呂子彥,邊原,蔡林璇,童榮生,陳岷

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院藥學部,成都 610072;2.電子科技大學醫(yī)學院個體化藥物治療四川省重點實驗室,成都 610072)

乳腺癌目前已成為全球發(fā)病率最高的癌種[1]。乳腺癌治療藥物眾多,涉及不同的藥物類別、作用機制和劑型,臨床用藥管理復雜。特別是近年來各類新型抗腫瘤藥物陸續(xù)在國內(nèi)上市,口服、皮下注射等便捷劑型的占比逐漸升高,給乳腺癌患者的藥學服務(wù)管理帶來了新挑戰(zhàn)。此外,使患者在不同層級醫(yī)院獲得同質(zhì)化、標準化的藥學服務(wù)也成為乳腺癌管理的重點與難點。因此,在規(guī)范診療路徑的同時,亟需一套規(guī)范的藥學服務(wù)路徑指導不同層級醫(yī)院的藥師,以實現(xiàn)患者用藥的全流程監(jiān)護,保障患者的合理用藥和治療效果。

基于此,由中華醫(yī)學會臨床藥學分會組織來自臨床藥學、腫瘤科、乳腺外科等不同領(lǐng)域的專家,參考國內(nèi)外最新發(fā)布的乳腺癌相關(guān)指南與共識[2-4],依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度[5-8],吸收全國各級醫(yī)院經(jīng)驗制定本路徑。本路徑適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對乳腺癌患者藥學服務(wù)的全程管理。

1 乳腺癌患者藥學服務(wù)全程管理路徑的定義及參與路徑藥師資質(zhì)

乳腺癌患者藥學服務(wù)全程管理路徑是指藥師為門診或住院的乳腺癌患者制定并實施系統(tǒng)的、規(guī)范的、同質(zhì)化的藥物治療管理過程,參與路徑的藥師均應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)規(guī)范》[7]中對藥學服務(wù)人員的資質(zhì)要求:應(yīng)獲得相關(guān)培訓證書、具有相應(yīng)的工作年限、專業(yè)技術(shù)職務(wù)或職稱等。此外,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對藥學專業(yè)技術(shù)人員進行培訓與考核,并記錄考核結(jié)果。培訓內(nèi)容應(yīng)包括藥學專業(yè)知識、專業(yè)技能、溝通技巧、法律法規(guī)等[9]。

2 乳腺癌患者藥學服務(wù)全程管理路徑

路徑內(nèi)容包括信息收集、分析評估、制定和執(zhí)行干預(yù)計劃、隨訪等[7],見圖1。

MDT:多學科診療。

2.1信息收集 根據(jù)兩輪德爾菲法調(diào)研對臨床問題進行調(diào)研,最終根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果確定藥學服務(wù)記錄表(圖2)?；颊呔驮\時應(yīng)收集其基本信息、主訴和現(xiàn)病史、既往病史、既往用藥史、個人史和家族史、過敏史、伴發(fā)疾病與用藥情況等,并根據(jù)患者的個體差異,如疾病差異、健康素養(yǎng)差異、溝通能力差異、文化程度差異等進行信息補充。

NRS:數(shù)字評定量表;ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;Crea:肌酐;T-BiL:總膽紅素;Alb:白蛋白;KPS:卡氏功能狀態(tài)評分;ER:雌激素受體;PR:孕激素受體;HER-2:人表皮生長因子受體-2;Ki-67:細胞增殖相關(guān)抗原。

2.2分析評估 分析和評估以下內(nèi)容(圖2):藥物治療方案適當性。即判斷所選用的藥物(包括抗腫瘤藥物及其他主要輔助治療藥物)是否存在超說明書用藥、治療禁忌、藥物相互作用等。注意同一種藥物,因規(guī)格不同,其適應(yīng)證可能有所不同。分析評估應(yīng)關(guān)注以下4個方面。

藥物治療方案有效性。即判斷患者是否對藥物產(chǎn)生耐藥以及藥物的種類、劑量、頻次、療程等是否有效。

藥物治療方案安全性。即判斷是否存在原發(fā)疾病用藥風險或合并疾病用藥風險以及是否存在特殊人群用藥等風險。

患者的依從性。即判斷藥物的給藥方式、頻次與療程是否能夠提高臨床使用的便利性,可考慮使用更便捷的劑型提高用藥依從性。同時需了解患者對目前疾病狀態(tài)、所用藥物目的、用法用量、藥物常見不良反應(yīng)等的認知或理解程度,以提供具有針對性的用藥教育指導。

