Bardhan等[9]認(rèn)為食管反流既可以是液體,也可以是氣體形式的存在,使反流在咽喉及氣道中的作用及影響更廣。另有研究指出,反流可能使得幽門螺旋桿菌進(jìn)入咽喉部,具有一定致癌作用[10]。喉部分切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致喉腔內(nèi)組織的部分損失、頸部肌肉損傷(例如環(huán)咽肌)及一些支配神經(jīng)斷裂,使得上段食管松弛的時(shí)機(jī)不當(dāng)[11],進(jìn)一步導(dǎo)致反流可能。甚至有學(xué)者認(rèn)為喉癌及下咽癌術(shù)后禁食、制酸、胃腸減壓及深靜脈營養(yǎng)5～7 d可以避免胃食管反流,預(yù)防術(shù)后咽瘺可能?，F(xiàn)在普遍使用CO2激光手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)治療早期喉惡性腫瘤,這種技術(shù)切除了上氣道的大部分保護(hù)性解剖結(jié)構(gòu),可能導(dǎo)致上食管松弛紊亂,引起誤吸[12]。咽喉反流發(fā)生時(shí),胃內(nèi)容物中的胃酸、胃蛋白酶及膽汁酸等對(duì)咽喉部黏膜反復(fù)刺激導(dǎo)致喉上皮黏膜損傷及結(jié)構(gòu)的改變,對(duì)喉腔殘留黏膜的上皮產(chǎn)生慢性刺激,繼而導(dǎo)致喉腔肉芽形成、角化、甚至癌變可能[13]。

隨著我國居民生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變,咽喉反流的發(fā)病率逐年升高,增加了咽喉部腫瘤的發(fā)病率[14]。質(zhì)子泵抑制劑是治療胃食管反流病的首選藥物,抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥為輔[15]。奧美拉唑是經(jīng)典的、應(yīng)用最廣泛的質(zhì)子泵抑制劑之一,對(duì)抑制胃酸分泌有良好效果[16]。術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑治療,能抑制胃酸反流,更好地保護(hù)創(chuàng)面,促進(jìn)恢復(fù)。一方面使得胃腸道黏膜、食管黏膜完整度高,保護(hù)消化系統(tǒng)壁膜;另一方面可減輕胃酸對(duì)術(shù)后剩余喉黏膜過度損傷;此外,還有利于維持體內(nèi)酸堿度、水電解質(zhì)等平衡,利于患者恢復(fù)。在本研究中,我們對(duì)喉部分切除術(shù)后患者使用了奧美拉唑腸溶劑,結(jié)果顯示,奧美拉唑腸溶劑可預(yù)防術(shù)后喉腔肉芽形成。因此,外科醫(yī)生在臨床治療過程中對(duì)于藥物運(yùn)用和手術(shù)方面要全面考慮,對(duì)現(xiàn)有措施進(jìn)行優(yōu)化,從而降低治療風(fēng)險(xiǎn)、改善療效及患者生活質(zhì)量[3]。通過對(duì)患者術(shù)后隨訪,建議術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑連續(xù)使用3個(gè)月,這樣能極大降低喉腔肉芽的發(fā)生率,促進(jìn)創(chuàng)面黏膜的愈合。對(duì)術(shù)后抑酸治療未能消除的喉腔肉芽,需盡早手術(shù)切除并活檢,排除復(fù)發(fā)可能,并有助于解除喉腔可能存在的梗阻。由于喉部切除術(shù)式種類較多,每種術(shù)式對(duì)喉腔及其周圍組織損傷程度不盡相同;截止目前收集到的樣本量有限,且喉腔肉芽有一定的自限性,這些情況都會(huì)影響研究的結(jié)果。

綜上所述,本研究使用口服奧美拉唑腸溶膠囊對(duì)喉部分切除術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防性治療,結(jié)果顯示,口服奧美拉唑腸溶膠囊后喉腔肉芽的發(fā)生率降低,且價(jià)格低廉、患者依從性好。因此,奧美拉唑可能是喉部分切除術(shù)后預(yù)防喉腔肉芽形成的有效治療方案。