張釗坤 朱思行 尚 力

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海,201203)

《膜外氣方》據(jù)傳為唐天寶年間徒都子所著,是一部專門介紹膜外氣的方書。原書舊本已佚,其文最早可見于宋代官修《圣濟總錄》卷八十“水腫門”之下。膜外氣一病在《膜外氣方》中有詳述,包括病因病機、臨床表現(xiàn)、治法方藥、治療禁忌等,對當(dāng)今臨床水腫病證治多有啟發(fā)。這些在后世傳承過程中逐漸被人們所淡忘的疾病,通過古籍梳理以發(fā)現(xiàn)其對現(xiàn)代臨床有價值的內(nèi)容,為當(dāng)今臨床診療提供新的思路。作為水腫門下疾病之一的膜外氣,其病因病機、治療特點對當(dāng)今臨床有何指導(dǎo)意義?本文不揣淺陋,對膜外氣進行系統(tǒng)闡釋,以期更好地傳承古籍中的寶貴經(jīng)驗。

病名由來

據(jù)現(xiàn)存文獻(xiàn)記載,膜外氣一名最早見于《肘后備急方·治卒心腹癥堅方第二十六》:“《勝金方》治膜外氣及氣塊方。延胡索不限多少,為末,豬胰一具,切作塊子,炙熟,蘸藥末食之?！盵1]可見,在兩晉時期膜外氣病名就已確立,并以延胡索與豬胰治療。至唐代,徒都子編撰《膜外氣方》專著,提出“膜外氣者,或謂之水病”,并系統(tǒng)闡述膜外氣的證因理法及治療思想。宋代,《圣濟總錄》將膜外氣列于“水腫”門下,引用《膜外氣方》的內(nèi)容,并對膜外氣進行總結(jié)闡發(fā)。然而,宋代以后鮮有著作論及此病,膜外氣遂逐漸被忽視和淡忘。

病因病機

在《圣濟總錄》卷八十中引有《膜外氣方》一文,對膜外氣的病因病機總括為“本于肺受寒邪,傳之于腎,腎氣虛弱,脾土又衰,不能制水,使水濕散溢于肌膚之間,氣攻于腹膜之外”[2],精確地概括了膜外氣的基本病因和發(fā)病機理。

1.病因

膜外氣的致病原因具有廣泛性,外感、內(nèi)傷、飲食、過勞及病后失治均可導(dǎo)致此病。其中,外感因素主要由肺腑傷冷或外感寒邪引起;內(nèi)傷因素包括積勞、久病或病后失治致素體虛弱?！赌ね鈿夥健份d“或因患瘧,或因積勞,或因腎臟中風(fēng),或因肺腑傷冷,或因膈上氣……或因酒肉中所得”“或因咳嗽,或多涕唾,或因蓄聚”?！峨u峰普濟方》認(rèn)為膜外氣是“或從虛損大病瘥后,失于時治”而導(dǎo)致的疾病?？梢?外感、飲食、內(nèi)傷等原因都可引起膜外氣。

2.病機

膜外氣多因患者久病或先天不足而致素體虛弱,繼而復(fù)感寒邪,寒中臟腑,冷氣化水形成本病。徒都子云:“蓋人腎為命本,不可虛也。本固即葉茂,本虛即易枯。況四時衰旺,皆乘腎臟之氣,腎損即五臟皆衰,是致胃閉而脾不磨,氣結(jié)而小便澀?！蹦I脾為先后天之本,腎脾衰弱則水道氣化失司,無力運化水液,則易氣結(jié)水停?！袄錃廑杖簧?遂使肺臟熱氣攻心,五臟冷氣下化為水,流入膀胱,在大腸膜外,所以切脈不能知,針灸不能及”。肺為五臟六腑之華蓋,故外感寒邪,肺當(dāng)先受之。陰寒之邪善走下焦,脾腎二臟虛弱致行氣化水之功不足,陽氣虛浮于表,水濕散于肌肉之間致使膜外氣的產(chǎn)生。由此可見,膜外氣是患者素體久虛,肺復(fù)感寒邪而引起的一類水病,發(fā)病主要由于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)。

臨床表現(xiàn)

