張書(shū)琴,王婷婷,張艷紅

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一類肝組織改變類似酒精性肝病,但無(wú)飲酒史的臨床病理綜合征。肝纖維化是多種肝臟疾病進(jìn)展的關(guān)鍵階段,早期肝纖維化具有可逆性,而肝纖維化的逆轉(zhuǎn)對(duì)防止肝臟疾病進(jìn)展具有重要的意義。肝活檢是診斷肝臟疾病的一種方法,亦為評(píng)估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn),但存在取樣誤差和可重復(fù)性差等局限性,不適合應(yīng)用于對(duì)肝纖維化的隨訪評(píng)估[1],而無(wú)創(chuàng)性檢查評(píng)估肝纖維化越來(lái)越被重視。實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time tissue elastography,RTE)是基于常規(guī)超聲發(fā)展而來(lái)的影像學(xué)檢查技術(shù),較傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)有更多的優(yōu)勢(shì),其具有組織彌漫定量分析功能,檢查時(shí)不會(huì)受肝組織萎縮或腹水等因素的影響,診斷準(zhǔn)確度較高[2,3]。既往報(bào)道亦發(fā)現(xiàn),RTE對(duì)肝炎肝硬化患者肝纖維化程度具有評(píng)估價(jià)值[4],但其在NAFLD患者肝纖維化評(píng)估方面的應(yīng)用尚處于探索階段,故本研究評(píng)估了應(yīng)用RTE技術(shù)診斷NAFLD患者肝纖維化分期的臨床價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年6月～2022年6月我院診治的NAFLD患者159例,男101例,女58例;年齡為21～51歲,平均年齡為(37.1±6.3)歲。符合有關(guān)NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],其中單純性脂肪肝(SFL)89例,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)47例和脂肪性肝硬化23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嗜肝病毒感染;(2)肝臟惡性腫瘤或其他惡性腫瘤;(3)合并酒精性、自身免疫性、遺傳代謝性或膽汁淤積性肝病。另選擇健康人53例,男34例,女19例;年齡為20～50歲,平均年齡為(36.9±6.5)歲。他們不飲酒或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、通過(guò),患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 肝活檢 在Hitachi HI Vision 900彩色超聲診斷儀引導(dǎo)下,使用全自動(dòng)活檢槍穿刺獲取肝組織(長(zhǎng)度≥1. 5 cm )。采用METAVIR標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝纖維化分期[6],將≥S2期為顯著性纖維化,≥S3期為進(jìn)展期肝纖維化。

1.3 RTE檢查 患者取仰臥位,右手舉過(guò)頭頂,完全暴露腹部。使用Hitachi HI Vision 900彩色超聲診斷儀進(jìn)行RTE檢查,探頭頻率為6～13 Hz。將超聲探頭置于腋中線第 5～8 肋間,觀察肝右葉圖像。開(kāi)啟彈性成像模式,在距離肝表面1 cm處勾畫感興趣區(qū),面積約為2.5×2.5 cm。囑患者屏住呼吸,在彈性應(yīng)變曲線隨心血管搏動(dòng)呈現(xiàn)穩(wěn)定波形后凍結(jié)彈性圖像,檢測(cè)相對(duì)應(yīng)變值和藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度、對(duì)比度和雜亂度。甄選至少 3 個(gè)波形,取結(jié)果的平均值。

2 結(jié)果

2.1 各組RTE指標(biāo)比較 LC組相對(duì)應(yīng)變值顯著小于NASH、SFL或健康人(P<0.05),而藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度、對(duì)比度和雜亂度顯著大于NASH、SFL或健康人(P<0.05,表1)。

表1 各組RTE指標(biāo)比較

2.2 不同肝纖維化分期的NASH患者RTE指標(biāo)比較 根據(jù)METAVIR 標(biāo)準(zhǔn),組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在47例NASH患者中,發(fā)現(xiàn)肝纖維化S0/S1期16例,S2期19例和S3期12例;S3期患者相對(duì)應(yīng)變值顯著小于S0/S1期或S2期,而藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度和對(duì)比度顯著大于S0/S1期或S2期患者(P<0.05,表2)。

