張傳灼,孟達(dá)理

江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210000

結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能受到抑制,主要臨床表現(xiàn)為腹脹腹痛、惡心嘔吐、排便延遲等[1],其發(fā)生率可達(dá)3%～32%[2],這可能與術(shù)后腸麻痹(postoperative ileus,POI)有關(guān)[3]。目前,關(guān)于POI的病因尚不能明確,但已有的研究多指向術(shù)后早期的神經(jīng)反射、晚期炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛及阿片受體類藥品使用、圍手術(shù)期輸注過多液體、胃腸激素分泌紊亂等因素[4-5]。POI不僅增加患者身體痛苦和心理負(fù)擔(dān),還明顯延長住院時間和增加住院費用。有研究顯示,POI患者住院費用增加76%,美國每年投入15億美元針對POI的防治。結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間一般需要3～5 d,甚至更長,如何快速促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù),受到外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。Kehlet在1997年提出加速康復(fù)外科(enhance recovery after surgery,ERAS)概念,核心宗旨是通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。該理念最早由黎介壽院士于2006年引入國內(nèi),開始應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中,現(xiàn)經(jīng)過發(fā)展已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科、婦科、骨科、泌尿科等疾病的手術(shù)中。排氣飲方來源于《景岳全書》卷五十一,其主治氣逆、食滯腹脹、疼痛、癲狂等疾病,可行氣散滯。筆者將排氣飲聯(lián)合加速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中,觀察胃腸功能恢復(fù)情況,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇江蘇省中醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的120例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、ERAS組和排氣飲+ERAS組,每組各40例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組結(jié)直腸癌患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合癥狀體征、影像學(xué)檢查,并行腸鏡檢查取活檢組織,病理證實為腸癌。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～70周歲;(2)初次行腹部手術(shù);(3)術(shù)前未接受過化療等抗腫瘤治療;(4)美國麻醉學(xué)醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)為I～Ⅲ級;(5)擇期全麻行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù);(6)簽署知情同意術(shù),自愿受試。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)精神病,昏迷、意識不清或有嚴(yán)重器官功能障礙的患者;(2)合并完全性腸梗阻患者;(3)姑息手術(shù)或急診手術(shù)患者;(4)排斥中藥,不愿配合或拒絕參與研究的患者;(5)參與其他同類研究者。

1.5 治療方法對照組圍手術(shù)期給予常規(guī)治療,即術(shù)前禁食12 h,禁飲6 h,常規(guī)放置鼻胃管,排氣后拔除鼻胃管恢復(fù)飲水,過渡至飲食,使用鎮(zhèn)痛泵及阿片類藥物以止痛,自愿活動。ERAS組術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,術(shù)前2 h可口服清流質(zhì),術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,麻醉深度監(jiān)測,體溫保護(hù),術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案,不常規(guī)放置鼻胃管,清醒后可進(jìn)食流質(zhì),盡早下床活動。具體措施參照《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):結(jié)直腸手術(shù)部分》[6]。排氣飲+ERAS組在ERAS組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天口服排氣飲,具體藥物組成:澤瀉10 g,藿香10 g,陳皮10 g,厚樸10 g,枳殼10 g,烏藥10 g,香附10 g,木香6 g。每日1劑,加水1 000 mL,煎煮過濾取200 mL,早晚各服用1次,持續(xù)至患者腸功能恢復(fù)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)觀察3組患者首次排氣及排便時間,并在每臺手術(shù)結(jié)束后于患者右下腹或者臍下安置連續(xù)腸鳴音聽診記錄儀,監(jiān)測首次腸鳴音恢復(fù)時間及術(shù)后3 d內(nèi)腸鳴音速率,記錄首次腸鳴音恢復(fù)時間及術(shù)后3 d腸鳴音強(qiáng)度。

1.6.2 胃泌素水平檢測3組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后第3天胃泌素水平。

1.6.3 炎癥指標(biāo)及疼痛評分于術(shù)前1 d、術(shù)后第3天抽血檢測3組患者血清白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CPR)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6),并按照視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分對3組患者疼痛程度進(jìn)行評定。

1.6.4 腸道不良事件發(fā)生率記錄3組患者惡心嘔吐、腹瀉、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染等不良事件發(fā)生情況,并統(tǒng)計非計劃再住院率。

2 結(jié)果

2.1 3組結(jié)直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)情況比較ERAS組、排氣飲+ERAS組首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及術(shù)后第3天腸鳴音速率小于對照組,且排氣飲+ERAS組小于ERAS組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2 腸鳴音恢復(fù)時間及鳴音速率任意選擇1例患者,采用腸鳴者記錄儀檢測腸鳴者恢復(fù)情況,可直觀地展現(xiàn)出腸鳴音恢復(fù)時間呈現(xiàn)相同的提前表現(xiàn),腸鳴音記錄儀直觀展示了腸鳴音恢復(fù)時間及腸鳴音速率,見圖1。

表2 3組結(jié)直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

圖1 腸鳴音記錄儀顯示的腸鳴音恢復(fù)時間及腸鳴音速率

2.3 3組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后血清胃泌素水平比較ERAS組、排氣飲+ERAS組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天胃泌素水平高于對照組,且排氣飲+ERAS組高于ERAS組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4 3組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較術(shù)后第3天ERAS組、排氣飲+ERAS組WBC、CRP、IL-6水平低于對照組及本組術(shù)前1 d,且排氣飲+ERAS組低于ERAS組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 3組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后血清 胃泌素水平比較

