杜林山，林槧，劉婷婷，杜美容

唐山市婦幼保健院中醫(yī)科，河北唐山 063000

壓力性尿失禁（SUI）在產后較為常見，多由妊娠與分娩因素致盆底肌松弛及尿動力學障礙所引起。產后SUI 長期未受到控制，除可擾亂患者正常生活外，還易導致會陰部皮膚受損、尿道感染，繼而進一步影響患者健康［1］。因顧及患者哺乳安全性，臨床通常采用非藥物方法對產后SUI 予以治療。Kegel 訓練為常用的干預手段，患者通過節(jié)律性的提肛鍛煉，可使盆底肌肌力有所增加，控尿能力亦隨之增強［2］，但單純行此鍛煉的作用效果有限。故臨床建議，在Kegel 訓練基礎上，采取以二氧化碳（CO2）激光照射為代表的物理療法對SUI進行治療。通過CO2激光照射可刺激膠原蛋白生成，改善盆底肌的韌性及支撐功能，對于減少患者漏尿有一定作用［3］。近年中醫(yī)研究發(fā)現，產后SUI與患者腎氣耗傷、腎陽虛衰有關［4］。而芒針針刺在補腎固本方面有顯著優(yōu)勢，在SUI 治療中輔助應用，有望獲得較好效果［5］。2021 年6 月—2022年8 月，我們采用芒針針刺療法聯合CO2激光療法治療產后SUI 腎虛證患者47 例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取唐山市婦幼保健院收治的產后SUI 腎虛證患者95 例，西醫(yī)診斷參照《女性SUI診斷和治療指南》［6］診斷標準；中醫(yī)參考《中醫(yī)婦科學》［7］制定腎虛型SUI 的診斷標準：①癥狀：在腹壓增加時尿液自行漏出，夜尿增多，小便失禁自遺，尿色清，淋漓而下，無法約束，兼有頭暈耳鳴，腰膝酸軟；②舌脈象：舌苔白滑，脈沉細。納入標準：①經上述西醫(yī)診斷為產后SUI，且證屬腎虛型；②年齡為23～40 歲，產后時間在1 年內；③足月陰道順娩；④通過1 h 尿墊試驗判定為輕中度（漏尿量≥2 g 且<10 g）；⑤自愿受試。排除標準：①產后惡露不盡；②妊娠期有盆底、陰道手術史；③患有尿道腫瘤或感染；④近期接受其他相關治療；⑤存在暈針等針刺禁忌；⑥精神異常；⑦無法遵醫(yī)治療。所有患者按照治療方法不同分為兩組。觀察組年齡23～39（29.04 ± 5.48）歲；產前BMI（28.21 ± 2.36）kg/m2；產次（1.72 ± 0.42）次；孕周37.5～42（39.48 ±1.60）周；產后時間4～10（7.26 ± 1.59）個月；新生兒出生體質量（3 403.79 ± 306.35）g；SUI 分度：輕度34 例，中度13 例。對照組年齡23～38（28.50 ±6.22）歲；產前BMI（27.94 ± 2.07）kg/m2；產次（1.81 ± 0.53）次；孕周37～42（39.17 ± 1.59）周；產后時間4～11（7.64 ± 1.72）個月；新生兒出生體質量（3 378.51 ± 302.74）g；SUI 分度：輕度32 例，中度16 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究經倫理委員會審核通過（2021-040098）。

