鐘勝華

江西省都昌縣中醫(yī)院兒科,九江市 332600

支原體肺炎是一種常見的呼吸道感染疾病,該疾病常見于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童。支原體肺炎患兒的肺內(nèi)炎癥程度輕重不一,嚴(yán)重時(shí)可累及循環(huán)、血液等多個(gè)肺外系統(tǒng),引起肺外病變,影響小兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康[1-2]。目前,支原體肺炎的治療主要采用抗生素,由于存在藥物抗性、藥物副作用等問題,其療效不盡如人意。中藥穴位貼敷和布地奈德作為兩種治療手段,都在小兒支原體肺炎的臨床實(shí)踐中顯示出一定的療效。中藥穴位貼敷通過刺激特定穴位,調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血運(yùn)行,可改善支原體肺炎患兒的咳嗽、發(fā)熱癥狀,促進(jìn)康復(fù)[3]。布地奈德是一種常用的吸入型糖皮質(zhì)激素,具有抗炎作用,可減輕支原體肺炎患兒的炎癥反應(yīng),改善肺功能[4]。然而,目前對(duì)于中藥穴位貼敷聯(lián)合布地奈德治療小兒支原體肺炎的研究還相對(duì)較少。因此,本研究旨在探討中藥穴位貼敷聯(lián)合布地奈德治療小兒支原體肺炎的療效,并評(píng)估其對(duì)炎癥水平、免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]:伴有如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等,病程初期未發(fā)現(xiàn)其他病原感染證據(jù),肺部聽診可聽到濕性啰音,有肺部病變的X射線或影像學(xué)表現(xiàn)等,青霉素、頭孢類及磺胺類等抗菌藥物治療無效,支原體特異性免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig) M抗體陽性(急性期滴度≥ 1 ∶160)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。(1)濕熱閉肺證:發(fā)熱,咳嗽喘促,咯痰不爽,納差便稀,或大便黏膩,舌苔黃膩,脈滑數(shù);(2)痰熱壅肺證:高熱不退,咳嗽,痰黃黏稠,痰涎壅盛,氣急鼻煽,面赤口渴,口周發(fā)紺,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù);(3)風(fēng)熱閉肺證:咳嗽,痰黃而稠,鼻塞,流濁涕,發(fā)熱惡風(fēng),咽紅而腫,舌尖紅,苔薄白或微黃,脈浮數(shù)。

1.2 一般資料 選取2020年12月至2022年12月于我院接受治療的124例支原體肺炎患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡范圍1～12歲,且病程<14 d;(2)符合西醫(yī)和/或中醫(yī)診斷支原體肺炎的標(biāo)準(zhǔn);(3)獲得患兒及其家長(zhǎng)的知情同意;(4)無慢性肺疾病、反復(fù)呼吸道感染病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)使用其他中藥治療者;(2)并發(fā)其他呼吸道疾病如肺結(jié)核、肺膿腫等;(3)近2個(gè)月內(nèi)有免疫增強(qiáng)劑、糖皮質(zhì)激素藥物治療史;(4)對(duì)本研究藥物過敏或存在禁忌證;(5)有心、肝、腎或造血系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組,每組62例。兩組患兒的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般資料的比較 [n(%),x±s]

