尹華東,俞 鉆,朱曉峰,劉 彧,鄔春虎,陳長松,馬玉海

距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)損傷多由踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷引起,常伴有跟腓韌帶、距腓后韌帶的損傷,會引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶力量不平衡,甚至發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定(chronic lateral ankle inatability,CAI)[1],導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍組織慢性炎癥及過度增生,進(jìn)而引起關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等。目前,在部隊(duì)日常訓(xùn)練中發(fā)生ATFL損傷較為多見,早期以非手術(shù)治療為主,多次治療無效后行韌帶切開修復(fù)術(shù),但此手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期長、不易被患者接受等問題。采用踝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行踝關(guān)節(jié)病灶清理+ATFL修復(fù)微創(chuàng)手術(shù)是一種新技術(shù),正在被臨床推廣應(yīng)用。本文對2019-03至2022-03我院收治的ATFL損傷伴慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)25例,采用踝關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL,取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例ATFL損傷伴慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者,男22例,女3例,均為武警官兵。年齡19～43歲,平均25.2歲,病程時(shí)間6個(gè)月～5年。損傷部位:左踝11例,右踝14例;所有患者前外側(cè)ATFL止點(diǎn)有壓痛,6例跟腓韌帶有壓痛,8例伴有距骨骨軟骨損傷。均符合手術(shù)指征:(1)具有踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷或者疼痛等不穩(wěn)癥狀,非手術(shù)治療3～6個(gè)月癥狀緩解不明顯;(2)術(shù)前踝前撞擊試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及踝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)均為陽性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者麻醉成功后,取仰臥位,扎止血帶,在術(shù)區(qū)標(biāo)識脛前肌腱、第三腓骨肌[2],向關(guān)節(jié)腔注射20 ml生理鹽水,擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔。從踝關(guān)節(jié)前方中間及外側(cè)入路,先在脛前肌外側(cè)踝關(guān)節(jié)水平線建立前中間入路,表層皮膚切開后逐層分離至關(guān)節(jié)腔,注意保護(hù)神經(jīng)及血管,置入直徑4.0 mm關(guān)節(jié)鏡套管,參照光斑外側(cè)沿第三腓骨肌踝關(guān)節(jié)水平線縱行切開5 mm皮膚,建立外側(cè)入路。鏡下使用刨吸刀及動(dòng)力磨頭清除撞擊瘢痕及骨性組織,對伴軟骨及軟骨下骨損傷行微骨折處理。從前外側(cè)及中間入路探察ATFL,同時(shí)在鏡下進(jìn)行內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn),觀察外側(cè)距骨傾斜角度(talar tilt angle,TTA),可見踝前存在不同程度的瘢痕樣增生組織及骨性增生(圖1A、B),判斷外側(cè)副韌帶松弛情況。對明確ATFL腓骨止點(diǎn)損傷的,在腓骨尖前上方止點(diǎn)處鉆孔,擰入鉚釘后穿線縫扎(圖1C、D),并對ATFL及支持帶作緊縮縫合(圖1E)。

圖1 踝關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL術(shù)中、術(shù)后圖片

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后盡量抬高患肢,給予甘露醇脫水、消腫及活血化瘀藥物等對癥治療,術(shù)后當(dāng)天即可開始踝泵訓(xùn)練,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定患者,1～3 d可佩戴支具逐步開始負(fù)重訓(xùn)練;部分不穩(wěn)定者,采用石膏托制動(dòng)或踝關(guān)節(jié)支具保護(hù)3周;合并軟骨損傷患者,1個(gè)月后可帶護(hù)踝行負(fù)重及功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行術(shù)前評估及術(shù)后12個(gè)月隨訪,根據(jù)美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)評分、行走時(shí)疼痛視覺模擬VAS評分(0～10分)進(jìn)行療效評價(jià)。AOFAS評分量表總分100分,其中疼痛40分、功能50分、對線10分。分級標(biāo)準(zhǔn):90～100分為優(yōu); 75～89分為良; 50～74分為有效;<50分為差。VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9為重度疼痛,10分為劇痛(不可忍受的疼痛)。

1.5 結(jié)果 25例均在單次止血帶時(shí)間(50～90 min)內(nèi)完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間為(68.0±3.5) min,出血量均小于20 ml,住院時(shí)間為4～12 d。術(shù)后1例因高尿酸血癥出現(xiàn)切口反復(fù)滲液,延遲愈合,其余24例切口均為I期愈合,未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月,均未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。與術(shù)前比較,術(shù)后12個(gè)月疼痛、功能、力線3項(xiàng)評分均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評分較術(shù)前明顯降低,疼痛癥狀均較術(shù)前明顯緩解,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1),僅1例肥胖患者(BMI=31)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛無明顯緩解。

