李晶晶,梁艷

開封市中醫(yī)院,河南 開封 475000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸內科常見疾病,根據(jù)疾病的進展,可分為穩(wěn)定期和急性發(fā)作期。隨著病情的逐步發(fā)展,當患者處于急性發(fā)作期時可伴有呼吸困難、喘息、咳嗽和咯痰加重等癥狀,嚴重者可能導致慢性呼吸衰竭甚至并發(fā)心肺疾病[1-2]。COPD屬“肺脹”“喘證”等范疇,主要病機為痰熱壅肺,也是慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床常見證型,清熱化痰、祛邪安正是該病主要的治法[3]。中醫(yī)憑借療效溫和、辨證治療的優(yōu)勢逐漸應用于COPD的臨床治療[4-5]。筆者采用自擬清肺化痰湯治療中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2022年1月就診于開封市中醫(yī)院的90例中重度AECOPD患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組各45例。觀察組男25例,女20例;年齡 55～70(65.29 5.76)歲;肺功能分級:Ⅱ級27例、Ⅲ級18例。對照組男28例,女17例;年齡55～70歲(65.34 5.81)歲;肺功能分級:Ⅱ級29例、Ⅲ級16例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經開封市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過(20200108)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《西醫(yī)內科學》[6]慢性阻塞性肺疾病的診斷標準:(1)本病發(fā)病隱匿,呈周期性加劇,表現(xiàn)為呼吸困難、喘息、咳嗽和咯痰加重,痰色由白色黏液樣變?yōu)辄S綠色,可帶有血絲,部分患者體質量減輕;(2)在吸入支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)<70%可確認為存在不完全可逆氣流受限;(3)放射性檢查顯示,晚期病例可有充氣過度、膈肌平伏、胸骨后氣隙增大表現(xiàn);(4)急性加重期:短期內咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重,痰量增多,呈黏液膿性,高熱,且需改變日常用藥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參考《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[7]肺脹“痰熱郁肺證”辨證要點:咳嗽喘急,胸滿氣粗,痰黃或白,黏稠難咯,身熱,煩躁,微惡寒,有汗不多,口渴欲飲,尿黃,便干,舌質紅或邊尖紅,舌苔黃或黃膩,脈滑數(shù)或浮滑數(shù)。

1.3 病例納入標準(1)經以上診斷標準確診為AECOPD且中醫(yī)辨證類型為痰熱郁肺證,患者肺功能分級為Ⅱ～Ⅲ級;(2)年齡20～75周歲;(3)可配合本次治療,遵循自愿原則,簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準(1)合并有其他身體器官嚴重障礙及精神障礙者;(2)由其他致病因素所引起的慢性肺疾病者;(3)合并有氣胸、肺栓塞等疾病者;(4)妊娠期及哺乳期婦女;(5)近期有激素藥物用藥史者。

1.5 治療方法對照組給予止咳化痰、解痙平喘及吸氧等常規(guī)治療,每日控制吸氧流量為1～2 L·min-1,吸氧濃度控制為25%～29%,每天>15 h;抗感染治療根據(jù)患者細菌培養(yǎng)結果和藥敏檢查采用對應的抗生素:噻托溴銨粉霧劑(正大天晴藥業(yè)股份有限公司,批號:國藥準字H20060454)吸入以擴張支氣管,每日1次,每次1粒;多索茶堿(黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司,批號:國藥準字H20030343)以解痙平喘,0.2 g加入100 mL生理鹽水靜脈滴注,每日2次;鹽酸氨溴索(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司,批號:國藥準字H20113358)以止咳祛痰,45 mg加入100 mL生理鹽水靜脈滴注,每日2次,10 d為1個療程。

觀察組在對照組治療的基礎上服用清肺化痰湯,藥物組成:金銀花30 g,桑白皮20 g,半夏12 g,陳皮12 g,連翹12 g,紫蘇子12 g,瓜蔞12 g,杏仁 15 g,茯苓9 g,浙貝母9 g,甘草6 g。每日1劑,水煎200 mL,早晚分兩次溫服。

1.6 觀察指標

1.6.1 肺功能指標根據(jù)MS-Body Diffusion法測定兩組患者治療前后FVC及FVE1/FVC,儀器選擇德國JAEGER MasterScreen PFT System肺功能檢測儀。

