徐婉茹，季楠，林盪

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院呼吸科，江蘇蘇州 215000

肺癌是目前發(fā)生率及病死率最高的腫瘤，且大部分患者確診時已處于腫瘤晚期，失去手術(shù)機(jī)會。而很多晚期肺癌患者在化療、靶向治療的過程中出現(xiàn)耐受，需要尋求新的治療方式延長患者生存期。免疫檢查點抑制劑（ICIs）是當(dāng)前肺癌治療領(lǐng)域的熱點，被廣泛地應(yīng)用于晚期肺癌患者的治療中，顯著提高了患者生存率［1］。盡管ICIs 具有較為顯著的臨床療效，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，接受免疫治療的患者相當(dāng)大比例產(chǎn)生了不同類型的毒副反應(yīng)，這些事件統(tǒng)稱為免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）［2］。irAE發(fā)生率高，且癥狀復(fù)雜多樣，發(fā)生時間和部位難以琢磨［3］，可涉及任意器官及系統(tǒng)并發(fā)生于免疫治療的任何時期，雖然大多數(shù)irAE 往往是輕微的，但嚴(yán)重的irAE 可能影響治療療效甚至危及患者生命［4］。因此，研究irAE的發(fā)生機(jī)制和發(fā)病特點，探索irAE的預(yù)測性生物標(biāo)志物，早期識別出免疫不良反應(yīng)的特征人群，減少irAE 對患者造成的危害至關(guān)重要。本研究分析了晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的影響因素和危險因素，旨在為早期識別irAE的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2023 年5 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的晚期肺癌患者163例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②病理學(xué)檢測確診為肺癌的患者，且TNM 分期為Ⅲ～Ⅳ期；③至少使用一次免疫檢查點抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①irAE 無法與化療、靶向治療引起的不良反應(yīng)鑒別，無法明確為irAE；②臨床資料數(shù)據(jù)不全。163 例晚期肺癌患者根據(jù)接受ICIs 治療后是否發(fā)生irAE 分為irAE 組（63例）和非irAE組（120例）。本研究方案符合本院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得了本院研究倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2 研究方法 收集163 例納入研究對象的臨床病例數(shù)據(jù)，包括以下內(nèi)容。①一般臨床資料：年齡、性別、東部腫瘤合作組表現(xiàn)狀態(tài)（ECOG PS）、吸煙史、基礎(chǔ)病史、腫瘤病理類型、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移部位、抗生素暴露史（首次輸注免疫檢查點抑制劑前3 個月及免疫檢查點抑制劑治療期間使用抗生素史）、免疫治療方式、免疫治療啟示時間、免疫相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生時間及事件類型。②實驗室指標(biāo)：基線測量數(shù)據(jù)為患者首次免疫治療開始或開始前1周的血液化驗結(jié)果，包括嗜酸性粒細(xì)胞、相對淋巴細(xì)胞及血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素2（IL-2）、白介素4（IL-4）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）。免疫相關(guān)不良反應(yīng)采用不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)5.0 版進(jìn)行評分［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗法；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；將免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生作為因變量，各種危險因素作為自變量，并對自變量按照臨床意義分類并賦值，單因素分析及組間比較篩選后的變量采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的影響因素分析結(jié)果 irAE 組男53 例（84.1%），平均年齡70（65.0～75.50）歲，平均BMI 22.14（20.42～24.79）kg/m2，ECOG PS 評分 0～1 分 16 例（25.4%）、>2 分26 例（21.7%），吸煙者26 例（41.3%），既往有自身免疫疾病史6例（9.5%），有抗生素暴露史32 例（50.8%），TMN 期Ⅲ期20 例（31.7%）、Ⅳ期43 例（35.8%），骨轉(zhuǎn)移20 例（31.7%），腦轉(zhuǎn)移11 例（17.5%），病理類型為鱗癌19 例（30.2%）、腺癌36 例（57.1%）、小細(xì)胞肺癌7 例（11.1%）、其他病理類型1 例（1.6%），單用免疫14例（22.2%），免疫聯(lián)合化療41例（65.1%），免疫聯(lián)合靶向14 例（22.2%），嗜酸性粒細(xì)胞0.11（0.05～0.29）×109/L，相對淋巴細(xì)胞18.60（13.05～23.3）%，CRP 7.70（4.85～17.85）mg/L，IL-2 1.66（0.67～3.01）pg/mL，IL-4 2.64（1.18～3.57）pg/mL，IL-6 9.93（6.06～19.94）pg/mL，IL-10 3.13（2.16～5.73）pg/mL，TNF-α 1.69（1.13～2.78）pg/mL，IFN-γ 1.95（1.37～3.22）pg/mL，白蛋白41.60（37.20～44.85）g/L；非irAE 組男100 例（83.3%），平均年齡68.0（63.0～72.0）歲，平均BMI 21.48（19.41～24.22）kg/m2，ECOG PS 評分 0～1 分 47 例（74.6%）、>2 分94 例（78.3%），吸煙者37 例（30.8%），既往有自身免疫疾病史2例（1.7%），有抗生素暴露史41 例（34.2%），TMN 期Ⅲ期43 例（68.3%）、Ⅳ期77 例（64.2%），骨轉(zhuǎn)移25 例（20.8%），腦轉(zhuǎn)移47 例（39.2%），病理類型為鱗癌31 例（25.8%）、腺癌82 例（68.3%）、小細(xì)胞肺癌21例（17.5%）、其他病理類型9 例（7.5%），單用免疫16 例（13.3%），免疫聯(lián)合化療82 例（68.3%），免疫聯(lián)合靶向21 例（17.5%），嗜酸性粒細(xì)胞0.12（0.06～0.22）×109/L，相對淋巴細(xì)胞19.00（13.30～25.50）%，CRP 5.00（1.96～10.28）mg/L，IL-2 1.58（0.77～2.45）pg/mL，IL-4 1.51（1.09～2.50）pg/mL，IL-6 5.77（3.64～10.76）pg/mL，IL-10 2.38（1.184～3.25）pg/mL，TNF-α 1.41（0.82～1.98）pg/mL，IFN-γ 1.60（0.83～2.36）pg/mL，白蛋白42.25（37.4～45.55）g/L；兩組免疫疾病史、抗生素暴露史及血清CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，P均<0.05。

