北京藥學會智慧藥學與智能化管理專業(yè)委員會,中國老年保健醫(yī)學研究會合理用藥與綜合評價分會,中國藥師協(xié)會區(qū)域藥學服務促進工作委員會,中國智慧藥學聯(lián)盟

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》《關(guān)于進一步加強用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》以及《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》等一系列指導性文件[1-4],為積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”創(chuàng)新發(fā)展,進一步轉(zhuǎn)變藥學服務模式,提升藥學服務水平提出了更高要求。

準確的處方審核是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。隨著我國醫(yī)療水平的提升和門急診就診規(guī)模的不斷擴大,醫(yī)療機構(gòu)門急診處方數(shù)量急劇增長,人工審核的傳統(tǒng)處方審核模式已無法滿足醫(yī)療機構(gòu)對處方審核的質(zhì)量和效率的需求?；诤侠碛盟帞?shù)據(jù)庫的門急診處方信息化審核系統(tǒng)(以下簡稱系統(tǒng))與醫(yī)院信息系統(tǒng)相連接,在醫(yī)生開處方后患者繳費前對處方進行全面實時審核。系統(tǒng)輔助下的處方審核模式可進一步提升醫(yī)師處方質(zhì)量,大幅提高處方審核效率,同時降低問題處方處理成本[6-7]。

近年來各地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)逐漸開展了處方信息化審核工作,但存在開展形式不相同、系統(tǒng)建設標準不統(tǒng)一、合理用藥數(shù)據(jù)庫建設水平參差不齊等問題[8]。為了推動醫(yī)療機構(gòu)處方信息化審核的高質(zhì)量發(fā)展,保證處方的合法性、規(guī)范性和適宜性,特撰寫本共識。

1 適用范圍

本共識適用于各級醫(yī)療機構(gòu)門急診處方信息化審核的開展,涉及內(nèi)容包括人員和職責、系統(tǒng)運行環(huán)境、知識庫與規(guī)則庫、系統(tǒng)功能、審核流程、質(zhì)量管理。醫(yī)療機構(gòu)開展住院信息化醫(yī)囑審核可以參考本共識。

2 人員和職責

醫(yī)療機構(gòu)處方信息化審核工作需由藥學部、信息科、臨床科室及行政管理部門等多部門協(xié)作開展。各部門應具備明確分工職責。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)信息化水平完善處方審核制度,根據(jù)審核處方量配備相應數(shù)量的處方信息化審核人員并設置專職或兼職處方信息化審核崗位,其人員安排應至少符合處方審核相關(guān)規(guī)定對審核人員的要求[5]。藥學部需定期對處方信息化審核人員進行培訓。

處方信息化審核的管理應遵循處方審核相關(guān)規(guī)定[5,9-10],由處方審核質(zhì)量管理小組或?qū)?兼)職人員,對處方信息化審核的質(zhì)量進行管理。處方信息化審核人員應及時維護處方審核規(guī)則庫。醫(yī)療機構(gòu)應組織多學科專家組對處方審核規(guī)則庫進行審核,對處方信息化審核工作提供指導。

3 系統(tǒng)運行環(huán)境

醫(yī)療機構(gòu)應具備符合處方信息化審核的系統(tǒng)運動環(huán)境,包括:

(1)提供安全、穩(wěn)定的網(wǎng)絡環(huán)境,有實現(xiàn)部門之間、崗位之間信息傳輸和數(shù)據(jù)共享的局域網(wǎng);

(2)提供支持系統(tǒng)正常運行的服務器和終端機;

(3)提供符合醫(yī)療機構(gòu)管理實際需要的應用軟件和相關(guān)數(shù)據(jù)庫;

(4)可與醫(yī)療機構(gòu)已建設的各信息化系統(tǒng)進行互聯(lián)互通,獲取處方審核的相關(guān)數(shù)據(jù),包括但不限于:電子處方、電子病歷、醫(yī)學相關(guān)檢查/檢驗資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等;

(5)系統(tǒng)運行過程中涉及到的醫(yī)療機構(gòu)運營管理數(shù)據(jù)及備份數(shù)據(jù)可被安全存放。

4 知識庫與規(guī)則庫

全面、規(guī)范、科學并能根據(jù)藥物治療最新進展實時更新的用藥知識庫和審核規(guī)則庫是系統(tǒng)的核心建設內(nèi)容,目的是通過整合藥品說明書、臨床路徑、診療指南、用藥安全(藥物過敏、肝腎功能異常)等用藥規(guī)則,構(gòu)建處方審核規(guī)則引擎,以保證循證用藥。醫(yī)療機構(gòu)應當積極參與及推進更廣范圍內(nèi)處方合理用藥審核知識庫的建設,逐步形成覆蓋行政區(qū)域乃至全國的共性規(guī)則,同時也要結(jié)合自身診療特色制定更加精細化、個體化的審核規(guī)則。