1.6.2 臨床癥狀評分記錄兩組患者治療前后臨床癥狀評分,包含咳嗽、咳痰、喘急氣促、胸悶、肺部啰音等。咳嗽:日間間斷咳嗽、癥狀輕微計2分;頻繁咳嗽但對睡眠無明顯影響計4分;晝夜咳嗽頻繁或陣咳、影響睡眠計6分?？忍?痰少量,晝夜咳痰10～15 mL或夜間及清晨咳痰5～25 mL計2分;有痰,晝夜咳痰50～100 mL或夜間及清晨咳痰26～50 mL 計4分;痰量多,晝夜咳痰100 mL,或夜間及清晨咳痰50 mL以上計6分。喘急:偶有發(fā)作,程度輕不影響休息或活動計2分;較頻繁發(fā)作,不影響活動,活動則喘息明顯計4分;靜坐感覺明顯,不能平臥影響睡眠或者活動計6分。胸悶:偶有發(fā)作,程度輕,不影響休息或活動計2分,較頻繁,不影響睡眠計4分;感覺明顯,不能平臥,影響睡眠或者活動計6分。肺部啰音根據(jù)偶聞、散在、滿布分別計2分、4分、6分。

1.6.3 血清指標抽取兩組患者治療前后肘靜脈血,采用化學發(fā)光免疫法測定血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)含量,采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清金屬蛋白酶-1組織抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1) 和基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)含量。

1.6.4 動脈血氣指標采用動脈血氣分析儀(ABL80 FLEX)檢測兩組患者治療前后動脈血氣指標,包含動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)及血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]呼吸系統(tǒng)疾病的療效評定標準。臨床痊愈:各項臨床癥狀消失,臨床癥狀積分減少率>90%;顯效:各項臨床癥狀明顯改善,臨床癥狀積分減少率70%～<90%;有效:各項臨床癥狀好轉,臨床癥狀積分減少率為30%～<70%;無效:各項臨床癥狀和體征無改善。

臨床癥狀積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%

有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組AECOPD患者治療前后臨床癥狀積分比較兩組患者治療后各項臨床癥狀及總積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組AECOPD患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.2 兩組AECOPD患者臨床療效比較觀察組有效率為95.56%,高于對照組的82.22%(P<0.05),見表2。

2.3 兩組AECOPD患者治療前后肺功能比較兩組患者治療后FVC、FVE1/FVC高于本組治療前,且治療后觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表2 兩組AECOPD患者臨床療效比較 例

2.4 兩組AECOPD患者治療前后血清學指標比較兩組患者治療后IL-6、PCT、TIMP-1、MMP-9含量低于本組治療前,治療后觀察組IL-6、PCT、TIMP-1低于對照組,但MMP-9高于對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

2.5 兩組AECOPD患者治療前后動脈血氣指標比較兩組患者治療后PaCO2含量低于本組治療前,PaO2及SaO2含量高于本組治療前,且治療后組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表3 兩組AECOPD患者治療前后 肺功能比較

表4 兩組AECOPD患者治療前后血清學指標比較

表5 兩組AECOPD患者治療前后 動脈血氣指標比較

3 討論

AECOPD屬中醫(yī)學“咳嗽”“肺脹”“喘脫”等范疇。肺主氣,司呼吸,“邪之所湊,其氣必虛”,肺氣本虛是本病發(fā)病的主要病機。肺病日久則失宣肅,氣機失調,影響臟腑血液運行,形成痰濁、血流不暢,久積為瘀,痰瘀互結,發(fā)而為咳;氣虛日久則致津液運化不暢、降濁為痰,痰濁中阻,損傷肺氣,氣血行運不暢,久而血瘀,結為痰瘀,導致患者出現(xiàn)咳痰喘和乏力等癥狀[9]。

清肺化痰湯中桑白皮、金銀花為君藥,桑白皮性寒,歸肺、脾經,對于肺熱咳嗽和水腫有較好的療效,具有瀉肺平喘、利水消腫之效[10];金銀花清熱解毒、疏散風熱,配伍桑白皮可托肺之燥熱外出,共同發(fā)揮清肺平喘之效。臣藥為半夏、陳皮、茯苓,半夏性溫,歸肺經、脾、胃經,具有燥濕化痰、降逆止嘔之效[11];陳皮性溫,歸肺、脾經,可理氣健脾、燥濕化痰;茯苓性味甘平,具有健脾利水滲濕之效,三藥合用使脾氣健運,水濕得以運化,故痰濕不生,是化痰止咳理氣的治法要義[12-13]。連翹清熱解毒、散結消腫;紫蘇子降氣平喘;瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結;杏仁養(yǎng)護肺氣、化痰止咳;浙貝母清熱化痰,以上藥物共為佐藥。使藥為甘草,調和諸藥,緩和藥性。諸藥合用,共奏清肺化痰、止咳平喘之功效。全方重用清熱化痰之藥,針對AECOPD患者痰黏且黃的特點積極祛除痰邪,佐以潤肺、健脾之品,使氣機宣降于肺中并給予肌表宣散,得以潤肺通氣[14-16]。