膜外氣以身腫為臨床主要表現(xiàn),且浮腫發(fā)病的部位并不固定。徒都子云:“若患此疾,腫亦不常定,或先手足面目浮腫,或先腰肋微腫,或先手足小腫。其候或消或甚,三五日稍愈,或三五日再發(fā),亦以小便通澀為候,積漸變成洪腫。”可見,膜外氣有腫處不定的特點,易與其他腫病混淆,不可以機械地以腰腹腫或四肢頭面浮腫作為判斷依據(jù)。

膜外氣的患者除身體浮腫以外,兼有肺脹的癥狀,包括喘咳、煩悶及腹脹?！赌ね鈿夥健份d:“凡患此疾,令人腹脹煩悶,胸間氣急,此由肺脹,甚即喘如牛吼,坐臥行立不得,或中夜后氣攻胸心……”“治膜外氣水病,不限年月深淺,洪腫大喘。防己湯方?！薄爸嗡畾?牽牛五靈煮散方……每覺心胸?zé)灂r,服一盞即愈、奔豚氣上筑心胸不可忍者,并三兩盞立效。”指出肺部癥狀與膜外氣身腫關(guān)系密切,需要綜合判斷。

至于膜外氣腫癥輕重之辨“在大小便耳”?！捌浜蚧蛳蛏?三五日稍愈,或三五日再發(fā),亦以小便通澀為候,積漸變成洪腫”“若小便不通則氣壅……使人手足頭面浮腫”“若大小便微澀則微腫;極澀則極腫”“大小便俱不通,三日即遍身洪腫;至重則陰亦腫”。二便的通澀直接影響浮腫程度,大小便通則輕,閉塞則重。值得重視的是,全身浮腫而陰部亦腫則不論二便是否通澀均是危重征兆。徒都子指出,“夫陰腫有二,有腫而小便自出者,有腫而小便出澀者,又有莖頭連少腹臍皆腫者,此并為死候”。因此,在針對膜外氣發(fā)病輕重上,應(yīng)先檢查陰部是否浮腫、大小便是否通澀,因證施治。

膜外氣與水腫的關(guān)系

由前文可知,膜外氣與水腫均是以身腫、四肢腫為臨床主要表現(xiàn)的疾病。病因病機方面,《諸病源候論》云:“腎者主水,脾胃俱主土……胃虛不能傳化水氣,使水氣滲液經(jīng)絡(luò),浸漬臟腑……脾病則不能制水,故水氣獨歸于腎……故水氣溢于皮膚而令腫也?！闭J(rèn)為水腫是土虛不能制水,累及于腎而腫,膜外氣則是肺感寒邪,傳于腎,累于脾,因而水泛溢于全身。癥狀方面,水腫“其狀目窠上微腫,如臥起之狀”“以手按腫處,隨手而起,如裹水之狀”,膜外氣則“腫不常定”“或消或甚”“若小便不通則氣壅……使人手足頭面浮腫”。由上可見,膜外氣與水腫的起病原因不同,但二者的本質(zhì)均為脾腎虛弱不能制水,致使水濕泛于肌膚成腫。膜外氣較水腫伴有肺脹的癥狀,故膜外氣應(yīng)為虛實夾雜,正邪相爭的一類水腫病。

治療特點

1.唐代前后治療水腫的差異

在腫癥治療思想及用藥方面,徒都子在繼承前人學(xué)術(shù)成果的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進行進一步的發(fā)展和學(xué)術(shù)創(chuàng)新。

針對水腫的新腫久腫治療 在《膜外氣方》之前的醫(yī)書中治療新腫久腫主要為利水消腫的治法,如《外臺秘要》載有范汪療久腫、新腫方,以黑豆佐酒治之[3]。《千金方》療男女新久腫,以大豆煎方及楮枝皮服酒下治之[4]。彼時醫(yī)家針對腫癥善于單用行水利水藥,并以酒加強其藥力,消除水腫?！赌ね鈿夥健酚么箨?、牽牛子等峻下逐水,赤茯苓、白檳榔行氣利水,白術(shù)、陳橘皮理氣補氣并佐以大黃、木通等通利二便。從用藥方面來看,徒都子在治療新腫久腫時以理氣行氣、逐水利水、通利二便等多種手段,在攻補兼施驅(qū)邪外出的同時顧護正氣,保證患者正氣不因峻藥而受損。從組方來看,已經(jīng)出現(xiàn)針對水腫治療的藥物配伍雛形,并已經(jīng)改變治療腫癥時予飲酒增效的錯誤觀念。