知識庫與規(guī)則庫建設內(nèi)容及要求包括:

(1)臨床用藥信息依據(jù)來源應為:國家藥品管理相關(guān)法律、法規(guī)性文件、藥品說明書、國家處方集、國家及各省市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥目錄等;

(2)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會可結(jié)合本區(qū)域或本機構(gòu)的實際情況,在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、適宜性及可及性等綜合因素基礎(chǔ)上,參考專業(yè)學會及臨床專家認可的臨床指南、超說明書用藥等,制定適合本機構(gòu)的臨床用藥規(guī)范,為處方審核提供依據(jù);

(3)處方審核系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應注明上述明確的臨床用藥依據(jù)來源;

(4)針對門急診處方設置不同處方用藥天數(shù)等審方規(guī)則。

5 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)應設有處方審核、質(zhì)量評價、知識庫查詢及規(guī)則維護、統(tǒng)計報表等功能。

5.1處方審核功能 處方審核功能包括但不限于:

(1)系統(tǒng)應具有對藥品、診斷、給藥頻率、給藥途徑等各項處方字典信息進行自動識別的功能;

(2)具有關(guān)聯(lián)匹配功能,可將藥品、診斷、給藥頻率、給藥途徑等醫(yī)療相關(guān)字典信息與系統(tǒng)內(nèi)置標準字典進行關(guān)聯(lián)匹配;

(3)系統(tǒng)可接入醫(yī)院各信息系統(tǒng),結(jié)合患者的年齡、性別、過敏史、診斷、檢驗、檢查、歷史處方等內(nèi)容,對處方的合理性進行審核;

(4)系統(tǒng)應遵循處方審核相關(guān)規(guī)定[5],結(jié)合知識庫針對中西藥的適應證、給藥途徑、單次給藥量、單日給藥量、給藥頻率、年齡人群禁忌、特殊人群禁忌、禁忌證、過敏禁忌、相互作用、配伍禁忌、重復用藥、溶媒適宜性等進行全項目自動審核;

(5)系統(tǒng)可自動攔截審核不適宜或不規(guī)范的處方,醫(yī)生可自行修改或?qū)⑻幏桨l(fā)送給藥師進行審核,藥師審核結(jié)果可在線反饋給醫(yī)生,所有醫(yī)生和藥師在處方上的操作內(nèi)容應保存在系統(tǒng)中并可回溯查詢;

(6)系統(tǒng)應保障自動審核的效率,以確保診療流程順暢,滿足診療需求。

5.2質(zhì)量評價功能 質(zhì)量評價功能包括但不限于:

(1)系統(tǒng)能夠支持對有人工審方的、自動通過的、系統(tǒng)攔截的等各類處方,進行定量抽取或者全量抽取;

(2)系統(tǒng)支持對抽取的處方數(shù)據(jù)由單人或多人同時進行處方審核質(zhì)量評價;

(3)系統(tǒng)具備對處方審核質(zhì)量評價結(jié)果的反饋功能。

5.3知識庫查詢及規(guī)則維護功能 知識庫查詢及規(guī)則維護功能,包括但不限于:

(1)系統(tǒng)應內(nèi)置知識庫并支持隨時查看;

(2)系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫應支持提交處方規(guī)則的修訂申請,對于修訂申請能夠提供后續(xù)的審核審批以及發(fā)布功能,在系統(tǒng)內(nèi)規(guī)則的維護歷史能夠完全記錄。

5.4統(tǒng)計報表功能 統(tǒng)計報表功能包括但不限于:

(1)系統(tǒng)應具備對審核處方總數(shù)、不合理處方數(shù)、處方合格率、藥師審核通過處方數(shù)量、藥師審核不通過處方數(shù)量、醫(yī)生雙簽字開出處方數(shù)量等指標的信息統(tǒng)計功能,并支持隨時查看;

(2)系統(tǒng)可提供相應的數(shù)據(jù)接口,供第三方系統(tǒng)調(diào)用查看處方的審核時間、審核人、審核結(jié)果等過程信息。

5.5其他

(1)系統(tǒng)可設置各功能的使用權(quán)限以及各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限,可控制處方、藥品及患者數(shù)據(jù)的導出,自動記錄操作人員,防止重要信息泄露;

