蔣青,陸飛

貴州電力醫(yī)院,貴州 貴陽 550002

近年來,隨著信息科技的不斷發(fā)展,電子產(chǎn)品功能的豐富及操作的便捷,低頭族及伏案工作者與日俱增,頸椎病發(fā)病率呈逐年增長、年輕化趨勢,日益成為影響日常生活的重要因素。神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是指頸椎神經(jīng)根受壓引起的疼痛或感覺運(yùn)動異常綜合征,是頸椎病中最常見的類型。CSR在所有類型的頸椎病中發(fā)病率最高,占60%～70%[1]。治療神經(jīng)根型頸椎病有手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和非手術(shù)治療,手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)操作要求高、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究;非手術(shù)治療就診方便,臨床操作技術(shù)較手術(shù)治療操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低、安全性較高,患者依從性高,可將預(yù)防、治療、康復(fù)融為一體[2],故臨床上主要以非手術(shù)治療(即保守治療)為主。據(jù)研究,經(jīng)保守治療后,可緩解75%～90%的CSR患者的臨床癥狀[3]。臨床上以針灸、推拿、牽引、理療、藥物等治療較為常見,并都有不同程度的療效。臨床發(fā)現(xiàn),單一的治療方式療效收效甚微,本研究根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),以針刺聯(lián)合穴位注射、頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病,療效明顯,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料此次研究患者簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會批準(zhǔn)。選取2020年1月1日至2021年12月30日貴州電力醫(yī)院收治的CSR患者92例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各46例。觀察組中,男19例,女27例;年齡(58.67±9.69)歲;病程(1.72±2.73)個(gè)月。對照組中,男24例,女22例;年齡(56.87±8.86)歲;病程(1.97±2.60)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(2018)》[4]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡25～70歲,未合并嚴(yán)重心腦血管疾病;如果已經(jīng)接受保守治療,經(jīng)過 1周以上的洗脫期;能按本研究要求完成治療和調(diào)查。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例納入標(biāo)準(zhǔn)者;妊娠或哺乳期女性;伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能異?；蚰δ墚惓Ｕ?有嚴(yán)重高血壓、糖尿病,控制不佳者;局部皮膚破潰或全身感染者;有認(rèn)知障礙、精神疾患及無法配合者;頸椎有畸形、結(jié)核,或頸椎有手術(shù)史、外傷史;因各種因素主動退出者。

1.5 治療方法對照組給予頸椎牽引聯(lián)合甲鈷胺分散片、氨酚雙氫可待因片治療,采用枕頜帶牽引法,患者取坐位前傾位(頭部前傾10～20°),牽引力為體質(zhì)量的15%～20%。根據(jù)患者能耐受情況調(diào)整重量,每天1次,每次20 min,治療5 d,休息2 d,連續(xù)治療20 d?？诜租挵贩稚⑵?江蘇四環(huán)生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080290)0.5 mg,每天3次,每次1片。如患者疼痛劇烈,口服氨酚雙氫可待因片(陜西九州制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20073626)510 mg,每天2次,每次1片。

觀察組給予頸椎牽引(方法同對照組)聯(lián)合針刺、穴位注射治療。針刺治療選穴:頸夾脊、風(fēng)池、完骨、大杼、風(fēng)門、肩中俞、肩外俞、肩井、曲垣、臑俞、天宗、曲池、肩髃、合谷、后溪、阿是穴等。每次根據(jù)患者病情選擇用穴,每次12穴。用平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針20 min,中間運(yùn)針1次,每天1次,治療5 d,休息2 d,共治療20 d。穴位注射:藥物組成:體積分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液12 mL+體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因注射液3 mL+維生素B12注射液0.5 mg,共 16 mL,取穴:頸夾脊、風(fēng)門、曲垣、肩外俞、阿是穴等。根據(jù)患者病情每次選擇3～4個(gè)穴位進(jìn)行穴位注射,每天1次,每個(gè)穴位3～4 mL。每次治療完畢后詢問患者有無頭昏、心慌、胸悶等不適,臥床休息 15 min 后方可活動。

1.6 觀察指標(biāo)采用簡化麥吉爾疼痛問卷表(short form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)評價(jià)疼痛程度,從三個(gè)方面進(jìn)行評價(jià),視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity,PPI)、疼痛評定指數(shù)(pain rating index,PRI)。比較兩組治療前后患者疼痛變化情況,分值越高,表示患者疼痛程度越劇烈。

采用田中靖久神經(jīng)根型頸椎病癥狀量表20分法評定患者癥狀變化情況,該量表根據(jù)患者自覺癥狀、工作及家務(wù)能力、手的功能和客觀檢查進(jìn)行評價(jià),判定標(biāo)準(zhǔn)分別為0～9分,0～3分,-2～0分,0～8分,總計(jì)20分為正常,評分越低,病情越重。