藥物治療方案的可及性。即了解治療方案所涉及的藥物在患者所在地區(qū)的庫存充足度和獲得的便利程度,以及患者是否可以接受藥品價格。

靜脈用藥調(diào)配中心藥師應(yīng)與醫(yī)師緊密協(xié)作,遵循藥品臨床應(yīng)用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等,對靜脈用藥醫(yī)囑的合理性、藥物的相容性和穩(wěn)定性、溶媒的選擇與基礎(chǔ)輸液用量的適宜性等進行審核,特別是抗腫瘤藥物靜脈輸液中拓展性臨床使用的必要性與適宜性[10]。對于超出藥師職責或能力范圍的問題,應(yīng)告知患者及時進行轉(zhuǎn)診。涉及復雜病例或特殊治療方式,建議開展MDT模式,有利于提高臨床用藥合理性和安全性。

2.3藥物治療方案執(zhí)行與干預(yù)

2.3.1藥物治療方案 藥師可通過全面分析患者疾病和用藥情況,審核醫(yī)師制定的藥物治療方案,發(fā)現(xiàn)方案中不合理用藥問題,應(yīng)當告知處方醫(yī)師,建議其修改或者重新開具處方,處方醫(yī)師不同意修改時,應(yīng)當作好記錄并納入處方點評;發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時,應(yīng)當拒絕調(diào)配,及時告知處方醫(yī)師并記錄,同時按照有關(guān)規(guī)定報告[8]。

2.3.2藥物治療方案監(jiān)護計劃 藥物治療監(jiān)護計劃包括用藥方案的安全性與有效性監(jiān)護。其中安全性監(jiān)護計劃需要根據(jù)患者的病理生理狀態(tài)、疾病特點和用藥情況確定,應(yīng)重點關(guān)注不良事件發(fā)生比例較高和(或)危害更大(如損傷重要臟器)的藥物,以便對可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進行預(yù)防和監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)、判斷和處理。例如,蒽環(huán)類藥物以及抗HER-2靶向治療藥物均可能引發(fā)心臟毒性,在使用這兩類藥物治療前應(yīng)充分識別心臟毒性的危險因素,避免兩者同時使用,治療期間密切監(jiān)測心功能并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥[11]。此外,既往有肺疾病史的患者應(yīng)謹慎使用注射用德曲妥珠單抗,并且在治療過程中需進行密切監(jiān)測,在DESTINY-Breast01研究[12]中,有4例(2.2%)接受注射用德曲妥珠單抗的患者因間質(zhì)性肺病死亡。老年、妊娠期、哺乳期和肝腎功能不全患者在治療耐受性方面要差于一般乳腺癌患者,用藥監(jiān)護期間應(yīng)重點關(guān)注。對于這些特殊人群的藥學監(jiān)護可參考表1。建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)通過構(gòu)建信息化軟件或平臺自動識別不合理的藥物治療方案以及需要重點監(jiān)測的藥物和人群,當出現(xiàn)相應(yīng)風險指標時自動提示,從而進一步提高藥學服務(wù)效率。

表1 特殊人群乳腺癌患者的用藥原則

乳腺癌常見治療藥物包括化學治療(化療)藥物、內(nèi)分泌治療藥物、靶向藥物、抗體偶聯(lián)藥物和免疫檢查點抑制劑等。常見藥物的藥物相互作用和藥學監(jiān)護點見表2。

續(xù)表2 常見抗乳腺癌藥物藥學監(jiān)護要點

表2 常見抗乳腺癌藥物藥學監(jiān)護要點

2.3.3用藥教育與健康指導計劃 藥師應(yīng)對患者及其家屬或照顧者做好目前治療藥物的用藥指導及健康指導,針對藥物治療問題,擬定患者教育項目。內(nèi)容包括:①藥物名稱,用途,給藥方法(劑量、劑型、時間、頻次、順序);②藥物治療的預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的表現(xiàn)和應(yīng)對方式;③需要定期監(jiān)護的藥物及其監(jiān)測指標;④潛在的藥物和食物的相互作用或禁忌;⑤生活干預(yù)方式,如戒煙戒酒、運動適度、保證良好的作息時間、營養(yǎng)支持等;⑥忘記服藥的處理方式以及出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)及時就醫(yī)等。