現(xiàn)代藥理研究中,董德剛等[17]對呼吸道合胞病毒肺炎BALB/c小鼠采用桑白皮多糖灌胃,結果顯示,各劑量桑白皮多糖可下調合胞病毒感染小鼠CD4+/CD8+,且小鼠肺泡壁炎性細胞的浸潤有所減少,提示桑白皮可能具有改善肺炎病理狀態(tài)以及調節(jié)細胞免疫的作用。張?zhí)熘萚18]通過動物實驗表明,桑白皮水提物可顯著降低肺損傷小鼠肺組織濕質量、干質量比重,提高超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛水平。王華等[19]研究報道,采用金銀花水提物干預肺炎大鼠后發(fā)現(xiàn),大鼠肺泡灌洗液中促炎細胞因子IL-1、IL-6和TNF-α水平降低,說明金銀花提取物具有一定的抗炎作用。鐘琦[20]給予痰濕阻肺模型大鼠半夏灌胃后發(fā)現(xiàn),大鼠咳嗽、打噴嚏、痰鳴音等癥狀減輕,且大鼠血清表皮生長因子受體表達降低,可能與其引起的黏蛋白表達抑制作用有關,故推測半夏具有化痰止咳之功效。吳忠練等[21]應用貝母瓜蔞散治療COPD大鼠,結果顯示,大鼠肺組織中血管緊張素Ⅱ表達減少,表明貝母瓜蔞散有助于減輕血管緊張素Ⅱ誘導的細胞炎癥反應,從而改善喘息、咳嗽、氣促等癥狀。方克勇[22]研究報道,杏仁中的活性物質苦杏仁苷對于COPD小鼠肺組織氣道內的上皮細胞間質轉化過程具有抑制作用,且這種抑制作用可能與苦杏仁苷抑制TGF-β1/smad通路有關。

本研究結果表明,觀察組治療后咳嗽、咳痰、喘急氣促、胸悶、肺部啰音等臨床癥狀評分低于本組治療前及對照組治療后,觀察組有效率高于對照組,提示清肺化痰湯治療中重度AECOPD臨床療效較好,有助于減輕各項臨床癥狀。觀察組治療后FVC和FEV1/FVC高于對照組,說明清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥有助于改善患者肺功能。IL-6是活化的T細胞分泌的細胞因子,可誘導B淋巴細胞分泌免疫球蛋白,并促進分泌C反應蛋白等促炎性因子從而加重機體炎癥反應;PCT在正常生理狀態(tài)下表達極微,其分泌不受免疫抑制劑或糖皮質激素等影響,對于炎癥有較敏感的預測價值,PCT含量越高說明機體炎癥反應越嚴重[23]。TIMPs和MMPs是處于動態(tài)平衡的兩類細胞因子,當肺功能受到損傷后,TIMP-1 等金屬蛋白酶組織抑制因子表達增加,MMP-9等基質金屬蛋白酶因子也分泌增加,破壞降解氣道和肺泡基質,促進氣道重塑,減弱肺順應性[24-25],兩組患者治療后TIMP-1、MMP-9含量均降低,但觀察組TIMP-1含量低于對照組,MMP-9含量高于對照組,說明清肺化痰湯有助于促進TIMP-1/MMP-9平衡偏移改善,緩解因成纖維細胞增生導致的膠原沉積引起的氣道重塑。觀察組治療后PaO2、SaO2高于對照組PaCO2低于對照組,說明清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥有助于改善慢性阻塞性肺疾病患者動脈血氣情況,增加血氧飽和度。

綜上所述,清肺化痰湯治療中重度AECOPD,可緩解各項臨床癥狀,改善患者肺功能和動脈血氣指標,降低血清炎癥因子水平,從而改善氣道重塑。