(2)系統(tǒng)運行過程中的數(shù)據(jù)可采用安全、可靠的方式儲存并定期備份。

6 審核流程

系統(tǒng)正式上線前需要進行系統(tǒng)試運行、規(guī)則維護、系統(tǒng)操作培訓等。系統(tǒng)輔助藥師進行處方信息化審核,審核通過后患者才能繳費取藥,審核流程見圖1。門急診醫(yī)師開具處方后,系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則庫進行機器審核,系統(tǒng)攔截“禁用”處方并強制要求醫(yī)師更改,如系統(tǒng)審核通過,處方打印交與患者,進入繳費及取藥環(huán)節(jié);藥師接收系統(tǒng)審核不通過且非“禁用”處方及未審核處方后進行人工審核,如藥師審核通過,藥師在電子處方上進行電子簽名,進入下一流程;藥師審核不通過,線上反饋審核意見至醫(yī)師,建議修改或者重新開具處方,如醫(yī)師不接受,醫(yī)師雙簽字后進入下一流程。雙簽執(zhí)行的處方內(nèi)容納入處方點評。

圖1 門急診處方信息化審核流程

7 質(zhì)量管理

醫(yī)療機構(gòu)應定期(每月)對機構(gòu)內(nèi)處方信息化審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評價,發(fā)現(xiàn)問題及時改進,持續(xù)優(yōu)化知識庫。應服從各級衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管,確保藥學服務質(zhì)量和患者安全[10]。重點監(jiān)測指標主要包括:審核處方數(shù)、系統(tǒng)攔截不合理處方數(shù)、藥師干預處方數(shù)、醫(yī)生主動修改處方數(shù)、不合理處方數(shù)等。醫(yī)療機構(gòu)應制定規(guī)則修訂、審核、審批流程,并對維護規(guī)則進行留痕,通過定期評價等手段在實踐中不斷完善審方規(guī)則細則,持續(xù)減少假陰性及假陽性審核結(jié)果,避免警示疲勞,保證醫(yī)療工作的流暢度。

當前,開展醫(yī)療機構(gòu)門急診處方信息化審核工作對于保障處方審核的精確性及高效性,促進醫(yī)療機構(gòu)藥學的信息化、智慧化發(fā)展十分必要。處方信息化審核系統(tǒng)的建設需要以醫(yī)療機構(gòu)信息化平臺為依托,多部門、多專業(yè)人員溝通協(xié)作。本共識從管理、技術(shù)、服務等方面對處方信息化審核系統(tǒng)建設要點及工作流程進行了梳理和規(guī)范。各級醫(yī)療機構(gòu)可參考本共識,并結(jié)合自身診療特色和信息化水平進行個體化的設計及完善。另外,隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化建設的不斷發(fā)展、藥事管理相關(guān)要求和理念的不斷進步,本共識將持續(xù)進行更新。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

《醫(yī)療機構(gòu)門急診處方信息化審核專家共識》編寫組

編寫組長:張?zhí)m 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

審核專家成員名單(按姓氏漢語拼音首字母排序)

艾超 北京清華長庚醫(yī)院

曹慶恒 普華和誠(北京)信息有限公司

陳淑敏 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院

陳文瑛 南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院

董得時 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

杜廣清 首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院

段京莉 北京大學國際醫(yī)院

高紅杰 民航總醫(yī)院

郝立志 北京大學第一醫(yī)院密云院區(qū)

華國棟 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

李靜 青島大學附屬醫(yī)院

劉立新 北京大學第一醫(yī)院

欒家杰 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

馬培志 河南省人民醫(yī)院

邱皓 北京市西城區(qū)西長安街社區(qū)衛(wèi)生服務中心

宋燕青 吉林大學白求恩第一醫(yī)院

孫瑞芳 民航總醫(yī)院

所偉 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

田國濤 國藥控股北京華鴻有限公司

王睿韜 北京市普仁醫(yī)院

席慶 航空總醫(yī)院

信燕 北京扶遠清隆科貿(mào)有限公司

徐靜 北京西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心

徐珽 四川大學華西醫(yī)院

許文 上藥科園信海醫(yī)藥有限公司

葉真 北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責任公司

翟青 復旦大學腫瘤醫(yī)院

張?zhí)m 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

張楠 北京市垂楊柳醫(yī)院

張曉紅 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

朱曉虹 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院

左笑叢 中南大學湘雅三醫(yī)院

執(zhí)筆人名單(按姓氏漢語拼音首字母排序)

崔曉輝 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

董憲喆 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

王可 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

張堃 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院