1.3 研究方法 予所有患兒清淡飲食,保證病房環(huán)境干燥和通風(fēng)情況,予霧化、拍背等呼吸道管理,以及祛痰、退熱、止咳、平喘等基本治療。對(duì)照組行吸入用布地奈德混懸液(深圳太太藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203343,規(guī)格:2 mL ∶0.5 mg*10支)霧化吸入治療,0.5～1 mg/次,15 min/次,3次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行中藥穴位貼敷治療。(1)濕熱閉肺證:予以清熱利濕、開肺定喘,組方:石膏1 g,厚樸、薏苡仁、白蔻仁、杏仁、麻黃各0.5 g;(2)痰熱壅肺證:予以清熱滌痰、開肺定喘,組方:石膏1 g,葶藶子、地龍、杏仁、麻黃各0.5 g;(3)風(fēng)熱閉肺證:予以清肺開閉,組方:石膏1 g,桔梗、連翹、金銀花、薄荷、黃芩、杏仁、麻黃各0.5 g。貼敷膏方制備方法:由我院制劑室將中藥打粉,與鮮姜汁混合,制成泥膏,用特制模板做成1 cm×1 cm大小的藥膏。操作方法:辨證選擇對(duì)應(yīng)膏方,貼敷于患兒的天突、雙側(cè)中府、雙側(cè)定喘、雙側(cè)肺俞,3 h/次,1次/d;觀察局部皮膚情況,如出現(xiàn)過敏等現(xiàn)象,立即停止貼敷,必要時(shí)調(diào)整穴位。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效[8]痊愈:影像學(xué)檢查顯示肺部陰影消失,咳嗽、發(fā)熱、呼吸苦難等癥狀消失;有效:影像學(xué)檢查顯示肺部陰影縮小,臨床癥狀明顯改善;無效:影像學(xué)檢查和臨床癥狀均無改善。治療總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 炎癥指標(biāo) 分別于治療前、治療2周后清晨,抽取患兒空腹外周靜脈血9 mL,分置3管,其中一管血液標(biāo)本放置于室溫保存20 min,剩余兩管血液標(biāo)本放置于-20 ℃冰箱保存。室溫保存的血液標(biāo)本中加入100 μL乙二胺四乙酸(碧云天生物技術(shù)公司,批號(hào):20201120和20211209)、200 μL紅細(xì)胞裂解液(碧云天生物技術(shù)公司,批號(hào):20200911、20210827和20220620);離心機(jī)低速離心(r=8 cm,轉(zhuǎn)速3 000 r/min,10 min)后取上層清液;應(yīng)用TRIzol總RNA抽提試劑盒(賽默飛世爾科技公司)提取總RNA,應(yīng)用瓊脂糖凝膠電泳(電泳電壓150 V、電流100 mA、時(shí)間30 min)驗(yàn)證其完整性;應(yīng)用SuperScript IV逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(賽默飛世爾科技公司,批號(hào):20201008和20211123)合成cDNA,加入0.6 μL腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子-6(tumor necrosis factor receptor-associated factor-6,TRAF6)、核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)引物混勻;應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)儀(美國伯樂公司)擴(kuò)增(擴(kuò)增條件為95℃應(yīng)預(yù)變性2 min;95 ℃變性40 s,60 ℃退火30 s,72 ℃延伸 30 s,共40個(gè)循環(huán))。應(yīng)用引物設(shè)計(jì)軟件Oligo,以β-actin為內(nèi)參,用2-ΔΔCt法計(jì)算TRAF6 mRNA和NF-κB相對(duì)表達(dá)量。引物序列[生工生物工程(上海)股份有限公司]見表2。

表2 引物序列

1.4.3 細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能 -20 ℃冰箱保存血液標(biāo)本采用離心機(jī)低速離心(r=8 cm,轉(zhuǎn)速3 500 r/min,15 min)后取上層清液。一管采用AQT90 FLEX免疫分析儀[雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司]測(cè)定患兒血清T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平;另一管采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-4、干擾素(interferon,IFN)-γ、IgA、IgG、IgM水平。

1.4.4 治療期間不良反應(yīng) 藥物相關(guān)胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)和t′檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(96.77%比83.87%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 兩組炎癥指標(biāo)的比較 治療前,兩組TRAF6、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療2周后,兩組TRAF6、NF-κB mRNA均下降,且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05),詳見表4。

表4 兩組炎癥指標(biāo)的比較 (x±s)

2.3 兩組細(xì)胞免疫功能的比較 治療前,兩組血清CD3+、CD4+、CD8+、IFN-γ、IL-4水平和CD4+/CD8+、IFN-γ/IL-4比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療2周后,兩組血清CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+、IFN-γ/IL-4均明顯升高,且觀察組均高于對(duì)照組;兩組血清CD8+、IFN-γ、IL-4水平均降低,且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05),詳見表5。

表5 兩組細(xì)胞免疫功能的比較 (x±s)

2.4 兩組體液免疫功能的比較 治療前,兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療2周后,兩組血清IgA、IgG、IgM水平均升高,且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05),詳見表6。

表6 兩組體液免疫功能的比較 (x±s,mg/L)

2.5 兩組治療期間不良反應(yīng)的比較 治療期間,觀察組發(fā)生藥物相關(guān)胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)的例數(shù)分別為4例、3例,對(duì)照組分別為2例、2例,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.898,P=0.343)。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為支原體肺炎的病因包括外因和內(nèi)因,其中外因責(zé)之于外邪侵襲體內(nèi),其經(jīng)過繁殖和傳播,可導(dǎo)致呼吸道感染,進(jìn)而引發(fā)支原體肺炎;內(nèi)因責(zé)之于小兒肺臟嬌嫩、衛(wèi)外不固。肺經(jīng)遭受外邪侵襲或體內(nèi)濕熱郁結(jié),均可導(dǎo)致肺經(jīng)氣機(jī)不暢、肺陽受損,常累及脾,重者可內(nèi)竄心肝[9]。支原體肺炎初期多為外邪由皮毛或口鼻而入,侵犯于肺,加之患兒多伴有情緒不暢、飲食不節(jié)等,易造成肺氣郁閉,發(fā)為風(fēng)熱閉肺證;極期外邪入里化熱,煉液成痰,或有宿痰,復(fù)感風(fēng)熱而出現(xiàn)痰與熱結(jié),以致壅阻肺絡(luò),發(fā)為痰熱壅肺證;外感濕熱之邪或內(nèi)濕與外濕相結(jié)合阻于肺絡(luò),發(fā)為濕熱閉肺證[10-11]。因此,對(duì)于小兒支原體肺炎,應(yīng)按照各病證特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療,能有效解決疾病產(chǎn)生的根本原因,進(jìn)而緩解發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等主證。