2.2 晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的危險因素分析結(jié)果 以發(fā)生irAE 作為因變量，以單因素分析顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義的抗生素暴露史、自身免疫疾病病史及血清CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平作為自變量（CRP：≥10 mg/L=1、<10 mg/L=0，IL-4：≥2.8 pg/mL=1、<2.8 pg/mL=0，IL-6：≥5.3 pg/mL=1、<5.3 pg/mL=0，IL-10：≥4.91 pg/mL=1、<4.91 pg/mL=0，TNF-α：≥2.31 pg/mL=1、<2.31 pg/mL=0，既往自身免疫疾?。河?1、無=0，抗生素暴露史：有=1、無=0）進(jìn)行多因素回歸分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血清IL-4 水平和自身免疫疾病病史是晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的獨立危險因素，詳見表1。

表1 晚期肺癌患者接受ICIs治療后發(fā)生irAE的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肺癌是最常見的腫瘤，不僅發(fā)生率高，病死率同樣居于首位，且大部分患者確診時已處于腫瘤晚期，失去手術(shù)機(jī)會。目前，肺癌最常見的治療方式仍為化療、靶向治療，然而有相當(dāng)一部分患者在化療、靶向治療的過程中出現(xiàn)耐受，需要尋求新的治療方式提高患者的生存率和生活質(zhì)量。免疫治療作為癌癥新的治療方法在過去十年間顯著改變了肺癌的治療前景，成為肺癌治療領(lǐng)域的熱點，顯著延長了晚期肺癌患者的生存期［6］。然而有很多的患者在應(yīng)用免疫治療的過程中，會出現(xiàn)免疫反應(yīng)過強(qiáng)引起各種不同的副反應(yīng)，這是事件統(tǒng)稱為免疫相關(guān)不良反應(yīng)［7］。免疫不良事件發(fā)生率高且難以捉摸，可以發(fā)生于任何組織、器官且可以發(fā)生在免疫治療的任何階段，難以預(yù)測［8-10］。雖然免疫治療顯著提高了肺癌患者的生存效益，但irAE 可能導(dǎo)致免疫治療的中斷，甚至高級別的毒性反應(yīng)可能危及生命，因此盡早的識別免疫不良反應(yīng)的特征人群，找出對免疫治療有效人群對于臨床應(yīng)用免疫檢查點抑制劑十分有益。