針對水腫兼喘急治療 《膜外氣方》在繼承前人醫(yī)家治療腫滿喘急經(jīng)驗的基礎(chǔ)上有了進一步的發(fā)揮?！豆沤皲涷灐芬攒蜍?、澤漆、甘遂等利水消腫,杏仁、桑白皮止咳平喘,橘皮、蘇葉理氣平喘。《千金翼方》以漢防己、澤漆葉、赤茯苓利水消腫,石韋、澤瀉、通草等利尿消腫,桑白皮止咳平喘,橘皮理氣[5]。徒都子在前人的基礎(chǔ)上增加大黃破積行瘀,且提出“唯大黃一味倍用”的施藥指導(dǎo),在利水消腫從小便出的基礎(chǔ)上增加了通大便以消水腫的治療手段。如訶梨勒,在上可斂肺止喘咳,在下可澀腸止瀉,防止倍用大黃致下利過度使患者更虛。由上可推測,徒都子所處唐代中后期針對疾病的治療,已有從方證對應(yīng)逐步向藥物配伍使用發(fā)展的趨勢。

2.藥物的選擇及特點

《膜外氣方》記載11首方劑,其中10首為治療膜外氣的方劑,包括防己湯、順氣丸、五靈湯等?！赌ね鈿夥健返慕M方用藥在針對喘腫及治療宜忌方面為后世醫(yī)家提供了一些臨床思路和指導(dǎo)。我們對10首方劑用藥進行統(tǒng)計分析,見表1。

表1 《膜外氣方》10首治膜外氣方劑藥物分析

分析上表可以得出徒都子在治療膜外氣時的用藥特點。

平喘消腫為先,以安病體 對于已有洪腫、喘息不得、病勢急驟的膜外氣,徒都子立足于平喘消腫。所載之方證,大量使用峻下逐水、利水消腫、理氣行氣、止咳平喘等藥。如甘遂、大戟、芫花、牽牛子等峻下逐水,澤漆、赤茯苓、椒目、赤小豆等利水消腫,木香、陳皮、訶梨勒皮、檳榔等理氣行氣,葶藶、杏仁、桑根白皮等止咳平喘。

可見,徒都子在治療膜外氣用藥體現(xiàn)其“平喘消腫”的治療大法。書中所載10首治膜外氣的方劑中,葶藶的出現(xiàn)頻率高達(dá)5次,桑根白皮亦有4次,可見其認(rèn)為膜外氣的危證治療首先需解決急喘的問題,體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“急則治標(biāo),緩則治本”的思想。

徒都子在注重平喘之時,同時重視峻下及行水,使水氣下行排出體外。徒都子4次使用大戟,數(shù)次使用牽牛子、甘遂、巴豆、芫花等藥逐水,使周身水氣下行;4次使用赤茯苓,并用澤漆、椒目、赤小豆等利水消腫,木通利尿通淋;或佐胡椒、吳茱萸溫陽行氣,或以犀角、連翹等藥清熱利水,使陰陽平和,水氣通利,體現(xiàn)出徒都子在治療膜外氣喘腫之時,顧護病人體內(nèi)陰陽平和的治療思想。

寒溫并用,平衡陰陽 治療膜外氣的10首方體現(xiàn)了徒都子寒溫并用、平衡陰陽的治療思想。如牛李子方(牛李子、牽牛子、吳茱萸、青橘皮、杏仁、葶藶)中牛李子與吳茱萸并用,防己湯方(防己、大戟、木香、赤茯苓、海蛤、犀角、胡椒、白術(shù)、葶藶、防風(fēng)、木通、桑根白皮、紫蘇、陳橘皮、牽牛子、訶黎勒、郁李仁、白檳榔、大黃、麝香)中胡椒與犀角并用,五靈湯方(訶黎勒皮、木通、赤茯苓、防己、陳橘皮)中赤茯苓與訶梨勒皮、陳橘皮并用,防己湯中訶梨勒與大戟并用,體現(xiàn)了其寒溫并用、平衡陰陽的治療思想。