穴位貼敷療法是一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法,通過在特定的穴位貼上藥物或使用熱敷等方式來治療疾病,在《五十二病方》中即有涉,其理論基礎(chǔ)是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說和氣血理論[12]。根據(jù)中醫(yī)理論,人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是通過一系列穴位連接起來的,而小兒皮膚嬌嫩,藥物貼敷于體表,能更好地透過皮膚直達(dá)病所,直接進(jìn)入血液循環(huán),同時(shí)藥物經(jīng)調(diào)配后外敷于體表特定穴位或局部,其藥物濃度持久平緩,可避免肝臟首過效應(yīng),副作用低[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組。這提示中藥穴位貼敷聯(lián)合布地奈德治療小兒支原體肺炎具有良好的效果。其原因可能為:(1)本研究以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方,其中石膏具有清熱解毒、消炎退熱之效,而麻黃宣肺平喘,杏仁降氣止咳,二藥一宣一降,調(diào)暢肺氣,使氣機(jī)調(diào)達(dá);(2)針對(duì)支原體肺炎初期和極期患兒,通過辨病辨證進(jìn)行治療,其中濕熱閉肺證,加用白蔻仁、薏苡仁清熱利濕,厚樸降氣平喘;痰熱壅肺證,加用地龍止咳平喘,并取其走竄之性,引藥入經(jīng),葶藶子瀉肺平喘;風(fēng)熱閉肺證,加金銀花、連翹、薄荷疏散風(fēng)熱、清熱解毒,桔梗、黃芩清熱宣肺;加之天突、中府、定喘、肺俞為治咳嗽之要穴,藥物與此幾處特定穴位相結(jié)合,可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,諸藥結(jié)合穴位可調(diào)理肺部氣血,宣通肺氣,使肺部氣血通暢,提高整體治療效果[14]。

越來越多的研究者關(guān)注支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制與炎癥因子和免疫相關(guān)因子之間的關(guān)系。大量研究證實(shí)[15-16],免疫炎癥損傷是支原體肺炎發(fā)病的主要機(jī)制之一。TRAF6是腫瘤壞死因子家族的重要成員之一,但不同于其他腫瘤壞死因子家族成員,其在應(yīng)激反應(yīng)、先天性免疫和獲得性免疫、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等方面均扮演著關(guān)鍵性角色,同時(shí)TRAF6還能夠介導(dǎo)Toll樣受體家族信號(hào)傳導(dǎo),加重肺部炎癥的損傷[17]。NF-κB是應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)中樞,激活后可介導(dǎo)中性粒細(xì)胞募集和趨化因子的生成,并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)與目的基因結(jié)合,使腫瘤壞死因子-α、IFN-γ等炎性因子的分泌增加,加劇肺組織損傷[18]。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,兩組TRAF6、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量均降低,且觀察組均低于對(duì)照組。這表明中藥穴位貼敷聯(lián)合布地奈德治療小兒支原體肺炎可阻滯TRAF6、NF-κB介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

此外,Th1/Th2免疫應(yīng)答在支原體肺炎中發(fā)揮重要作用[19]。IL-4是主要由 Th2細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子,可介導(dǎo)體液免疫,但I(xiàn)L-4過度表達(dá)常導(dǎo)致炎癥持續(xù)存在,甚至出現(xiàn)不可逆的肺組織損傷[19-20]。IFN-γ主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生,可以活化單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,一方面可輔助T淋巴細(xì)胞分化,從而增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能;另一方面又可造成呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子過度表達(dá),引起炎性細(xì)胞增殖、趨化及釋放大量炎性介質(zhì),加重氣道損傷[19,21]。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,兩組血清CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+、IFN-γ/IL-4均明顯升高,且觀察組均高于對(duì)照組;兩組血清CD8+、IFN-γ、IL-4水平均明顯降低,且觀察組均低于對(duì)照組。這提示中藥穴位貼敷聯(lián)合布地奈德治療小兒支原體肺炎可調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡,避免Th2的過度激活,改善患兒的細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能。其原因可能為:貼敷方中石膏、甘草、麻黃、杏仁等有效成分均可起到改善機(jī)體免疫功能的效果,再加之與天突、中府、定喘、肺俞等幾處特定穴位相結(jié)合,進(jìn)一步刺激并增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答,同時(shí)亦能夠增強(qiáng)成熟T淋巴細(xì)胞對(duì)抗原刺激的反應(yīng),繼而有效地調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)[22]。

綜上所述,中藥穴位貼敷聯(lián)合布地奈德治療能夠抑制支原體肺炎患兒的炎癥反應(yīng)持續(xù)活化,調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能,有效地改善臨床癥狀,提高臨床療效。