本研究顯示，既往自身免疫疾病史、抗生素暴露史以及CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α 水平升高與irAE 的發(fā)生顯著相關(guān)；多因素回歸分析顯示IL-4≥2.8pg/mL 以及既往自身免疫病史是晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生免疫相關(guān)不良事件的獨立危險因素，可作為預(yù)測irAE 的有效生物標(biāo)志物。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，irAE 組患者較非irAE 組患者多項細(xì)胞因子升高，這可能由于細(xì)胞因子能夠通過參與T 細(xì)胞激活，B 細(xì)胞分化等免疫過程及細(xì)胞因子過度釋放引起的自身炎癥反應(yīng)，從而在免疫毒性反應(yīng)發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用［11］。細(xì)胞因子IL-4參與由TH2 細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅱ型炎癥反應(yīng)［12］，能夠刺激先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞和非造血細(xì)胞，協(xié)調(diào)各種功能，包括免疫調(diào)節(jié)、產(chǎn)生抗體等［13］，在免疫調(diào)節(jié)中起著重要作用。既往也有研究［14］提出，免疫相關(guān)不良反應(yīng)與自身免疫疾病發(fā)病機(jī)制類似，免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞同時攻擊了正常組織，產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)同時導(dǎo)致自身免疫毒性出現(xiàn)。IL-4 可能通過促進(jìn)細(xì)胞免疫反應(yīng)及刺激抗體的產(chǎn)生從而介導(dǎo)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。在既往的一些研究中也發(fā)現(xiàn)，炎癥標(biāo)志物和細(xì)胞因子的升高與irAE 的發(fā)生成正相關(guān)［11，15-17］，可以幫助預(yù)測irAE 的發(fā)生，且LIM 等的研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重irAE 患者外周循環(huán)血液中多種細(xì)胞因子出現(xiàn)明顯的升高［18］。炎癥細(xì)胞因子在先天免疫和適應(yīng)性免疫中發(fā)揮積極作用［17］，誘導(dǎo)輔助性T細(xì)胞、抑制Treg 細(xì)胞、分化B 細(xì)胞活化，刺激CD8+T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞增值浸潤，而這些免疫系統(tǒng)的過度活躍表現(xiàn)與irAE 密切相關(guān)［19］。免疫檢查點抑制劑通過阻斷PD-1 和PD-L1 的結(jié)合導(dǎo)致抗腫瘤作用，但PD-1 或PD-L1 被阻斷可能導(dǎo)致特異性CD4+T細(xì)胞增殖和過度刺激，促使其產(chǎn)生TNF-α、IL-4、IL-17等細(xì)胞因子從而影響irAE 的發(fā)展［20］。目前也有研究認(rèn)為，irAE 患者具有與細(xì)胞因子釋放癥（CRS）相似的特征［11］，并且發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子在CRS 中顯著升高，因此直接和間接的證據(jù)認(rèn)為炎癥細(xì)胞因子的升高可以作為irAE 的發(fā)生預(yù)測指標(biāo)。同時我們還觀察到，自身免疫疾病史是晚期肺癌患者免疫相關(guān)不良事件的獨立危險因素。有研究［14］認(rèn)為，免疫毒性器官與腫瘤組織中存在相同的抗原，使用ICI 后機(jī)體釋放的T 細(xì)胞同時浸潤腫瘤細(xì)胞及炎癥器官，產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)同時導(dǎo)致自身免疫毒性出現(xiàn)，因此推斷免疫相關(guān)不良事件與自身免疫疾病的發(fā)病機(jī)制類似［21］，均由于免疫系統(tǒng)識別并攻擊自身組織而引起不良的病理變化。且有研究［22］發(fā)現(xiàn)，自身免疫疾病病史不僅會增加irAE 發(fā)生的風(fēng)險，還會導(dǎo)致自身原有的免疫疾病出現(xiàn)惡化以及誘發(fā)出現(xiàn)新的免疫系統(tǒng)疾病。有報道［23］指出，既往存在自身免疫疾病的癌癥患者在接受免疫治療后42%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的irAE，雖然大多數(shù)情況下病情是可控的，但仍有1/3 的患者因為嚴(yán)重的irAE 而導(dǎo)致免疫治療暫停，這與我們的研究結(jié)果類似。在我們研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，抗生素暴露史與發(fā)生irAE 相關(guān)。在一項回顧性研究［24］中發(fā)現(xiàn)，在眾多的腫瘤類型中，尤其是肺癌，抗生素暴露史與大多數(shù)的irAE 呈負(fù)相關(guān)。抗生素的使用打破了免疫系統(tǒng)與微生物群之間的平衡而影響了免疫治療療效［25］，在中性粒細(xì)胞和T 細(xì)胞活化途徑中顯著表達(dá)的基因與微生物多樣性存在關(guān)聯(lián)［26］，而中性粒和T 細(xì)胞活化參與了irAE 的發(fā)生，抗生素導(dǎo)致微生物多樣性減少的潛在機(jī)制通過影響irAE 相關(guān)因素增加irAE 風(fēng)險［27］。

總之，我們發(fā)現(xiàn)高IL-4 水平和自身免疫疾病病史是irAE 發(fā)生的獨立危險因素，基線CRP、IL-6、IL-10 以及TNF-α 升高和抗生素暴露史會增加irAE 的患病率，可以作為irAE 的預(yù)測指標(biāo)。在接受ICI 治療的患者中，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到并監(jiān)測這些潛在的危險因素，及早發(fā)現(xiàn)及早期治療是必要的。