表4 3組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較

2.5 3組結(jié)直腸癌患者手術(shù)后VAS評分比較術(shù)后第1天VAS疼痛評分無差異,術(shù)后第3天ERAS組、排氣飲+ERAS組VAS評分低于對照組,且排氣飲+ERAS組低于ERAS組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

2.6 3組結(jié)直腸癌患者腸功能不良事件發(fā)生率比較3組患者術(shù)后非計劃再住院率、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻、惡心嘔吐、腹瀉等腸功能不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表5 3組結(jié)直腸癌患者手術(shù)后 VAS評分比較 分)

表6 3組結(jié)直腸癌患者腸功能不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

近年來,ERAS通過術(shù)前縮短禁食時間、術(shù)后早期進(jìn)食、鼓勵早期活動、圍手術(shù)期液體管理、優(yōu)化術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛方案等一系列措施加快結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù),已取得顯著效果[7]。本研究結(jié)果顯示,ERAS組、排氣飲+ERAS組與對照組比較,術(shù)后首次排氣排便時間、術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間均顯著提前,術(shù)后第3天腸鳴音速率更快,這與之前的ERAS相關(guān)研究結(jié)果相似[8-9]。

雖然之前有報道稱針灸及中藥可促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[10-12],但目前尚未被廣泛認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示,與對照組和ERAS組比較,排氣飲+ERAS組術(shù)后首次排氣排便時間、術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間均提前,且術(shù)后第3天腸鳴音速率更快(P<0.05),這說明結(jié)直腸癌術(shù)后,在ERAS促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上,排氣飲進(jìn)一步加速了胃腸功能的恢復(fù),二者具有顯著的協(xié)同效應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為,術(shù)后耗氣傷血,正氣虧虛,胃腸氣機(jī)不利,導(dǎo)致脘腹脹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等消化道癥狀,本病標(biāo)實本虛,基本病機(jī)是氣滯腑實[13],治療要以通為用,合治六腑,以行氣散滯、調(diào)理氣機(jī)為主要治療原則。排氣飲方中木香行氣止痛[14],為君藥;烏藥疏通氣機(jī)、順氣暢中[15],香附疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)[16],二者合用以理氣止痛,共為臣藥;厚樸苦燥辛散、消除脹滿,枳殼消積除脹、行氣寬中,共為佐藥;藿香芳香行散,具有芳香化濁和中止嘔之功效,陳皮理氣運脾、燥濕化痰,澤瀉利水滲濕、消腫瀉熱,三藥共為使藥。諸藥合用,共奏健脾燥濕、理氣導(dǎo)滯、行氣止痛之功效[17]。

本研究結(jié)果顯示,排氣飲+ERAS組術(shù)后第3天WBC、CRP、IL-6明顯低于ERAS組和對照組,說明排氣飲聯(lián)合ERAS可改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,陳皮提取物黃酮、橙皮苷類化合物等是一種很強(qiáng)的抗氧化劑,具有清除體內(nèi)氧自由基和抗炎的作用[18-19];藿香藥用成分藿香油具有殺菌功效,具有抑制大腸桿菌、抗病毒的作用,也可下調(diào)炎癥反應(yīng),起到抗感染、解熱鎮(zhèn)痛的作用[20-21];澤瀉提取物通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路降低炎癥因子水平及環(huán)氧化酶-2表達(dá)[22-23]。

胃腸激素是一類調(diào)節(jié)胃腸運動的多肽類激素,可以客觀的反映胃腸功能恢復(fù)狀況,胃泌素是其中的重要一員,它由胃竇和小腸上部的G細(xì)胞分泌,可刺激胃腸分泌功能,促進(jìn)胃底舒張、胃竇收縮及明顯調(diào)節(jié)胃腸運動[24-25]。排氣飲+ERAS組術(shù)后第1天、第3天胃泌素顯著高于另外兩組,說明排氣飲可促進(jìn)術(shù)后早期胃腸激素分泌。研究表明,枳殼可以促進(jìn)胃動素和乙酰膽堿的分泌[26-27],不僅可阻斷腸壁M受體,起到解痙和降低平滑肌張力的作用,還可以興奮胃腸平滑肌,促進(jìn)胃腸收縮及蠕動[28]。旋鐵英等[29]研究發(fā)現(xiàn),與排氣飲類似組方的厚樸排氣合劑可促進(jìn)糖尿病胃輕癱患者胃動素和促胃液素分泌,加快胃排空,還可降低超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶,調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激狀態(tài),控制炎癥反應(yīng)。

《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[30]建議術(shù)后早期口服或腸內(nèi)營養(yǎng)支持,說明結(jié)直腸術(shù)后早期流質(zhì)飲食的安全性,而本研究口服中藥亦是液體且量并不大。對比分析發(fā)現(xiàn),3組間術(shù)后腸吻合口瘺、腹腔感染、惡心嘔吐、腹瀉、腸梗阻、非計劃再住院率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明術(shù)后早期口服中藥是安全的。

綜上所述,排氣飲聯(lián)合ERAS可促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù),其作用機(jī)制可能與控制腸道炎癥反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛及胃泌素升高有關(guān)。本研究不足之處在于選取的炎癥因子及胃腸激素指標(biāo)較為局限,未納入免疫因子指標(biāo)檢測,在后續(xù)研究中可進(jìn)一步納入相關(guān)指標(biāo)研究。