3.其他

重視陽氣 針對膜外氣的治療,徒都子在起居、飲食、用藥等方面也有論及。起居方面,“有此疾者,宜向陽行坐,遇陰雨則愈覺壅滯,房中常須存火”,囑咐病人應(yīng)當(dāng)處于溫暖干燥的環(huán)境中,避免陰冷之處寒邪侵?jǐn)_。飲食方面,“慎勿飲酒及冷茶冷水”“燒熟,熱服之”“如藥冷,用重湯暖之,不可冷服”?？梢?在膜外氣的治療中,徒都子對人身之陽的重視,包括利用天地之陽、火氣之陽、忌飲冷物等方法以保護人體陽氣。

忌鹽 《膜外氣方》在論述方劑之前,即提出本病“若渴,宜吃五靈湯方,錄在卷后。尤忌鹽、生冷醋滑”,在“白牽牛散方”中亦云“煎商陸湯調(diào)下,大便下黃水為度。忌鹽一百日”?？梢?在膜外氣水病的治療中,忌鹽已是醫(yī)家通識,與現(xiàn)代水腫病的禁鹽治療理論是一致的。

消腫宜速 徒都子治療膜外氣效果顯著?！胺谝粍﹦t病減半,至第二劑則去根本,前后歷試。絕重者,朝服一劑,而暮已瘥。根本深者,服藥當(dāng)日腫消能起”“楊馨云,曾有親識患水病,洪腫滿在床,頃刻必死。旦服此藥,至暮獲安。不忍棄其滓,常以絹囊盛之”。可見,徒都子在治療膜外氣洪腫大滿方面,藥物使用精確,藥效明顯,體現(xiàn)了其醫(yī)術(shù)的精湛。

顧護胃氣 針對膜外氣治療,顧護胃氣的理念貫穿全文。無論是散劑或丸劑,多以物煮湯調(diào)下,十水丸“空心米飲下”,牛李子丸“煎橘皮湯下”,澤漆丸“空腹米飲下”,順氣丸“空腹米飲下”?？梢?醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到膜外氣病人利水消腫的同時應(yīng)顧護中焦胃氣,使氣機升降之樞紐正常運化。

對比總結(jié)

膜外氣作為中醫(yī)學(xué)的疾病,將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進行對比歸類,有利于臨床針對膜外氣相似癥狀疾病療效的提高,也對膜外氣一病在中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的當(dāng)下提供具體詳細(xì)的病證分析。

膜外氣的起因常伴隨肺部癥狀的出現(xiàn),包括咳嗽、喘息氣促、胸悶等,臨床常見于肺炎、急慢性支氣管炎、哮喘等病。一方面,長期的慢性肺部疾病會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓升高、腔靜脈回流減弱,心臟功能代償出現(xiàn)慢性肺源性心臟病,臨床常見右心擴張、肥大,可伴有右心衰竭的癥狀甚至全心衰竭。心源性水腫常見右心衰竭引起的周圍性水腫,左心衰竭可引起肺水腫。心源性水腫早期一般先出現(xiàn)下垂肢體水腫、尿量減少、心悸、氣喘等癥狀,嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸腔積液、腹水等癥狀。另一方面,長期的不良作息、飲食習(xí)慣或者急慢性疾病會導(dǎo)致人體免疫力下降,增加患病風(fēng)險。肺部疾病的長期損耗會造成體循環(huán)障礙,導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增加、血漿膠體滲透壓下降引起水腫;肺部感染可導(dǎo)致免疫功能異常,造成腎小球濾過性降低、腎小管重吸收功能增強引起水腫[6]。

由上可見,膜外氣臨床上是由于長期疾病的損耗或免疫力低下導(dǎo)致肺部受到影響,進而影響心臟、腎臟的正常功能而導(dǎo)致體液循環(huán)障礙造成全身性水腫。中醫(yī)認(rèn)為膜外氣是由沖熱遠(yuǎn)行、素體虧虛、飲食不節(jié)等原因?qū)е缕⒛I衰弱,氣不制水,復(fù)感寒邪而成。針對臨床心源性水腫、腎源性水腫等疾病后期的癥狀,治療上可參考膜外氣平喘消腫、通利二便、寒溫并用、攻補兼施的中醫(yī)藥治療思路,進而提高患者的生存質(zhì)量,改善患者疾病發(fā)作程度。