表2 不同肝纖維化分期的NASH患者RTE指標(biāo)比較

2.3 RTE指標(biāo)診斷NASH患者顯著性和進(jìn)展期肝纖維化的效能情況 將非顯著性肝纖維化(S0/S1)與顯著性肝纖維化(S2)或進(jìn)展期肝纖維化(S3)患者相對(duì)應(yīng)變值、藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度等指標(biāo)納入多元Logistic回歸模型,建立聯(lián)合診斷模型。經(jīng)ROC曲線分析顯示,綜合RTE指標(biāo)診斷NASH患者顯著性和進(jìn)展期肝纖維化的AUC為0.977(圖1),其靈敏度為84.2%,特異度為66.7%,準(zhǔn)確性為77.4%。

圖1 RTE指標(biāo)診斷NASH患者顯著肝纖維化的ROC曲線

3 討論

肝纖維化是各種肝臟疾病發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)階段,是指肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生導(dǎo)致彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉淀的病理學(xué)過(guò)程[7-9]。RTE技術(shù)是近年來(lái)常用的超聲檢查技術(shù),可通過(guò)分析組織硬度對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。目前,已有研究證實(shí),在乳腺、甲狀腺、前列腺等淺表器官占位性病變的早期診斷方面都有RTE技術(shù)的應(yīng)用[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn),NAFLD組肝臟超聲相對(duì)應(yīng)變值顯著小于健康人,而藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度、對(duì)比度和雜亂度顯著大于健康人。肝功能異?？捎绊懠?xì)胞新陳代謝,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)堆積,肝臟硬度增加,外力壓迫產(chǎn)生較小的相對(duì)變形區(qū)域就越多,對(duì)比度越大,偏度也越明顯[13,14]。本研究結(jié)果顯示,肝硬化、NASH和SFL患者肝臟超聲檢測(cè)的相對(duì)應(yīng)變值顯著小于健康人,而藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度、對(duì)比度和雜亂度顯著大于健康人。當(dāng)肝組織存在廣泛炎癥時(shí),細(xì)胞外基質(zhì)沉積,而基質(zhì)纖維化可致肝組織硬度增加。在肝臟病變過(guò)程中,肝實(shí)質(zhì)炎癥和肝細(xì)胞壞死可造成纖維結(jié)締組織增生及星狀細(xì)胞過(guò)度激活,產(chǎn)生大量的膠原成分沉積于肝組織內(nèi),進(jìn)而可導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)硬度明顯增加。

目前認(rèn)為,在組織學(xué)上肝纖維化是可逆的,而肝硬化的逆轉(zhuǎn)則較為困難,故提高對(duì)肝纖維化分期的早期診斷和干預(yù)至關(guān)重要[15,16]。探討一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法以評(píng)估肝纖維化程度非常具有臨床意義。RTE為超聲新技術(shù),可結(jié)合二維超聲技術(shù)與彈性技術(shù)的優(yōu)勢(shì),對(duì)病變組織的彈性改變做出診斷和評(píng)估。RTE技術(shù)通過(guò)對(duì)彈性力學(xué)作用使組織位移、應(yīng)變、速度分布變化等作出評(píng)估[17]。既往報(bào)道指出,彈性成像表現(xiàn)為組織產(chǎn)生位移、應(yīng)變或速度分布改變,與患者纖維化程度進(jìn)展有關(guān),提示或可通過(guò)檢測(cè)RTE參數(shù)對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估[18,19]。本研究發(fā)現(xiàn),不同肝纖維化程度患者肝臟相對(duì)應(yīng)變值、藍(lán)色面積百分比、復(fù)雜度、偏度、對(duì)比度和雜亂度存在顯著性差異。在肝纖維化發(fā)展過(guò)程中,肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)一系列的改變,肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞程度會(huì)隨之加重,被破壞的肝小葉可形成大量的纖維間隔,并可形成再生結(jié)節(jié)和假小葉,進(jìn)而可進(jìn)一步增加肝臟硬度[20]。本研究結(jié)果提示,RTE指標(biāo)可用于評(píng)估NASH患者肝纖維化程度,值得深入研究。