采用頸椎功能障礙指數(shù) (neck disability index,NDI)評價(jià)患者治療前后病情變化,共10個(gè)問題,每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng),每個(gè)項(xiàng)目最低得分0分,最高5分,總分 50分,評分越高,頸椎功能障礙程度越重。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為評定標(biāo)準(zhǔn)[5]。治愈:原有癥狀完全消失,肌力正常,頸、肩、肢體功能恢復(fù)正常,能參加正常勞動和工作,隨訪半年未復(fù)發(fā);顯效:原有癥狀明顯減輕,病情程度改善1個(gè)等級以上,疼痛程度改善1個(gè)等級以上或VAS評分降低3分以上;有效:原有癥狀減輕,病情或疼痛有改善,但均不顯著;無效:癥狀無改善。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后SF-MPQ評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后SF-MPQ評分比較 分)

2.2 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后田中靖久癥狀量表評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后 田中靖久癥狀量表評分比較 分)

2.3 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后NDI評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后 NDI評分比較 分)

2.4 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者臨床療效比較 例

3 討論

CSR病因主要為髓核向外側(cè)方突出或鉤突關(guān)節(jié)處的骨贅突入椎間孔,刺激脊神經(jīng)根而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征,臨床癥狀以單側(cè)肢體放射性疼痛、麻木、無力、頸肩疼痛僵硬等為主要表現(xiàn),癥狀與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致。其發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)根受到機(jī)械壓迫、炎癥因子的化學(xué)性刺激及頸椎不穩(wěn)定有關(guān)系[6-7]。頸椎在整個(gè)脊柱中,活動度最大,活動頻率較高,且頸椎體積小,強(qiáng)度差,容易發(fā)生外傷勞損,尤其是長期從事伏案工作的人群,隨著年齡增長,頸椎容易發(fā)生慢性勞損和退行性改變。當(dāng)頸椎因周圍組織異常,使正常生物力學(xué)失去平衡時(shí)就會引起頸椎病[8]。頸椎正常生物力學(xué)失穩(wěn),對脊神經(jīng)根造成刺激和機(jī)械性壓迫,而機(jī)械性壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)缺血、水腫及炎性介質(zhì)、免疫物質(zhì)釋放,對傷害性感受器的惡性刺激,是導(dǎo)致頸椎病根性疼痛的兩個(gè)主要機(jī)制[9]。有研究證實(shí),CSR患者神經(jīng)根性疼痛程度與外周血中炎性因子含量關(guān)系密切,存在一定的正相關(guān)性[10-11]。另外,脊髓血液循環(huán)障礙與CSR的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[12]。故西醫(yī)主要采用手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療,以減輕神經(jīng)根壓迫,消除炎癥水腫,改善循環(huán),緩解疼痛。

中醫(yī)學(xué)中沒有頸椎病這個(gè)概念,根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)項(xiàng)強(qiáng)、痹證等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為通痹,濕氣勝者為著痹也?！薄夺t(yī)碥》云:“項(xiàng)強(qiáng)痛多由風(fēng)寒邪客二陽,亦有痰滯濕停,血虛閃搓,久坐失枕所致”。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病為感受風(fēng)寒濕邪,長期伏案勞作導(dǎo)致慢性勞損,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)不通則痛。此外,肝主筋,腎主骨,體弱者肝腎精氣虧虛,筋脈失濡養(yǎng),督脈空虛,氣血不能濡養(yǎng)清竅,癥狀多為麻木、疼痛、頭痛等。故根據(jù)其病因病機(jī),治療當(dāng)祛除風(fēng)寒、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀止痛,減輕神經(jīng)根的壓迫以改變頸椎內(nèi)外的正常力學(xué)平衡[13-14]。

