趙建平

常熟市中醫(yī)院,江蘇 常熟 215500

肥胖癥是一組常見(jiàn)的代謝綜合征,指每天熱量攝入量超過(guò)消耗量而導(dǎo)致脂肪出現(xiàn)堆積情況,若不存在代謝及內(nèi)分泌紊亂則為單純性肥胖,單純性肥胖占據(jù)兒童肥胖癥的95%[1-3]。據(jù)不完全調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)肥胖兒童占比達(dá)到15%,且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),對(duì)患兒身體發(fā)育及心理發(fā)育均會(huì)造成嚴(yán)重危害[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)、口服用藥等多種干預(yù)方法治療肥胖,但這些方式適合針對(duì)成年肥胖人群,對(duì)兒童并不適用。目前,兒童單純性肥胖并無(wú)有效干預(yù)手段,主要以糾正日常行為習(xí)慣為主,包括優(yōu)化飲食方案及設(shè)立運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,然其對(duì)于現(xiàn)階段如此之高的肥胖率并未呈現(xiàn)較好效果[6-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肥胖者多為痰濁內(nèi)聚、脾失健運(yùn)所致。脾腎陽(yáng)虛型肥胖的病機(jī)為腎陽(yáng)不足,脾陽(yáng)虧損致使下利清谷,化氣不行,最終出現(xiàn)水飲內(nèi)停,下肢浮腫,臨證時(shí)需以健脾、溫腎、化痰為基本治療原則[8-9]。筆者采用健脾化痰方治療脾腎陽(yáng)虛型兒童單純性肥胖,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2021年6月常熟市中醫(yī)院兒科收治的脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖患兒為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各69例。對(duì)照組男36例,女33例;年齡7～14(10.16±2.05)歲;體質(zhì)量41～79(62.36±7.45) kg;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(28.58±2.47) kg·m-2。觀察組男32例,女37例;年齡7～13(9.88±1.96)歲;體質(zhì)量39～78(60.77±7.52) kg;BMI(28.13±2.36) kg·m-2。兩組一般患兒基線(xiàn)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代中醫(yī)兒科診斷治療學(xué)》[10]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童(7～16歲)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=年齡×2+8,超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量 20%～30%為輕度肥胖;超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量 40%～50%為中度肥胖;超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量 50%為重度肥胖。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥為形體肥胖;次癥為神疲乏力、脘腹脹滿(mǎn)、頭脹眩暈、肢體困重;舌脈象為脈沉細(xì)無(wú)力,舌苔白膩。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡7～14歲;(3)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量26%;(4)1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行單純性肥胖癥的干預(yù)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)因服用藥物而導(dǎo)致的肥胖;(2)患兒對(duì)健脾化痰方中的藥物成分有過(guò)敏史;③依從性差,無(wú)法按照療程堅(jiān)持使用;④合并其他基礎(chǔ)疾病。

1.5 治療方法對(duì)照組予以糾正日常行為習(xí)慣。(1)飲食干預(yù):以低糖類(lèi)、低脂類(lèi)及高蛋白飲食為主要飲食方案,且飲食量較原本飲食量減少不低于 1/5。主食以淀粉含量較少的蕎麥、燕麥、小米等五谷雜糧為主,多食苦瓜、冬瓜、菠菜、胡蘿卜等體積大且熱量較低的蔬菜,各種海魚(yú)、蛇肉、鮑魚(yú)、蝦等高蛋白質(zhì)食物。注意禁止食用含糖量較高的甜點(diǎn)、熱量高的油炸食品等。(2)運(yùn)動(dòng)干預(yù):根據(jù)患兒制定運(yùn)動(dòng)方案。可先通過(guò)溝通了解患兒較為喜歡的運(yùn)動(dòng)方式,如晨間慢跑、做操、打球等,每天由家長(zhǎng)陪伴、監(jiān)督活動(dòng)30～60 min,活動(dòng)量以運(yùn)動(dòng)后不感疲憊、愉快輕松為主,原則上不可操之過(guò)急,循序漸進(jìn),但需堅(jiān)持。連續(xù)干預(yù)12周。