1.2 芒針針刺療法聯合CO2激光療法治療方法 兩組均開展Kegel訓練，并實施CO2激光治療，觀察組在此基礎上接受芒針針刺治療。①Kegel訓練：訓練前囑患者排空尿液，然后醫(yī)者指導患者在仰臥、坐位或站立等3種姿勢下做提肛動作，每次提緊6～8 s后放松5 s 再提緊，重復此訓練10 min，3 次/d。②CO2激光療法：使用Mona Lisa Touch 射頻點陣CO2激光系統(tǒng)，波長為10 600 nm。治療中應用無創(chuàng)DP 模式，Smar Stack，360°陰道探頭?；颊吲趴漳蛞汉笕∑浣厥?，清潔外陰。局麻后將探頭放入患者陰道頂端，隨后向外移動1 cm，以防損傷宮頸。每次激光照射1次便將手具旋轉120°，分別于陰道2點、10點處予以照射，自內向外環(huán)繞整圈。每2次照射便將手具向外移出1 cm，移動到距陰道外緣3 cm處時需向上微抬探頭，當達到尿道外口1 cm位置時停止治療。治療后密切觀察10 min，如患者無不適反應時，向其交代一些注意事宜，如治療后1周內避免坐浴、性生活及劇烈活動等。每4周開展1次治療，連續(xù)開展2次。③芒針針刺療法：以次髎穴為主穴，以中極、三陰交為次穴。施針前排空尿液，以碘伏對施針處消毒后，用0.30 mm×125 mm芒針斜向內下刺入患者第2骶后孔處，緩慢捻進，刺入深度達2～2.5寸，患者主觀有放電樣感覺傳至前陰時判定為得氣。得氣后采用捻轉補法施針1 min，緩慢捻轉撤針。次穴以0.30 mm×50 mm芒針直刺入1～1.5寸，有酸麻脹感覺時采用捻轉補法施針1 min，然后留針20 min。針刺1次/d，每周針刺5 d，共治療8周。

1.3 觀察指標及觀察方法 療效判定：治療結束后，參考1 h尿墊試驗結果判定療效；顯效：無癥狀，漏尿量在2 g以下；有效：癥狀好轉，漏尿量減少在1/2或以上；無效：癥狀無好轉，漏尿量減少在1/2以下［6］；總有效率=（總例數－無效例數）/總例數×100%。腎虛癥狀積分：于治療前、治療8周后采用腎虛癥狀分級量表［8］對患者進行評定；量表中小便失禁、夜尿增多、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等單項癥狀均按輕重程度分成4級（0級為無，1級為輕微癥狀，2級為中度癥狀，3級為重度癥狀），對應評分均為0～3分；總積分為單項癥狀相加求和。尿失禁問卷簡表（CI-Q-SF）評分：于治療前、治療8周后采用ICI-Q-SF［9］對患者進行評定；CI-Q-SF評分由漏尿次數（5分）、漏尿量（6分）及對生活的干擾程度（10分）3項組成，共計21分；得分越高，尿失禁狀況越重。盆底電生理指標：應用PHENIX-USB4盆底功能篩查系統(tǒng)測定患者治療前和治療8周后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力；肌力分成0～Ⅳ級，對應評分為0～5分；得分越高，肌力越好。尿流動力學：以Nidoc 970A 尿動力學分析儀檢測患者最大尿道閉合壓（MUCP）、最大尿流率（MFR）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以xˉ±s表示，組內或組間比較分別采用獨立、配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組顯效33例、有效12例、無效2例，總有效率為95.74%；對照組顯效25例、有效13 例、無效10 例，總有效率79.17%；兩組總有效率比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分比較 治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分比較見表1。

表1 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF評分比較（分，± s）

表1 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF評分比較（分，± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

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2.3 兩組治療前后盆底電生理指標比較 治療前后盆底電生理指標比較見表2。

表2 兩組治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較（分，± s）

表2 兩組治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較（分，± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

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2.4 兩組治療前后尿流動力學指標比較 治療前后尿流動力學指標比較見表3。