表1 ATFL損傷伴慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)25例患者治療前后 AOFAS及VAS評分比較 分)

2 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是維持外側(cè)穩(wěn)定性的主要韌帶,是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要平衡裝置。有20%～40%外側(cè)副韌帶損傷患者最終會繼發(fā)為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)僵硬和畸形,常見癥狀包括疼痛、無力、反復(fù)扭傷等機(jī)械性不穩(wěn)定[1-4]。ATFL富含很多本體感受器,當(dāng)外力致踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位扭傷時(shí),這種本體感受器可以激活小腿外側(cè)及后側(cè)肌群,有對抗內(nèi)翻損傷的作用[1]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)的機(jī)制是其本體感受器損傷。有研究發(fā)現(xiàn),切斷外側(cè)副韌帶后,踝關(guān)節(jié)前后松動(dòng)達(dá)4.3 mm,踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)增加10.8°[2]。而Rubenstein等[3]則認(rèn)為,保持踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶完整性,內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)韌帶的損傷破壞,不會引起距骨明顯偏移,進(jìn)一步說明了外側(cè)副韌帶在踝穴穩(wěn)定中的重要性。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷由輕到重分為Ⅲ度:韌帶拉傷,關(guān)節(jié)無不穩(wěn)為Ⅰ度;韌帶部分?jǐn)嗔?輕度不穩(wěn)為Ⅱ度;韌帶完全斷裂,明顯不穩(wěn)為Ⅲ度。Ⅰ度損傷多采用非手術(shù)治療,通過進(jìn)行本體感覺、平衡、肌力等訓(xùn)練,效果較好。對于Ⅱ、Ⅲ度損傷,一般先進(jìn)行3～6個(gè)月非手術(shù)治療,再進(jìn)行功能評估,對依從性差,造成韌帶松弛,內(nèi)外側(cè)韌帶力量不平衡及活動(dòng)功能障礙,明確提示踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)的應(yīng)行手術(shù)治療。既往手術(shù)方式包括開放的修復(fù)與重建,經(jīng)典的ATFL修復(fù)術(shù)及對下伸肌支持帶進(jìn)行加強(qiáng)的術(shù)式,目前仍是本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-7]。目前,踝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行踝關(guān)節(jié)病灶清理+ATFL修復(fù)微創(chuàng)手術(shù)做為一項(xiàng)新技術(shù),正在推廣應(yīng)用。

本文通過對25例患者采用踝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行踝關(guān)節(jié)病灶清理+ATFL修復(fù)微創(chuàng)手術(shù),筆者有幾點(diǎn)體會:(1)本術(shù)式對ATFL殘端質(zhì)量要求較高,對于韌帶吸收明顯的患者,如果行單純韌帶修復(fù)及支技帶加強(qiáng),遠(yuǎn)期失敗率風(fēng)險(xiǎn)高。80%患者經(jīng)修復(fù)手術(shù)取得滿意效果,只有20%嚴(yán)重不穩(wěn),韌帶吸收差的患者需行重建手術(shù)[8,9]。(2)由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及帶線錨釘?shù)绕餍岛牟牡母?利用鏡下微創(chuàng)Brostr?m-Gloud法縫合損傷的ATFL止點(diǎn)及伸肌支持帶加強(qiáng),外側(cè)韌帶穩(wěn)定性可靠。(3)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者常合并不同程度的軟性或骨性組織撞擊、軟骨損傷等。采用微創(chuàng)Brostr?m-Gloud術(shù)式鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰,手術(shù)更加直視化,病變與韌帶修復(fù)可同時(shí)在鏡下處理[10,11],這也是足踝外科發(fā)展的趨勢。本組25例術(shù)后隨訪12個(gè)月,均未出現(xiàn)明顯踝關(guān)節(jié)不穩(wěn), AOFAS疼痛、功能、力線三項(xiàng)評分較術(shù)前明顯增高,疼痛VAS評分較術(shù)前降低。證明踝關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m-Gloud術(shù)式治療部隊(duì)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),療效滿意,有利于快速康復(fù)。

近年來,部隊(duì)訓(xùn)練任務(wù)繁重,訓(xùn)練中踝關(guān)節(jié)較易發(fā)生扭傷,為減少訓(xùn)練傷的發(fā)生,筆者建議:(1)基層應(yīng)引起高度重視,制定針對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及強(qiáng)化核心肌力的相關(guān)訓(xùn)練,訓(xùn)練前充分熱身;(2)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)結(jié)束后,及時(shí)進(jìn)行拉伸和放松,防止關(guān)節(jié)損傷;(3)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后,應(yīng)及時(shí)就診治療。