觀察組在對(duì)照組糾正日常行為習(xí)慣的基礎(chǔ)上口服健脾化痰方,具體藥物組成:淫羊藿、菟絲子、枸杞子及白術(shù)各15 g,當(dāng)歸、膽南星各12 g,蒼術(shù)、茯苓、炙甘草各10 g。每日1劑,加1 000 mL冷水文火慢燉,煎至200 mL,分兩次早晚口服,每次各100 mL,2周為1個(gè)療程,間隔2周進(jìn)行下1個(gè)療程,3個(gè)療程為1個(gè)完整的治療周期。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分比較兩組患兒治療前后神疲乏力、脘腹脹滿(mǎn)、頭脹眩暈、肢體困重、脈沉細(xì)、舌苔白膩等積分變化情況,無(wú)癥狀計(jì)0分、輕度癥狀計(jì)1分、中度癥狀計(jì)2分、重度癥狀計(jì)4分。

1.6.2 肥胖指標(biāo)根據(jù)患兒體質(zhì)量變化計(jì)算兩組患兒治療前后BMI及體脂含量。

體脂含量=(1.20×BMI)+(0.23×年齡)-[10.8×性別(男性為1,女性為0)]-5.4

1.6.3 血脂水平兩組患兒治療前后抽取2 mL靜脈血,離心取上層血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)三酰甘油(triacylglycerol,TG)、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平。

1.6.4 血漿因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患兒治療前后血清中瘦素(leptin)、聯(lián)素脂(adiponectin,ADP)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY) 水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[12]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:體質(zhì)量減少超過(guò)70%,男童體脂含量約為26%,女童體脂含量約為30%,BMI<26 kg·m-2;顯效:體質(zhì)量減少30%～<70%,男童體脂含量下降率>5%,女童體脂含量下降率>7%,BMI下降范圍>3 kg·m-2;有效:體質(zhì)量減少25%～<30%,男童體脂含量下降率為3%～<5%,女童體脂含量下降率為5%～7%,BMI下降范圍為1～<3 kg·m-2;無(wú)效:體質(zhì)量減少<25%,男童體脂含量下降率<3%,女童體脂含量下降率<5%,BMI下降范圍<1 kg·m-2。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組單純性肥胖患兒臨床療效比較觀察組有效率為高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組單純性肥胖患兒 臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組單純性肥胖患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患兒治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組單純性肥胖患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組單純性肥胖患兒治療前后肥胖指標(biāo)比較兩組患兒治療后體質(zhì)量、體脂含量及BMI均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.4 兩組單純性肥胖患兒治療前后血脂水平比較兩組患兒治療后HDL-C高于本組治療前,LDL-C、TG及TC低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

2.5 兩組單純性肥胖患兒治療前后leptin、ADP及NPY水平比較兩組患兒治療后ADP高于本組治療前,leptin及NPY低于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表3 兩組單純性肥胖患兒治療前后 肥胖指標(biāo)比較

表4 兩組單純性肥胖患兒治療前后血脂水平比較

表5 兩組單純性肥胖患兒治療前后leptin、ADP及 NPY水平比較

3 討論

兒童單純性肥胖起因較為復(fù)雜,多數(shù)學(xué)者對(duì)其發(fā)病原因、證型和證候分布尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[13]。我國(guó)于1997年召開(kāi)的肥胖病中醫(yī)研究學(xué)術(shù)會(huì)議將單純性肥胖分為腎脾陽(yáng)虛證、肝郁氣滯證、胃熱濕阻證、陰虛內(nèi)熱證及脾虛濕阻證等5種證型[14]。代曉愉等[15]對(duì) 2 895 例單純性肥胖患兒進(jìn)行辨證分型,結(jié)果顯示脾腎陽(yáng)虛證患兒占比達(dá)到12.5%。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載:“陽(yáng)化氣,陰成形。”表示陽(yáng)性熱、主動(dòng),可化氣;陰性寒、主靜,可聚形[16]。其中“陽(yáng)化氣”表示為“由陰化陽(yáng)”,最終以有形散發(fā)為無(wú)形,主要強(qiáng)調(diào)生命活動(dòng)的經(jīng)過(guò);而“陰成形”則為“由陽(yáng)化陰”,最終以無(wú)形凝結(jié)為有形[17-18]。二者不可分割,相輔相成,只有保持陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)才可保持身體健康,當(dāng)陽(yáng)化氣不足導(dǎo)致陰成形過(guò)度則使陰陽(yáng)平衡失調(diào),呈現(xiàn)有形之物堆積的狀態(tài)[19]。劉巖等[20]從“陽(yáng)化氣,陰成形”論治兒童單純性肥胖,發(fā)現(xiàn)“陽(yáng)化氣,陰成形”失調(diào)為兒童單純性肥胖的關(guān)鍵病機(jī)。從人體臟腑層面看,作為先天之本的腎臟為人體陽(yáng)氣的原始動(dòng)力,而后天之本的脾臟則為陽(yáng)氣始動(dòng)的紐帶[21-22],主水之腎可助氣化,而主運(yùn)化之脾可司升清降濁,于人體水液代謝亦至關(guān)重要,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛則可致水液代謝失衡,水停液滯,聚集成飲、濕、痰等病理產(chǎn)物[23-24]。肥胖者,“陽(yáng)化氣”不足,腎陽(yáng)虛不能氣化,脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化,致使水液運(yùn)行不暢,不能正常運(yùn)輸及排泄,無(wú)法升清降濁,最終“陰成形”過(guò)度致使?jié)崽档炔±懋a(chǎn)物過(guò)多形成,積蓄成疾,最終形成肥胖癥[25-26]。故治療中應(yīng)以扶脾腎陽(yáng)氣為治病之本,而治標(biāo)之法則為化痰泄?jié)?二者結(jié)合通過(guò)扶陽(yáng)溫化人體陰翳,標(biāo)本兼治,最終可達(dá)減肥之目的。