2.4跟蹤隨訪

2.4.1隨訪周期 根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》建議,所有乳腺癌患者均應(yīng)定期隨訪,術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)第1—2年每3個月隨訪1次,第3—5年每6個月隨訪1次,第5年開始每年隨訪1次[3]。對于存在臟器功能損傷或特殊人群,應(yīng)增加隨訪頻率,如對于心功能異?；颊?建議用藥后每個月進行心功能檢查,對已出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚和老年性陰道炎患者,建議用藥后每3～6個月進行檢測,對于治療后出現(xiàn)肌肉疼痛或肝功能異常的患者,建議每3～6個月進行隨訪[6]。

具體隨訪頻次應(yīng)根據(jù)患者疾病狀況和所用藥物特點(表2)制定。例如,使用HER-2靶向治療藥物期間應(yīng)每3個月監(jiān)測心功能;使用他莫昔芬期間,建議每1年進行婦科檢查1次,對于用藥時間長、處于絕經(jīng)后狀態(tài)、出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血等內(nèi)膜病變風險較高的患者可酌情增加監(jiān)測頻率。使用芳香化酶抑制劑期間應(yīng)常規(guī)檢測骨密度,推薦每6個月1次,最長時間不超過1年。

2.4.2隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括疾病相關(guān)檢查結(jié)果、藥物治療療效、不良反應(yīng)、服藥情況(依從性)、患者用藥教育等。如有異常,藥師需督查患者及時就醫(yī)進一步診治。

除關(guān)注疾病本身的隨訪外,應(yīng)重視與治療相關(guān)不良反應(yīng)的管理。如對于接受化療的乳腺癌患者,需要關(guān)注蒽環(huán)類藥物的慢性和遲發(fā)性心臟毒性;針對接受內(nèi)分泌治療的患者,尤其是接受第2代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物治療的患者,還應(yīng)關(guān)注婦科相關(guān)不良事件的隨訪監(jiān)測[6];如果服用他莫昔芬,子宮、卵巢未手術(shù)切除的患者,應(yīng)行婦科子宮內(nèi)膜厚度檢查,如果已絕經(jīng)或服用第3代芳香化酶抑制劑,應(yīng)行骨密度檢測[3]。對接受抗體偶聯(lián)藥物治療的患者,應(yīng)關(guān)注對間質(zhì)性肺部疾病或非感染性肺炎等的隨訪監(jiān)測[31]。隨訪時應(yīng)詢問患者的服藥情況,確?；颊咭?guī)范用藥,同時應(yīng)對患者及其家屬或照顧者再次進行用藥教育,教育內(nèi)容包括向患者介紹目前所用藥物潛在的不良反應(yīng)種類、輕重程度判斷、處理方式以及持續(xù)監(jiān)測方法[33]。

出現(xiàn)不良事件時應(yīng)立即向治療團隊(醫(yī)生、護士、藥師等)報告,以便早期識別、及時處置,確保臨床用藥安全、有效[34]。對于隨訪期間出現(xiàn)中重度精神心理問題的患者,應(yīng)該轉(zhuǎn)診精神科尋求進一步治療[6]。

3 不同層級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診原則和藥師職責

根據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法(試行)》中“鼓勵由三級醫(yī)療機構(gòu)制訂并實施首次藥物治療方案以避免下級醫(yī)院能力不足導致的用藥治療不規(guī)范等問題”,故建議三級醫(yī)療機構(gòu)藥師按照首次治療方案制定藥學監(jiān)護計劃,下級醫(yī)療機構(gòu)藥師可參考上級醫(yī)院藥學監(jiān)護方案繼續(xù)對患者進行個體化藥學服務(wù)。針對目前越來越多的特殊藥品(包括單行支付和高值藥品),不同層級醫(yī)院藥師在藥學服務(wù)路徑中的分工與轉(zhuǎn)診原則有所不同[35]。