表3 兩組治療前后尿流動力學指標比較（± s）

表3 兩組治療前后尿流動力學指標比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

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3 討論

SUI 在祖國醫(yī)學中屬于“小便失禁”、“遺尿”范疇，《諸病源候論》提及：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷······不能溫制其水液，故小便不禁也?！闭J為腎虛為小便不禁的關鍵病機?！饵S帝內經》曾載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，認為膀胱固攝失利為遺尿的主要原因。現代中醫(yī)研究指出，產后SUI 的中醫(yī)證型以腎虛型為主，病機為產時勞傷腎氣，以致腎虛不固，則膀胱氣化無力，制約失權，遂出現漏尿等情況［10］。Kegel 訓練可通過反復做提肛動作而對盆底肌起到鍛煉作用，有利于增加相應部位的肌力，使漏尿情況有所改善。但該訓練的周期長，部分患者常因自律性差而無法堅持完成訓練，從而影響訓練效果［11］。除訓練外，西醫(yī)還常采用物理療法對SUI開展治療。CO2激光治療為一種低侵襲性且綠色安全的物理療法，具有光熱解及生物刺激效應，可增強膠原蛋白活力，誘導膠原蛋白生成，以彌補分娩中膠原蛋白的流失［12］；同時可增加組織彈力及盆底肌的強度，從而能提高控尿能力。但尿失禁患者在接受Kegel訓練及物理治療后療效仍有可能不理想，尤其是中度患者［13］。

針刺為治療SUI 的常用中醫(yī)方法，運用此方法對經絡穴位實施刺激，可調節(jié)膀胱周圍神經的興奮性，增加尿道括約肌力量，利于改善排尿功能［14］。芒針是基于古代的“長針”改良而來，體長而細，可深透經絡，較普通針刺具有選穴少、得氣迅速且針感強等優(yōu)勢，可更好地激發(fā)經氣，并促進其在機體內的運行［15］。本研究在CO2激光治療基礎上采用芒針針刺的方法對SUI 腎虛證開展治療，結果顯示觀察組治療8 周后總有效率高于對照組，腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分的降低幅度及Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力的增加幅度均較對照組明顯，提示與CO2激光治療相比，芒針針刺聯合CO2激光治療的效果更佳，對盆底肌、腎虛癥狀及尿失禁狀況的改善效果更明顯。究其原因，本研究芒針針刺中選取的次髎穴屬膀胱經，善于強腰補腎、理氣通經，且其位于第二骶后孔內，為膀胱經氣出入盆腔之處，亦是骶神經出入之處。解剖生理學研究顯示，骶S2～S4神經對排尿起到關鍵性的調控作用，如逼尿肌、尿道外括約肌分別由骶S3神經、陰部神經進行支配［16］。故深刺此穴可對骶神經功能實現調節(jié)作用，使逼尿肌肌力及尿道阻力增加，繼而可改善控尿能力。中極穴為膀胱經募穴，深刺之可起到調腎氣、利膀胱的作用，有助于改善膀胱功能［17］。三陰交屬足三陰經的交會之處，具有補腎填精之功效，能增強腎臟固攝精液的能力。解剖學研究發(fā)現，隱神經及腓神經分別于三陰交淺、深層分布，其中前者由脊髓段L3～L4發(fā)出，后者由脊髓段L4～S3發(fā)出［18］。又因盆腔臟器受L3～S3段神經調控，故深刺上述穴位可改善盆腔功能，減輕漏尿情況。芒針針刺次髎、中極、三陰交穴聯合CO2激光治療可多靶點協同增強盆底肌、逼尿肌、盆腔功能，繼而有利于SUI 康復。SUI 患者因尿流動力學障礙，使得MUCP、MFR 下降。研究［19］顯示，MUCP、MFR 等尿流動力學指標和SUI 患者控尿能力呈正相關。本研究顯示，觀察組治療8 周后MUCP、MFR 的增高幅度較對照組明顯，提示本研究療法可更顯著地改善患者尿流動力學，使患者控尿能力最大程度恢復。婁暉暉等［20］研究亦顯示，在常規(guī)訓練基礎上實施針刺對SUI 腎虛證患者尿動力學的改善效果更顯著。

總之，芒針針刺聯合CO2激光照射在產后SUI腎虛證治療中應用，可獲得確切的效果，使患者盆底肌肌力、尿流動力學得到顯著改善，使其腎虛癥狀及尿失禁狀況得到良好控制。