健脾化痰方中淫羊藿具祛風(fēng)補(bǔ)陽(yáng)之功[27];白術(shù)具有健脾補(bǔ)氣、利水燥濕之功[28];白芥子可止痛通絡(luò)、化痰利氣[29],三者共為君藥,可達(dá)化痰、健脾、補(bǔ)腎之效用。菟絲子滋肝補(bǔ)腎、固精縮尿[30];枸杞子可明目益精、補(bǔ)肝益腎[31];膽南星具有定驚熄風(fēng)、化痰清熱之功[32];茯苓可滲濕利水、寧心健脾[33];蒼術(shù)具有燥濕化濁之功[34],以上共為臣藥,共奏補(bǔ)肝益腎、化痰清熱、寧心健脾之效。當(dāng)歸益氣補(bǔ)血;白芥子利氣化痰,二者共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用,共奏健脾化痰、溫腎通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示,觀察組有效率為91.30%,顯著高于對(duì)照組的76.81%,且觀察組神疲乏力、脘腹脹滿(mǎn)、頭脹眩暈、納差、脈沉細(xì)、舌苔白膩等中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后體質(zhì)量、體脂含量及BMI低于對(duì)照組,提示健脾化痰方治療脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖,可減輕患兒體質(zhì)量,改善中醫(yī)證候。祁建鳳等[35]將健脾八珍糕應(yīng)用于兒童脾虛濕阻型單純性肥胖,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其通過(guò)祛除濕邪、脾氣健運(yùn)改善患兒各項(xiàng)中醫(yī)證候及肥胖體征。

人體血漿內(nèi)所含有的脂類(lèi)統(tǒng)稱(chēng)為血脂,通過(guò)血液將內(nèi)源性及外源性脂類(lèi)運(yùn)轉(zhuǎn)于機(jī)體各組織之間,三酰甘油及膽固醇含量的多少可辨別血脂與蛋白質(zhì)結(jié)合為脂蛋白的能力,而人體血脂含量越高,則會(huì)誘發(fā)各類(lèi)心血管疾病。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組HDL-C高于對(duì)照組,且LDL-C、TG及TC低于對(duì)照組。說(shuō)明健脾化痰方治療兒童脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖,可降低患兒體內(nèi)血脂含量。leptin主要由脂肪細(xì)胞分泌合成,作為一種肥胖基因最終形成的編碼產(chǎn)物,其結(jié)合特異性運(yùn)輸?shù)鞍?從而透過(guò)血腦屏障達(dá)到抑制下丘腦分泌NPY,最終加速機(jī)體中能量消耗,改善機(jī)體脂肪沉積[36]。ADP主要由脂肪細(xì)胞釋放合成,通過(guò)加速胰島素的超敏化來(lái)引起骨骼肌細(xì)胞脂肪酸的糖分吸收,減少血脂合成[37]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組leptin及NPY低于對(duì)照組,觀察組ADP高于對(duì)照組,提示健脾化痰方治療兒童脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖,可降低患兒體內(nèi)leptin及NPY水平,提升ADP水平。

綜上所述,健脾化痰方治療脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖,可減輕患兒體質(zhì)量、體脂含量及BMI,改善患兒血脂水平,作用機(jī)制可能與降低患兒體內(nèi)leptin及NPY水平,提升ADP水平有關(guān)。本次研究不足之處在于樣本量太少且干預(yù)時(shí)間較短,未觀察此方對(duì)于患兒遠(yuǎn)期改變,后續(xù)將開(kāi)展橫斷式研究,且延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間,進(jìn)一步統(tǒng)一兒童單純性肥胖的治療方案。