針刺是治療CSR的有效治療方法[15]。有研究表明,針灸可以解除局部粘連及肌肉痙攣,改善局部血流供應(yīng)狀況及微小循環(huán),減輕或消除炎癥及水腫,并能緩解疼痛[16-17]。本研究中針刺取穴以頸部夾脊穴為主。夾脊穴是位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間的經(jīng)外奇穴,是治療頸椎病的關(guān)鍵穴位。督脈為“陽脈之海,總督一身陽氣”,足太陽膀胱經(jīng)是多血之經(jīng),針刺夾脊穴,可調(diào)節(jié)和振奮兩經(jīng)經(jīng)氣,疏通兩經(jīng)經(jīng)脈氣血[18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺夾脊穴可降低炎性因子釋放,減輕炎性反應(yīng),改善CSR所致神經(jīng)病理性疼痛[19-20]。風(fēng)池、完骨、肩井同屬于足少陽膽經(jīng)穴,可祛風(fēng)通絡(luò)止痛,改善枕后部及頸肩部僵硬疼痛。其中,風(fēng)池穴為手少陽、足少陽、陽維三經(jīng)之會,具有活血通經(jīng)、祛風(fēng)通絡(luò)的作用。大杼、風(fēng)門同屬于足太陽膀胱經(jīng)穴,二穴共治項(xiàng)強(qiáng)、胸背痛。風(fēng)門是風(fēng)邪出入之門戶,膀胱經(jīng)為多血之經(jīng),有疏風(fēng)通絡(luò),活血止痛之效。后溪、肩中俞、肩外俞、曲垣、臑俞、天宗同屬于手太陽小腸經(jīng),常用于治療頸項(xiàng)及肩胛疼痛等病癥。后溪是手太陽小腸經(jīng)腧穴,又是八脈交會穴,通于督脈,有疏通氣血、行氣止痛之功,是治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛之要穴。《針灸逢源》及《針灸大成》記載,天宗穴在秉風(fēng)后肩大骨下陷中,針刺天宗穴可治肩臂酸痛。曲池、肩髃、手三里、手五里及合谷同屬于手陽明大腸經(jīng)穴,此為多氣多血之經(jīng),循行路線從手走頭,行于上肢橈側(cè)、肩部,刺激經(jīng)穴,具有活血通絡(luò)、疏風(fēng)止痛之功,常用于治療肩臂疼痛、上肢麻木等。除了上述選穴外,臨床中還選擇以疼痛、壓之酸脹或有放射感較明顯的部位作為阿是穴,即“以痛為腧”。諸穴合用,共奏祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活氣血、除痹痛之效。

穴位注射將針刺與藥物相結(jié)合,根據(jù)患者病情和壓痛點(diǎn),將藥物直接注入局部,發(fā)揮腧穴與藥物的雙重作用,達(dá)到治療的目的[21-22]。有研究發(fā)現(xiàn),穴位注射治療神經(jīng)根型頸椎病有效率為82.9%～100.0%[23-24]。穴位注射治療中,維生素B12是西藥注射劑使用頻率最大的,其次是利多卡因[25]。維生素B12又名氰鈷胺,可保持髓神經(jīng)纖維的完整功能,修復(fù)神經(jīng)髓鞘,促進(jìn)神經(jīng)再生,適用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。利多卡因是中效局部麻醉藥,可治療各種急慢性疼痛。這兩種藥物臨床禁忌證少,不良反應(yīng)較少,故選擇其作為穴位注射用藥,兩者共用,達(dá)到良好的消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)作用。因穴位注射可改善血流變、提高血流量,對局部癥狀的消除有積極作用[26],故在藥物、針刺、穴位三者共同刺激下,可以達(dá)到改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、緩解疼痛等作用。針刺聯(lián)合穴位注射治療CRS可有效降低炎性因子的表達(dá)水平,從而改善患者頸部活動度及緩解頸部緊張,促進(jìn)頸部生物力學(xué)平衡的恢復(fù),降低炎性介質(zhì)水平[27]。也有報(bào)道表明,其不僅在疼痛、頸椎恢復(fù)情況方面有改善外,還能增強(qiáng)患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌肌力[28]。

頸椎牽引是公認(rèn)的對無臨床禁忌證頸椎病行之有效的治療方法,可以減輕頸項(xiàng)部肌肉痙攣、增大椎間隙,有利于突出的椎間盤回納,減輕椎間盤壓力,緩解神經(jīng)根受壓,改善頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,并且可以維持頸椎生理曲度和恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡,改善局部組織血液循環(huán)[29]。本研究采用枕頜牽引可緩解患者頸后肌群緊張,從而減輕壓迫刺激癥狀,調(diào)整小關(guān)節(jié)錯(cuò)位,加強(qiáng)頸椎小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。也有研究表明,集合針刺及牽引治療的共同作用,可促進(jìn)炎癥吸收,使局部神經(jīng)根癥狀得到減輕或改善[30]。除了積極對癥治療外,平時(shí)減少伏案工作時(shí)間,注意頸項(xiàng)部防寒保暖,加強(qiáng)室外活動鍛煉,不適隨時(shí)就診,對頸椎病的預(yù)防保健、降低頸椎病復(fù)發(fā)率、減輕癥狀等有積極作用。

綜上,針刺聯(lián)合穴位注射、頸椎牽引能有效改善神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛、麻木等癥狀,改善頸椎功能障礙。本研究納入病例少、研究時(shí)間短,療效與治療時(shí)間的相關(guān)性、療效時(shí)長、生活質(zhì)量變化等方面研究較少,在今后的研究中還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,完善重要的客觀指標(biāo),如肌電圖、血流變及相關(guān)炎癥因子等,動態(tài)隨訪,以期獲得更全面、科學(xué)的研究成果供臨床參考。