基層醫(yī)院藥師主要負責協(xié)助上級醫(yī)院藥師開展患者隨訪、健康教育等工作;對于病情變化、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、疑似腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移、需定期開展復查或其他無法處理的情況,應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。二級醫(yī)院藥師主要負責普通乳腺癌患者的藥學服務(wù)工作;按照疾病診療指南對藥物治療方案進行分析評估;制定個體化、規(guī)范化的藥學干預(yù)計劃;定期對基層醫(yī)院進行藥學指導和培訓;對于用藥期間發(fā)生疾病進展或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、疑似腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移、經(jīng)綜合治療2～4周后癥狀無明顯改善或其他無法處理的情況,應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院;對于用藥后病情穩(wěn)定、無疾病危重癥象、需完成簡單康復治療的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院。三級醫(yī)院主要負責復雜、疑難及風險較大的乳腺癌患者的藥學服務(wù)工作;對二級醫(yī)院和基層醫(yī)院進行藥學指導和培訓;對下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的乳腺癌患者開展藥學服務(wù)工作;對于需要長期換藥、治療后康復、用藥期間內(nèi)需要處理不良反應(yīng)、其他需要住院觀察的情況可下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。具體轉(zhuǎn)診流程見圖3。

圖3 藥學服務(wù)路徑中不同層級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程

本文為乳腺癌患者提供了一套相對系統(tǒng)、規(guī)范的藥學服務(wù)路徑,包括信息收集、分析評估、干預(yù)計劃制定與實施以及跟蹤隨訪的全過程,闡明了不同層級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診原則以及藥師培訓與考核內(nèi)容。實施該路徑能夠規(guī)范乳腺癌患者藥學服務(wù)的全程管理,促進乳腺癌患者的合理用藥,提高用藥依從性,預(yù)防用藥風險,改善藥物治療效果、提高用藥安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

《醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌患者全程藥學服務(wù)路徑》編輯委員會

專家組成員(按姓氏漢語拼音首字母排序)

陳力 四川大學華西第二醫(yī)院

陳孝 中山大學附屬第一醫(yī)院

董梅 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

方羅 浙江省腫瘤醫(yī)院

高申 第二軍醫(yī)大學附屬上海長海醫(yī)院

葛衛(wèi)紅 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

桂玲 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

郭代紅 解放軍總醫(yī)院

郭瑞臣 山東大學齊魯醫(yī)院

何金汗 四川大學華西醫(yī)院

侯銳鋼 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

胡綱 四川省人民醫(yī)院

黃品芳 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

菅凌燕 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

姜玲 安徽省立醫(yī)院

李國輝 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

劉皋林 上海市第一人民醫(yī)院

劉錦平 四川省人民醫(yī)院

劉景豐 福建省腫瘤醫(yī)院

劉玉國 山東省腫瘤醫(yī)院

羅靜 四川省人民醫(yī)院

羅樹春 四川省人民醫(yī)院

呂遷洲 復旦大學附屬中山醫(yī)院

梅丹 北京協(xié)和醫(yī)院

邱峰 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

童榮生 四川省人民醫(yī)院

王婧雯 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

魏繼福 江蘇省腫瘤醫(yī)院

文愛東 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

武新安 蘭州大學第一醫(yī)院

肖洪濤 四川省腫瘤醫(yī)院

謝可 四川省人民醫(yī)院

葉一峰 四川省人民醫(yī)院

于倩 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院

張伶俐 四川大學華西第二醫(yī)院

張潔 天津市腫瘤醫(yī)院

張抗懷 西安交大二附院

張偉 河南省人民醫(yī)院

張艷華 北京大學腫瘤醫(yī)院

翟所迪 北京大學第三醫(yī)院

編寫組成員(按姓氏漢語拼音首字母排序)

邊原 四川省人民醫(yī)院

陳岷 四川省人民醫(yī)院

蔡林璇 電子科技大學醫(yī)學院

何麗娟 成都醫(yī)學院藥學院

黃亮 四川大學華西第二醫(yī)院

黃佳 成都市新都區(qū)人民醫(yī)院

姜舒婕 德昌縣人民醫(yī)院

呂子彥 四川省人民醫(yī)院

莫迪威 華南理工大學附屬第六醫(yī)院

龐麗麗 成都市第六人民醫(yī)院

楊鑫 西安交通大學第二附屬醫(yī)院

楊雨 涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院

余行 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心

張洪 攀枝花市米易縣人民醫(yī)院